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    他汀,對于糖尿病患者非常重要

    2019-03-04 18:33:54寇威
    家庭醫(yī)藥 2019年2期
    關(guān)鍵詞:調(diào)脂硬化性類藥物

    寇威

    65歲的患者張大爺是糖尿病患者,合并有冠心病,醫(yī)生給他開了他汀類藥物,但是他很排斥。他說我血脂正常啊,平時血壓血糖都控制得很好,為什么要吃他???聽說這種藥不良反應(yīng)可多呢。我告訴他,他汀對您來說很重要,跟降糖一樣重要。

    跟張大爺一樣有困惑的患者還有很多。比如患者李大哥今年40歲,患有糖尿病、高血壓,在他看來同樣認為控制好血糖血壓就足夠了,況且他還這么年輕,結(jié)果很不幸,就在不久前他出現(xiàn)了中風。

    對于這些患者,我看在眼里急在心里,很痛心,忍不住想再跟大家講一講他汀類藥物的重要性。

    單純控制血糖難降大血管事件

    研究報告顯示,70%以上的糖尿病患者死于大血管病變。大血管病變主要指冠心病、心肌梗死、腦梗塞以及下肢動脈病變等。因此,積極有效地防控糖尿病大血管并發(fā)癥是改善糖尿病患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的主要目標。

    然而,目前單純控制血糖難以有效降低大血管事件的發(fā)生率。所以我們要采取更多的措施來達到這種治療目的。這些措施主要包括合理降糖、積極降壓、強化降膽固醇,以及應(yīng)用抗血小板藥物。

    糖尿病大血管并發(fā)癥(無論心肌梗死還是腦梗塞)的共同病理基礎(chǔ)是動脈粥樣斑塊形成,最終導(dǎo)致動脈閉塞,引起心肌組織或腦組織的缺血壞死。沒有動脈粥樣斑塊就不會有這些嚴重并發(fā)癥。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是形成斑塊的主要原料,降低LDL-C水平進而減少斑塊形成,無疑是降低糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)生的釜底抽薪之策。

    他汀使用率低致使卒中發(fā)病率高

    2型糖尿病患者常有血脂異常,糖尿病醫(yī)生都非常重視血脂管理,因為其對心血管的好處顯而易見,證據(jù)也很充分。盡管他汀類藥物在糖尿病患者心血管事件防治方面非常重要,但不少患者對他汀的重視仍不夠充分。

    有研究發(fā)現(xiàn),單純糖尿病患者他汀使用率為30%,這些患者在隨訪過程中發(fā)生心血管事件,尤其是發(fā)生心肌梗死的患者,他汀使用率也不高,僅從30%增至60%。已有心血管事件的患者,他汀使用率為60%,但這部分高危高齡人群發(fā)生心血管事件的風險更高,最終發(fā)生心血管事件后發(fā)現(xiàn),他汀使用依然不充分。

    中國2型糖尿病患者大部分沒有接受他汀治療,很容易發(fā)生心腦血管事件,這也是中國卒中發(fā)病率居高不下的原因之一。

    降糖,別忘調(diào)脂

    循證醫(yī)學研究表明,降低總膽固醇(TC)和LDL-C水平,可顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風險。

    下列糖尿病患者,無論血脂水平如何,均應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物——

    (1)極高?;颊撸核写_診動脈粥樣硬化性心血管疾病,如冠心病、缺血性卒中、外周動脈疾?。ㄈ珙i動脈或下肢動脈狹窄超過50%)等的患者,無論血脂水平如何,均應(yīng)長期應(yīng)用他汀治療,并將LDL-C降低至<1.8mmol/L,非高密度脂蛋白膽固醇(nonHDL-C)降至2.6mmol/L;

    (2)高危患者:無動脈粥樣硬化性心血管疾病,但年齡≥40歲或糖尿病史>10年,且合并一項動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素,或合并多項動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素,應(yīng)將LDL-C降低至<1.8mmol/L,non-HDL-C降至3.4mmol/L。

    臨床首選他汀類調(diào)脂藥物,起始宜應(yīng)用中等劑量,根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況,適當調(diào)整。若膽固醇水平不能達標,與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用(如依折麥布),可獲得安全有效的調(diào)脂效果。

    如果LDL-C基線值較高,現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療3個月后,難以使LDL-C降至所需目標值,則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標。臨床上也有部分極高危患者LDL-C基線值已在基本目標值以內(nèi),這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右。

    LDL-C達標后,若TG(甘油三脂)水平仍較高(2.3~5.6 mmo/L),可在他汀治療的基礎(chǔ)上加用降低TG的藥物如貝特類(以非諾貝特為首選)或高純度魚油制劑,并使nonHDL-C達到目標值。如果空腹TG≥5.7mmol/ L,為了預(yù)防急性胰腺炎,首先使用降低TG的藥物。

    糖尿病患者最常見的血脂紊亂,是甘油三酯增高或高密度脂蛋白膽固醇降低,但這并不意味著應(yīng)該首選貝特類或煙酸類藥物對此進行干預(yù)。如果甘油三酯較高,首選貝特類(以非諾貝特為首選)或高純度魚油制劑治療;其他患者均應(yīng)將他汀作為首選的調(diào)脂藥,降低膽固醇水平是最重要的治療目標。

    他汀長期治療,意義非凡

    糖尿病治療還要重視遠期預(yù)后,治療應(yīng)致力于延長壽命、改善生活質(zhì)量。延長壽命主要依靠減少大血管并發(fā)癥,特別是冠心病、卒中等大血管并發(fā)癥,這些是2型糖尿病患者死亡的最重要原因,占60%以上。假設(shè)他汀類藥物從2型糖尿病初診斷時開始使用,肯定會大幅減少死亡,并延長壽命。從這一點看的話,他汀類藥物使用要盡早,還要充分,才能獲益。

    已有充分證據(jù)顯示,在改善不良生活方式、降壓、調(diào)脂、降糖、戒煙、減肥等多種降低心血管危險因素的措施中,降壓和調(diào)脂是最重要的,甚至比血糖的控制還要重要。所以2型糖尿病患者一定要監(jiān)測血壓血脂,把血壓控制達標,血脂控制也要達標,并在此基礎(chǔ)上評估大血管風險。無論如何,2型糖尿病患者都要強調(diào)血脂控制,特別是他汀類藥物的使用一定要早期、足量、充分。

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