1例阿爾茨海默病患者的護理體會

劉莉莉, 劉壽娟

(1. 江蘇省蘇州市廣濟醫(yī)院 精神科PICU, 江蘇 蘇州, 215000;2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 江蘇省南京腦科醫(yī)院 精神科, 江蘇 南京, 210029)

阿爾茨海默病是一種由大腦病變引起的綜合征，臨床特征為記憶、理解、判斷、推理、計算和抽象思維多種認(rèn)知功能減退，可伴有幻覺、妄想、行為紊亂和人格改變[1]。隨著人均壽命的增加，老年人口比例增高，阿爾茨海默病的患病人數(shù)呈上升趨勢。世界衛(wèi)生組織資料顯示[2]，在亞太地區(qū)我國癡呆患病率最高，人數(shù)高達(dá)550萬，約占全世界總病例數(shù)的1/4，預(yù)測到2020年，全世界將有2 900萬癡呆患者，它是威脅老人健康的“四大殺手”之一，給患者、家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者及其家庭成員的生活質(zhì)量。

目前對阿爾茨海默病的治療尚無根本性突破，護理是延緩病情、提高生活質(zhì)量的主要手段[3-4]。已有研究[5]表明，加強認(rèn)知功能障礙的護理，可有效改善患者的學(xué)習(xí)記憶能力和日常生活能力。對于阿爾茨海默病患者予以有針對性的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可提高患者的認(rèn)知功能，延緩疾病的發(fā)生發(fā)展。2018年2月12日醫(yī)院收治了1例輕度阿爾茨海默病老年患者，呈進(jìn)行性記憶力減退，存在被竊妄想，易激惹，治療依從性差。在藥物治療的同時，護理人員運用系統(tǒng)的認(rèn)知功能訓(xùn)練和對癥護理措施，患者定向力、語言、記憶等能力均有了一定程度的改善，能夠配合后續(xù)治療和護理?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者女，69歲，離異，高中文化，因“進(jìn)行性記憶減退1年余，加重伴疑被竊1周”于2018年2月12日第1次收住醫(yī)院?；颊?年前無誘因下出現(xiàn)緩起記憶下降，常因瑣事與家人爭吵，未進(jìn)行治療。2017年7月起，患者記憶力下降加重，主要表現(xiàn)為近事遺忘，個人生活尚能自行料理。2017年12月25日首次來本院門診就診，診斷為阿爾茨海默病，給予多奈派齊、茴拉西坦、雙氫麥角毒堿對癥治療。2月6日患者病情加重，被家屬送至醫(yī)院接受住院治療。

患者入院診斷為阿爾茨海默病，既往史：血壓升高數(shù)年，未服藥，目前血壓控制尚可。家族史：其父親有阿爾茨海默病病史，個人史、過敏史無特殊。精神狀態(tài)檢查：意識清楚，注意力集中，情感反應(yīng)平淡，對答切題，存在被竊妄想，記憶力差，智能下降，計算能力差于常人，無自知力。主要治療：精神科監(jiān)護、一級護理，行為觀察和治療，保護性約束，低鹽飲食，予鹽酸多奈哌齊片(詩樂普)、茴拉西坦片(憶立福)、利培酮片(維思通)等藥物治療，維腦路通靜脈補液。沖動風(fēng)險評估5分，出走風(fēng)險評估3分，跌倒風(fēng)險評估7分，Barthel指數(shù)評定量表評分75分，護士用住院病人觀察量表(NOSIE)評分152分，簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分21分。針對被竊妄想進(jìn)行沖動行為干預(yù)以及采用認(rèn)知功能訓(xùn)練和綜合護理，患者M(jìn)MSE評分由21分提高到24分，NOISE評分由152分提高到186分，定向力、語言、記憶等能力均有了一定程度的改善。

2 護理

2.1 安全護理

2.1.1 被竊妄想的觀察與護理： 該患者住院第1天，遵醫(yī)囑要求其女兒陪護，患者合作欠佳，情緒不穩(wěn)，易激惹。責(zé)任護士了解到患者被竊妄想的對象主要是針對女兒，與患者商量后，滿足其合理需要，先讓女兒暫時回家，請陪護人員陪護，且向患者耐心解釋，患者情緒漸平穩(wěn)，靜臥于病床上，有時仍自言自語。住院第3天突然情緒激動，堅信“自己的手機和銀行卡都在鄰床的柜子里”，言行紊亂，欲沖動傷人。護士觀察到患者出現(xiàn)被竊妄想對象的泛化，懷疑鄰床病友所為，引發(fā)敵意和沖動行為。護理人員給予及時制止，不刺激、不激惹患者，反復(fù)對其進(jìn)行解釋，勸說無效下匯報醫(yī)生，進(jìn)行保護性約束，且安排患者住單獨的病房，嚴(yán)防患者在妄想支配下對他人做出沖動行為。住院第6天，患者情緒逐漸穩(wěn)定，偶爾稱“別人拿了自己錢包和手機”。護理人員密切觀察患者面部表情和身體動作變化，及時發(fā)現(xiàn)暴力行為先兆。患者轉(zhuǎn)入老年病房后住院第20天，仍存在被竊妄想。護士應(yīng)繼續(xù)做好暴力行為的防范工作，向患者解釋隨身物品可交由病房代為保管，減少患者猜疑，將患者常用的物品固定放置，以便尋找?；颊咴敢鈱⑵潆S身物品放置于保管室柜子里替其保管。住院1個月后，情緒穩(wěn)定，詢問時患者稱“沒有人要偷我東西”，否認(rèn)被竊妄想。

2.2 開展認(rèn)知功能訓(xùn)練

2.2.1 成立認(rèn)知功能訓(xùn)練小組： 告知與患者及家屬訓(xùn)練目的、意義和方法，以取得配合。在管床醫(yī)生及專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下，由2名精神科專科護士負(fù)責(zé)實施該項訓(xùn)練。小組共同討論該患者的訓(xùn)練內(nèi)容與流程，形成計劃，主要包括記憶力訓(xùn)練、思維訓(xùn)練、定向力能力、集體活動訓(xùn)練等。

2.2.2 訓(xùn)練計劃： 每訓(xùn)練1個月總結(jié)1次，根據(jù)訓(xùn)練效果計劃下個月的訓(xùn)練安排和進(jìn)度，訓(xùn)練原則：揚長避短，循序漸進(jìn)，根據(jù)具體情況進(jìn)行訓(xùn)練，先易后難，不催促患者，要有耐心，多鼓勵，反復(fù)多次訓(xùn)練。

第一個月進(jìn)行記憶力、定向力、手指操[6]、思維以及集體活動全面訓(xùn)練。每周一至周五在老年病房活動室進(jìn)行訓(xùn)練， 5次/周，30 min/次。周一為記憶力訓(xùn)練，周二為思維訓(xùn)練，周三為手指運動訓(xùn)練，周四為定向力訓(xùn)練，周五為語言訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容：①定向力訓(xùn)練：反復(fù)介紹陪護者姓名、床位護士姓名；在病房設(shè)置醒目標(biāo)志，反復(fù)講解；病房內(nèi)掛數(shù)字清晰的電子鐘，對患者錯誤的回答或答非所問情況應(yīng)給予適當(dāng)引導(dǎo)。②記憶力訓(xùn)練：運用圖片記憶方法，制作各種常見動物、水果卡片，讓患者每次看幾張卡片后回憶卡片內(nèi)容[7]。③思維訓(xùn)練：開展搭積木、拼圖訓(xùn)練，將各種圖片按屬性分類，讓患者計算一兩位數(shù)的加減法。④手指操訓(xùn)練：護士帶領(lǐng)患者進(jìn)行集體手指操活動。⑤語言訓(xùn)練：回憶往事、趣事和有成就感的事情，陪伴患者讀書看報，對患者小的進(jìn)步及時鼓勵，樹立患者信心，組織患者參加集體活動，多交流。

第二個月加強定向力、記憶及手指操的訓(xùn)練。每周一、周二為定向力訓(xùn)練，周三、周四為記憶力訓(xùn)練，周五手指操訓(xùn)練，每次持續(xù)30 min，每日督促患者參加集體活動。訓(xùn)練內(nèi)容：①定向力訓(xùn)練：為患者提供記事本，告知患者將陪護和床位護士的姓名記錄下來，每天督促患者早晚各翻看2遍，訓(xùn)練時糾正患者的錯誤信息，并再次將正確的答案告知患者，要求其立即復(fù)述1遍，反復(fù)告知患者地點、天氣、日期、時間等，使其產(chǎn)生時間觀念。②記憶力訓(xùn)練：鞏固上個月的訓(xùn)練，在進(jìn)餐時告訴患者進(jìn)食食物的名稱，餐后反復(fù)詢問患者進(jìn)食過的食物名稱，患者不能回答時可給予提醒。開展記憶訓(xùn)練，增加信息刺激量，運用環(huán)境影響行為，采用多次重復(fù)性刺激，簡化新任務(wù)，將訓(xùn)練方法與日常生活習(xí)慣相結(jié)合。

第三個月的每周一、周二進(jìn)行定向力訓(xùn)練，周三周四、周五記憶力訓(xùn)練，每次持續(xù)30 min。訓(xùn)練內(nèi)容：①定向力訓(xùn)練：對生活基本常識及醫(yī)護人員姓名予以反復(fù)講解和介紹，每天提醒患者記筆記，且對患者積極的回答應(yīng)給以鼓勵，幫患者樹立信心，對患者的訴說認(rèn)真傾聽。②記憶力訓(xùn)練：鞏固上2個月的訓(xùn)練，陪伴患者，對其所付出的努力給予肯定和鼓勵，增強患者自信心。鼓勵患者回憶趣事、有成就感的事，記錄患者訓(xùn)練過程并制做成影集，與患者共同回憶。

2.3 基礎(chǔ)護理

2.3.1 飲食護理： 患者入院時由于情緒不穩(wěn)，不安心住院，拒食。護士向患者解釋住院的注意事項，取得信任和配合，患者三餐能夠自理，有固定進(jìn)餐的地點。護士督促患者集體進(jìn)餐，觀察進(jìn)餐情況，以低鹽、清淡飲食為主。

2.3.2 生活護理： 患者平時外出門診檢查時由工作人員陪同，將病房物品固定位置擺放，避免過多雜物，室內(nèi)光線充足，衛(wèi)生間設(shè)有扶手，協(xié)助患者洗澡入廁，在洗浴前調(diào)好水溫，防止水溫過熱引起燙傷，應(yīng)用防滑墊且設(shè)置醒目的標(biāo)志，防止跌倒。

2.3.3 睡眠護理： 將患者安置于安靜的小房間，入睡前保證病房安靜，遵醫(yī)囑給予安眠藥物，并向患者做好耐心解釋和勸導(dǎo)。

2.4 用藥護理

患者住院期間嘴角和四肢有不自主的震顫，護士觀察到患者服用利培酮藥物后出現(xiàn)了錐體外系不良反應(yīng)，做好解釋安撫，減輕患者焦慮和恐懼，且及時匯報醫(yī)生進(jìn)行藥物對癥處理。更換藥物治療后1周后，患者藥物不良反應(yīng)消失。

2.5 心理護理

由于患者日常行為中出現(xiàn)自私、偏執(zhí)、自我防衛(wèi)等的性格特征，護士應(yīng)注意觀察患者情緒變化，鼓勵患者表達(dá)自己的情感，傾聽患者分享年輕時一些成功的經(jīng)歷。提高患者自信心，增強自我效能感，囑患者家屬給予家庭支持和社會支持[8-9]。將3個月進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練的照片做成影集，與患者共同進(jìn)行回顧，豐富患者的住院生活，使患者感受到溫馨和溫暖。

3 討論

阿爾茨海默病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病，具有起病隱匿、病程呈慢性進(jìn)行性等特點，主要臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性記憶障礙、認(rèn)知功能障礙、人格改變及語言障礙等神經(jīng)精神癥狀[10-11]，對患者社交與生活功能造成嚴(yán)重的影響。對患者出現(xiàn)被竊妄想下的暴力行為給予沖動行為的觀察和護理，通過認(rèn)知功能訓(xùn)練，對患者定向力、記憶力、思維、語言訓(xùn)練及手指操訓(xùn)練，患者交流和行為有所改善，能夠主動和家屬、護理人員打招呼，能辨認(rèn)并叫出親人和部分護理人員姓名，能準(zhǔn)確識別自己的病房和床位，治療依從性提高，取得了一定的效果。認(rèn)知功能訓(xùn)練應(yīng)建立在患者接受長期常規(guī)藥物控制的基礎(chǔ)上，由于本次訓(xùn)練時間較短，近事遺忘改善效果不明顯。

在進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練的整個過程中，護理人員應(yīng)及時觀察患者的反應(yīng)，根據(jù)患者興致適當(dāng)增減訓(xùn)練時間，多理解和鼓勵患者，發(fā)現(xiàn)患者有一點點進(jìn)步及時給予肯定和鼓勵，對其不足之處表示充分理解，使其有信心參與訓(xùn)練；訓(xùn)練時不應(yīng)急于求成，將訓(xùn)練活動分步驟進(jìn)行，多讓患者感受到成就感；尊重患者的選擇，不勉強患者參加其不愿意接受的訓(xùn)練項目，避免產(chǎn)生負(fù)面情緒；重視患者的情感，理解他們的感受，并給予情感支持。