中藥直腸滴入治療肝硬化并發(fā)癥及護(hù)理

段玉薇, 劉楊春, 費(fèi)景蘭, 張麗慧

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽病科, 河南 鄭州, 450000)

肝硬化是一種常見(jiàn)的由不同病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，其特點(diǎn)是在肝細(xì)胞壞死的基礎(chǔ)上纖維化，纖維包繞肝組織形成假小葉，臨床以肝功能損害和門(mén)脈高壓為主要表現(xiàn)。失代償期肝硬化患者常出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎、腹水、肝性腦病、上消化道出血、脾功能亢進(jìn)等并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響預(yù)后及患者生活質(zhì)量。近年來(lái)中藥直腸滴入療法在減輕肝硬化患者黃疸、腹水、肝性腦病等癥狀方面取得較好的療效。護(hù)士作為中藥直腸滴入療法的主要操作者，規(guī)范中藥直腸滴入相關(guān)護(hù)理操作對(duì)確保肝硬化治療效果、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。

1 直腸滴入療法概念及淵源

直腸滴入療法是在保留灌腸的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)改良形成的中醫(yī)外治療法，在中醫(yī)辨證論治原則的指導(dǎo)下，采用對(duì)癥中藥，通過(guò)專(zhuān)用器械滴入直腸，利用直腸對(duì)藥物的吸收達(dá)到治療效果[2]。張仲景在《傷寒論》中首創(chuàng)灌腸術(shù)“蜜煎導(dǎo)”，許叔微的《傷寒九十論》敘述了導(dǎo)法的用量和頻率，朱震亨的《丹溪也法》中探討導(dǎo)法辨證事宜，藏醫(yī)名著《四部醫(yī)典》敘述了灌腸體位和方法。

2 中藥直腸滴入療法在肝硬化并發(fā)癥防治中的應(yīng)用

肝硬化患者常伴有腹脹、納差、惡心、厭油膩等癥狀，口服藥物依從性差，影響臨床治療效果。根據(jù)“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦內(nèi)治之藥，所異者，法耳”的中醫(yī)內(nèi)病外治理論，選擇中藥直腸滴入療法治療肝硬化并發(fā)癥，對(duì)確保治療效果、提高患者治療依從性和生活質(zhì)量具有積極意義。劉全忠[3]運(yùn)用中藥保留灌腸治療肝硬化并頑固性腹水；馬素平等[4]用中藥高位保留灌腸防治肝硬化上消化道出血并發(fā)肝性腦病；許文君等[5]用中藥保留灌腸治療肝硬化腹水；施梅姐等[6]在內(nèi)科常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中藥灌腸治療重度黃疸患者，均取得良好效果。田廣俊等[7]采用中藥灌腸治療肝硬化門(mén)靜脈高壓伴上消化道出血行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈內(nèi)支架分流術(shù) (TIPS) 的患者，發(fā)現(xiàn)可有效降低血氨水平，減少肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

中藥直腸滴入可避免口服藥物對(duì)胃腸道的刺激，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；中藥通過(guò)直腸黏膜被吸收，能夠避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，促進(jìn)毒素的排泄[8]，達(dá)到升清降濁、開(kāi)痞通腑的效果，促進(jìn)疾病恢復(fù)；機(jī)體內(nèi)的腸道菌群能夠一定程度上促進(jìn)中藥吸收，發(fā)揮藥理作用，中藥也有助于維持機(jī)體腸道菌群平衡[9]。對(duì)于不能口服藥物的危重患者，中藥直腸滴入也是一種良好的治療途徑，其操作簡(jiǎn)單，療效明確。但是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者可能伴有痔核形成，采用中藥直腸滴入療法時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)肛周不適等癥狀，導(dǎo)致依從性降低。

3 中藥直腸滴入相關(guān)護(hù)理措施

3.1 灌腸器

建議使用一次性灌腸袋，方便調(diào)節(jié)速度，減輕藥液對(duì)腸道的刺激，增加患者的舒適度和接受程度。

3.2 肛管

直腸的解剖結(jié)構(gòu)在矢狀面上有骶曲和會(huì)陰曲。部分患者在治療過(guò)程中的常伴有緊張、焦慮等情緒，增加了插管的阻力，插管操作過(guò)程中易造成直腸彎曲部黏膜損傷，刺激腸道，造成患者疼痛不適，不易于藥液保存。肝硬化患者門(mén)靜脈高壓，常伴有痔核，肛管插入時(shí)更易引起疼痛不適，加重肛門(mén)墜脹感?？蛇x用硅膠導(dǎo)尿管、吸痰管等質(zhì)地柔軟、操作方便的器具，避免插管時(shí)損傷肛周黏膜。張燕等[10]對(duì)肝硬化腹水患者采用一次性60 mL注射器連接一次性12號(hào)吸痰管灌腸，通過(guò)增加灌腸管插入深度25～30 cm，并采用頭低臀高位，從而延長(zhǎng)藥物在體內(nèi)保留時(shí)間。

3.3 體位

患者一般采取左側(cè)臥位，抬高臀部10 cm，有利于延長(zhǎng)灌腸液的保留時(shí)間。王芳等[11]采用左側(cè)臥位，插入深度20～30 cm，液面距肛門(mén)30 cm，將150 mL灌腸液(39～41 ℃)緩慢滴入腸道，且特別指出灌腸時(shí)間盡量選擇在晚餐后3～4 h進(jìn)行，可延長(zhǎng)保留時(shí)間。通常情況下，灌腸體位多為在墊高臀部10～15 cm的基礎(chǔ)上選擇左側(cè)臥位，相關(guān)研究[12]報(bào)道右半結(jié)腸是產(chǎn)氨最多、腸道異常菌叢繁殖旺盛、內(nèi)毒素產(chǎn)生最多的部位，采用右側(cè)臥位并抬高臀部可使藥物進(jìn)入右半結(jié)腸，延長(zhǎng)保留時(shí)間。

4.4 灌腸液的量

正常人的直腸對(duì)糞便的壓力刺激有一定閾值，到達(dá)此閾值，即產(chǎn)生便意。目前臨床上多采用100～200 mL的灌腸液，但具體應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)一步調(diào)整。

4.5 灌腸液的速度

《中醫(yī)護(hù)理學(xué)》[13]推薦封閉式點(diǎn)滴灌腸法滴速控制在30～100 滴/min，用于實(shí)熱證以50～100 滴/min為宜，虛寒證以30～50 滴/min為宜。

4.6 灌腸液的溫度

《臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011版)》[14]中指出小量保留灌腸溫度為39～41℃?！吨嗅t(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[15]中指出藥保留灌腸建議溫度應(yīng)與辨證施護(hù)相結(jié)合，濕中散寒藥溫度稍高于體溫，清熱利濕藥溫度稍低于體濕。

4.7 肛管插入深度

正常成年人肛管長(zhǎng)度為3～4 cm，直腸10～14 cm，乙狀結(jié)腸45 cm[16]。乙狀結(jié)腸容量大，建議肛管插入深度達(dá)20～25 cm，使肛管末端處于乙狀結(jié)腸中段，可減少灌腸液對(duì)直腸的刺激，有利于灌腸液保留[17]。

4.8 灌腸潤(rùn)滑劑的選擇

直腸靜脈曲張是肝硬化患者常見(jiàn)的合并癥，會(huì)導(dǎo)致灌腸阻力增加，臨床操作不當(dāng)易導(dǎo)致肛周肌肉收縮，引發(fā)不適甚至疼痛[18]。黃艷等[19]使用利多卡因凝膠潤(rùn)滑肛管，患者里急后重感和疼痛評(píng)分降低。李莉等[20]研究證實(shí)達(dá)克羅寧膠漿具有良好的減輕疼痛和刺激的療效果。對(duì)于確診肛裂和痔瘡的患者，選擇馬應(yīng)龍痔瘡膏作為潤(rùn)滑劑，能有效降低疼痛及肛裂。時(shí)菁靜等[21]采用自制的灌腸膏潤(rùn)滑肛管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其抑制肛周發(fā)紅、水腫和瘙癢的效果明顯。劉楊春等[22]使用中藥膏劑黃連紫草膏作為潤(rùn)滑劑，明顯減輕肝硬化患者直腸滴入時(shí)肛門(mén)疼痛、墜脹等不適癥狀。

5 肝硬化患者直腸滴入操作及護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)備齊物品(治療盤(pán)、液體瓶、煮好的藥液、水溫計(jì)、輸液器、一次性PVC管、棉簽、黃連紫草膏、墊枕、一次性手套、中單、治療巾、彎盤(pán)、便盆、衛(wèi)生紙，屏風(fēng))。仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑，向患者做好解釋工作。關(guān)閉門(mén)窗、屏風(fēng)遮擋，注意保護(hù)患者隱私。囑患者取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，褲子退至膝部，臀部移至床邊。在臀下墊手術(shù)中單，放置墊枕，抬高臀部10 cm。待患者準(zhǔn)備工作完成后，護(hù)理人員將藥液倒入液體瓶?jī)?nèi)，連接輸液器及一次性PVC管。將潤(rùn)滑劑加熱至38～41 ℃，取適量潤(rùn)滑劑涂抹于肛周及一次性使用PVC管。指導(dǎo)患者張口呼吸以使肛門(mén)松弛，輕輕插入PVC管，成人患者插入深度20～28 cm。操作時(shí)應(yīng)注意患者感受，詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛、出血等不適感。直腸滴入時(shí)間為15～20 min。藥液滴完后，囑患者夾緊并拔除PVC管，輕柔肛門(mén)處，取舒適臥位。

直腸滴入治療的禁忌癥包括：痔瘡出血等嚴(yán)重肛周疾??；嚴(yán)重心、肺、腎、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病及精神疾病患者；妊娠或哺乳期婦女；出現(xiàn)病情變化如休克的患者。對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈高壓伴有痔核的患者，在連續(xù)直腸滴入治療時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感、疼痛感，甚至伴有出血等不適癥狀，可能會(huì)限制此項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作的開(kāi)展。因此需要進(jìn)一步完善護(hù)理措施，落實(shí)相關(guān)護(hù)理細(xì)節(jié)：①在臨床操作中，除了要掌握灌腸液的溫度、劑量、灌腸時(shí)體位、插管深度、速度等操作流程外，還要觀(guān)察患者灌腸過(guò)程中生命體征的變化，以及灌腸后有無(wú)不適癥狀。②建議選擇質(zhì)地柔軟、管徑較細(xì)的導(dǎo)尿管(PVC管)，可減輕患者不適感。③液體石蠟油稀薄，黏附性差，潤(rùn)滑效果差，不能較好地緩解患者不適癥狀。中藥油膏劑型柔軟，滑潤(rùn)效果好，能減輕創(chuàng)面疼痛、便意、肛門(mén)墜脹等不適感?？梢圆捎命S連紫草膏代替石蠟油作為直腸滴入治療的新型潤(rùn)滑劑，其主要成分包括：黃連、黃柏、姜黃、生地、當(dāng)歸、紫草、黃蠟，以麻油為基質(zhì)。該中藥油膏劑不僅具有潤(rùn)滑作用，還能發(fā)揮中藥清熱燥濕、解毒、消腫止痛的功效[21]。④對(duì)于痔瘡患者，護(hù)理人員插管操作時(shí)要盡量保持動(dòng)作輕柔，積極預(yù)防并發(fā)癥或不良反應(yīng)。灌腸后患者若出現(xiàn)疼痛不適等癥狀，可遵醫(yī)囑給予黃連紫草膏外敷。⑤灌腸后觀(guān)察大便的量、色、性狀及次數(shù)，若有異常情況應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，進(jìn)一步對(duì)癥處理。

6 小結(jié)

采用中藥直腸滴入治療肝硬化并發(fā)癥，是中醫(yī)辨證論治的充分體現(xiàn)，不僅能起到潤(rùn)滑的作用，還能更好的發(fā)揮中藥的治療作用。治療過(guò)程中患者的不適癥狀不容忽視。護(hù)理人員應(yīng)不斷改進(jìn)護(hù)理措施，選擇合適的灌腸器材、潤(rùn)滑劑進(jìn)行直腸滴入，提高患者舒適度和依從性，確保治療效果，促進(jìn)早日康復(fù)。此外，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)直腸滴入操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，不斷實(shí)踐、歸納、總結(jié)操作要領(lǐng)，保證直腸滴入過(guò)程中患者的安全。