黃詩(shī)棟 羅怡君 賀明芳 繆丁丁
腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo) 準(zhǔn)[1]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及腹腔鏡技術(shù)的提高,國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的醫(yī)療中心開展腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù),實(shí)行術(shù)后當(dāng)天出院或者24h 內(nèi)出院。英國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)(NHS)指南指出擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)至少占75%作為一個(gè)關(guān)鍵目標(biāo),而英國(guó)日間手術(shù)協(xié)會(huì)(BADS)建議至少60%的腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)作為日間病例進(jìn)行,使患者取得最佳獲益及最優(yōu)醫(yī)療費(fèi)用[2]。而在國(guó)內(nèi),解放軍總醫(yī)院與四川華西醫(yī)院也分別于2009年及2010年開展腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù),并做出相應(yīng)研究報(bào)道[3,4]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院也完成日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)1 400 例報(bào)道分析[5]。上述一系列的研究及報(bào)道表明:日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有住院時(shí)間短、費(fèi)用低、安全方便等特點(diǎn),成為腹腔鏡膽囊切除術(shù)管理模式的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)?,F(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際開展情況,總結(jié)我院日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn),報(bào)道如下。
1.1 一般資料選擇2018年在我院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除的患者40 例,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分配到日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)組(DCLC)及常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)組(RLC),每組20 例。兩組性別、年齡、膽囊結(jié)石最大直徑、發(fā)作次數(shù)、體質(zhì)指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者性別、年齡、膽囊結(jié)石最大直徑、發(fā)作次數(shù),體質(zhì)指數(shù)比較(±s)
表1 兩組患者性別、年齡、膽囊結(jié)石最大直徑、發(fā)作次數(shù),體質(zhì)指數(shù)比較(±s)
體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)DCLC(n=20) 9/11 46.0±12.6 1.8±1.0 3.1±1.8 24.2±5.2 RLC(n=20) 11/9 43.5±11.1 1.7±1.0 2.8±1.4 24.6±5.6 t/χ2 0.401 0.664 0.325 0.577 -0.256 P 0.527 0.511 0.747 0.567 0.799組別 性別(男/女)年齡(歲)膽囊結(jié)石大?。╟m)發(fā)作次數(shù)
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均為經(jīng)超聲證實(shí)的膽囊結(jié)石綜合征患者,且滿足以下條件:①年齡16~70 歲,麻醉ASA 評(píng)級(jí)1~2 級(jí);②住處距離醫(yī)院不超過(guò)30min 車程;③家里至少有1 名成人照顧患者術(shù)后康復(fù)及觀察病情變化;④患者同意日間腹腔鏡膽囊切除術(shù),且簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎及哮喘者;②合并有膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石需要手術(shù)治療者;③年齡<16 歲或>70 歲,麻醉ASA 評(píng)級(jí)大于3 級(jí)者。
1.3 方法
1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院前門診術(shù)前檢查心電圖、胸片、血型、三大常規(guī)、肝功能、腎功能、生化。如無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證,當(dāng)天上午空腹入院,入院后完善病歷文書及手術(shù)簽字后擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
1.3.2 麻醉方式 所有患者采用靜脈麻醉,誘導(dǎo)采用異丙酚2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、力月西0.1mg/kg;維持麻醉予以異丙酚8mg-1·kg-1·min-1、 瑞芬太尼0.2μg-1·kg-1·min-1、維庫(kù)溴銨手術(shù)中維持用量為單次按0.05mg/kg 靜推。麻醉開始前予以6mg 托烷司瓊靜推預(yù)防術(shù)后嘔吐。手術(shù)開始前30min 予以頭孢二代抗生素靜滴預(yù)防術(shù)后感染。手術(shù)結(jié)束前予以帕瑞昔布鈉40mg 靜推緩解術(shù)后 疼痛。
1.3.3 手術(shù)操作 兩組患者手術(shù)均由同一位高年資主治手術(shù)醫(yī)生操作,采取3 孔法,手術(shù)中精細(xì)操作,辨清結(jié)構(gòu),確切結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈,手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查有無(wú)手術(shù)視野滲血及滲膽。
1.3.4 術(shù)后監(jiān)護(hù)和評(píng)估 患者麻醉復(fù)蘇后返回病房,予以吸氧及心電血氧監(jiān)護(hù)6h,完全清醒后鼓勵(lì)患者少量流質(zhì)飲食,及早下床活動(dòng)。第2 天早7 點(diǎn)復(fù)查血常規(guī)、生化八項(xiàng)及肝功能,靜推帕瑞昔布鈉40mg減輕術(shù)后疼痛,復(fù)查腹部超聲排除腹腔積液,如果結(jié)果無(wú)明顯異常,入院后24h 內(nèi)予以出院。出院帶口服止痛藥,必要時(shí)口服緩解疼痛。
1.3.5 出院標(biāo)準(zhǔn) 如果DCLC 組患者生命體征平穩(wěn),意識(shí)清楚且滿足以下條件,予以出院:①輕微惡心嘔吐;②輕微疼痛或疼痛可忍;③能夠進(jìn)食流質(zhì)或者半流質(zhì)食物;④能夠自主如廁,生活基本能夠自理;⑤愿意出院回家,或者不拒絕出院;⑥手術(shù)醫(yī)生判斷手術(shù)過(guò)程順利,預(yù)測(cè)恢復(fù)順利。
RLC 組常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后第1 天復(fù)查血常規(guī)、生化八項(xiàng)及肝功能,觀察血色素及膽紅素變化,排除活動(dòng)性出血及醫(yī)源性膽道損傷可能;術(shù)后第2 天復(fù)查腹部B 超,排除腹腔積液;結(jié)果均無(wú)異常者,視其術(shù)后恢復(fù)情況安排出院。
1.3.6 出院后隨訪 為了方便術(shù)后隨訪,及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,所有患者入院前發(fā)放膽囊切除術(shù)后注意事項(xiàng)宣傳手冊(cè):科普圍術(shù)期注意事項(xiàng),術(shù)后可能遇到的并發(fā)癥,緩解術(shù)后疼痛的方法,術(shù)后飲食循序漸進(jìn)管理以及我們醫(yī)院的急診聯(lián)系方式和手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系方式。
DCLC 組術(shù)后3 天每天上午由日間手術(shù)科專職護(hù)士電話隨訪1 次,患者如有較嚴(yán)重不適則建議來(lái)院就診或向主刀醫(yī)生匯報(bào),由主刀醫(yī)生判斷后續(xù)治療措施。術(shù)后7 天到就近社康中心進(jìn)行切口拆線。所有患者在術(shù)后第1 周及第4 周對(duì)患者的滿意度進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)。
1.4 觀察指標(biāo)通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)對(duì)術(shù)后2h、術(shù)后第1 天以及術(shù)后第2 天進(jìn)行疼痛程度評(píng)分,評(píng)估患者不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度。日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者離院后根據(jù)VAS 視覺(jué)模擬評(píng)分量表評(píng)估疼痛程度評(píng)分,由日間手術(shù)科專職護(hù)士電話統(tǒng)計(jì)結(jié)果。通過(guò)PONV評(píng)分(post-operative nausea and vomiting)評(píng)估術(shù)后6h、術(shù)后第1 天的惡心嘔吐程度。PONV 評(píng)分:1 分為無(wú)癥狀;2 分為有癥狀,但是輕微,不需要藥物緩解;3 分為有癥狀,能夠用藥物有效緩解;4 分為有癥狀,不能被藥物有效緩解。隨訪兩組患者出院當(dāng)天、術(shù)后1 周、出院4 周的滿意度,0 分代表不滿意,10 分代表最滿意。統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)觀察指標(biāo)由日間手術(shù)科專職護(hù)士獨(dú)立完成并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以±s表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者均完成LC,無(wú)中轉(zhuǎn)開腹,均無(wú)膽瘺、感染、出血、腹痛等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后均無(wú)再入院。兩組疼痛評(píng)分、PONV 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DCLC 組出院當(dāng)天滿意度評(píng)分高于RLC 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DCLC 組住院時(shí)間和住院費(fèi)用低于RLC 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1~4。
表1 兩組患者不同時(shí)間疼痛評(píng)分(±s)
表1 兩組患者不同時(shí)間疼痛評(píng)分(±s)
組別 術(shù)后2h 術(shù)后第1 天 術(shù)后第2 天DCLC(n=20) 2.8±1.2 1.8±0.7 1.0±0.7 RLC(n=20) 3.0±1.1 1.9±0.9 0.7±0.7 t 0.705 0.390 1.398 P 0.485 0.699 0.170
表2 兩組患者不同時(shí)間PONV 評(píng)分(±s)
表2 兩組患者不同時(shí)間PONV 評(píng)分(±s)
組別 術(shù)后6h 術(shù)后第1 天DCLC(n=20) 2.2±0.9 1.3±0.6 RLC(n=20) 2.1±1.1 1.2±0.4 t 0.318 0.326 P 0.752 0.746
表3 兩組患者不同時(shí)間滿意度評(píng)分(±s)
表3 兩組患者不同時(shí)間滿意度評(píng)分(±s)
組別 出院當(dāng)天 術(shù)后1 周 術(shù)后4 周DCLC(n=20) 8.9±0.7 9.3±0.8 8.4±1.2 RLC(n=20) 7.4±1.1 9.2±0.7 8.0±1.3 t 5.312 0.613 1.017 P 0.000 0.543 0.316
表4 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(±s)
表4 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(±s)
組別 住院時(shí)間(h) 住院費(fèi)用(元) DCLC(n=20) 21.5±3.4 11456.5±571.8 RLC(n=20) 133.1±21.7 14540.0±1169.7 t-22.685 -10.591 P 0.000 0.000
日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)較常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有相同的安全性,但便捷性和患者滿意度更高,國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)療中心將腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展成為日間手術(shù)管理模式。我院是深圳市西部一家綜合性三甲區(qū)級(jí)醫(yī)院,擔(dān)負(fù)深圳西部人群常見(jiàn)病的診治,腹腔鏡膽囊切除術(shù)在我院已開展10 余年,積累了豐富的手術(shù)技巧和圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn),我們通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),研究日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)可行性。
我們發(fā)現(xiàn)兩組患者均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及再住院病例,考慮與手術(shù)醫(yī)生熟練的手術(shù)技巧和細(xì)致的操作有關(guān),也與入組樣本量較少有關(guān)。兩組患者疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)完善的止痛方案以及出院后能夠自我評(píng)估疼痛程度,通過(guò)口服止痛藥緩解疼痛。有效止痛是日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)基本要點(diǎn),也是日間手術(shù)能夠被患者接受,順利開展的前提。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛敏感時(shí)間大部分集中在手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1 天,所以我們手術(shù)當(dāng)天提前給予足量帕瑞昔布鈉止痛,予以超前鎮(zhèn)痛,術(shù)后第1 天給予帕瑞昔布鈉40mg 靜推后出院,有效地減輕了術(shù)后切口疼痛。如果患者術(shù)后持續(xù)疼痛,常規(guī)給予止痛藥后不緩解,則要注意術(shù)后切口感染、術(shù)后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生,建議患者來(lái)醫(yī)院復(fù)診。在日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛方面,也有采取超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮鎮(zhèn)痛,但是研究存在樣本量較小的局限性[6],且超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯有穿刺針誤入腹腔損傷結(jié)腸肝曲風(fēng)險(xiǎn),值得警惕。術(shù)后惡心嘔吐率和麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持給藥有關(guān),兩組患者術(shù)后惡心嘔吐大部分發(fā)生在術(shù)后8~10h 內(nèi),這和麻醉藥代謝時(shí)間相關(guān),也受麻醉醫(yī)生使用阿片受體激動(dòng)劑的偏好影響。預(yù)防性給予5-羥色胺3 受體激動(dòng)劑托烷司瓊能夠有效降低術(shù)后惡心嘔吐率。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中麻醉減少靜脈與吸入復(fù)合性給藥,減少阿片受體激動(dòng)劑給藥,也能降低術(shù)后惡心嘔吐率[7]。因此日間手術(shù)的開展對(duì)麻醉學(xué)技術(shù)提出新的要求,所以麻醉醫(yī)生參與本研究,一起討論怎樣優(yōu)化日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉,降低術(shù)后惡心嘔吐率。兩組患者術(shù)后出院當(dāng)天的滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與患者就醫(yī)體驗(yàn)的主觀感受有關(guān)。DCLC 組住院24h 內(nèi)出院,休息環(huán)境、家人照顧皆好于RLC 組,給患者帶來(lái)良好的舒適度。另外,患者主觀上對(duì)手術(shù)恢復(fù)結(jié)果感到滿意。但是,我們也觀察到第4 周DCLC 組的滿意度評(píng)分較第1 周有所下降,隨訪后了解到滿意度下降是由于部分患者術(shù)后出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征,如餐后腹瀉等表現(xiàn)導(dǎo)致對(duì)日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)期望值下降所致。
隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,區(qū)域周邊人口逐漸增加,醫(yī)院床位數(shù)日趨緊張。日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)提高了住院床位的使用率和周轉(zhuǎn)率,使得有急重癥的患者不會(huì)因?yàn)闆](méi)有床位而錯(cuò)失及時(shí)救治時(shí)機(jī),耽誤治療。日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)能縮短住院時(shí)間,讓患者更早返回工作崗位,也相應(yīng)地增加了社會(huì)人力資源。日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠降低患者住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間,有效地緩解醫(yī)保負(fù)擔(dān)過(guò)重的壓力。
目前國(guó)際上越來(lái)越多的醫(yī)療單位開展日間腹腔鏡膽囊切除術(shù),在積累手術(shù)技巧及術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也為日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性和方便性提供循證支持[8,9]。國(guó)內(nèi)也有在縣級(jí)醫(yī)院開展日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性和有效性的研究[10]。我們認(rèn)為日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)今后可能會(huì)成為擇期手術(shù)治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。但是為了防范風(fēng)險(xiǎn),開展日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前須建立保障日間手術(shù)安全與質(zhì)量的措施,并有相應(yīng)的監(jiān)測(cè)評(píng)估制度,嚴(yán)格安全與流程管理[11]。我院作為三級(jí)甲等醫(yī)院,隨著日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)的開展,不斷總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn),并且根據(jù)區(qū)域內(nèi)患者病情特點(diǎn)和手術(shù)醫(yī)生自身綜合能力,以找到適合我院的日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)管理流程。