關(guān)于“醫(yī)患溝通”課程考核方式的反思*
——以某醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)為例

黎志敏 蔣川 王貴勤

一、“醫(yī)患溝通”課程與考核方式

（一）“醫(yī)患溝通”課程

“醫(yī)患溝通”是為臨床醫(yī)學專業(yè)大四下學期的學生開設(shè)的一門課程，它屬于醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學、人際溝通學、衛(wèi)生法學與臨床醫(yī)學相結(jié)合的課程。由于學生已經(jīng)掌握了醫(yī)學本科階段大部分基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學理論知識，因此開設(shè)該課程的主要目的，是培養(yǎng)和鍛煉學生與患者的交流過程中，能夠圍繞疾病診斷、治療、康復和患者回歸社會等諸多環(huán)節(jié)，合理運用人際溝通學的知識和原理，在明確醫(yī)生和患者角色的需求與特點、衛(wèi)生法律規(guī)范和患者人文關(guān)懷等基礎(chǔ)上，做到恰如其分地醫(yī)患溝通。基于此，本門課程對學生的考核重點就是通過學生和患者的實際溝通交流，來檢驗和考查學生是否能夠?qū)⒄n堂學習的知識融會貫通，是否具備了實際的溝通能力和水平。

（二）“醫(yī)患溝通”課程內(nèi)容與考核方式

該門課程共36學時，分為總論和分論兩大板塊。首先是總論部分，包括醫(yī)患溝通的背景、目的和意義，醫(yī)患溝通所涉及的人際溝通學原理，醫(yī)生和患者角色的特征和需求，醫(yī)患之間溝通的方法和途徑等內(nèi)容，大約需要15學時。其次，分論部分內(nèi)容，有大約21個學時；其中一個章節(jié)的主要內(nèi)容，便是圍繞臨床科室的疾病，以臨床上主要科室的常見病和多發(fā)病診斷、治療、康復和患者回歸社會的溝通為主線展開。在授課環(huán)節(jié)上，首先是科室主要的疾病社會原因、特征，患者有什么特殊的生理與心理需求等相關(guān)內(nèi)容講解，然后就由學生在教室進行醫(yī)患溝通的情景模擬和角色扮演練習。

因此，本門課程的考核方式，不宜采用期末出一套試卷的傳統(tǒng)方式來進行考評；學生成績的評價，應采用“期末成績100分=40分（2次情景模擬）+30分（2次情景模擬案例撰寫腳本）+30分平時成績”這種針對具體內(nèi)容的、突出過程性的考核方式。下面逐一闡釋各項考核的內(nèi)容和評價要求。

情景模擬。教師根據(jù)班上學生人數(shù)，給出一定數(shù)量的溝通案例名稱，要求學生自行組隊，每組兩人，一個案例中一名同學扮演醫(yī)生的角色，另一名同學扮演患者的角色，自行思考該溝通案例的主要內(nèi)容、撰寫腳本，并進行編排演練。要求每名學生必須至少選擇兩個案例；其中至少要有一次扮演醫(yī)生角色，以體會醫(yī)生職業(yè)對溝通的實際要求。每個案例20分；學生可以選擇兩個以上案例，但是無論選擇幾個案例，情景模擬的總分最高分不超過40分。

撰寫模擬案例腳本。在每組情景模擬中，要求學生必須撰寫腳本，每個腳本最高分15分；學生可以選擇兩個以上案例，但是無論選擇幾個案例，腳本撰寫的最高分不超過30分。

平時成績評價。平時成績主要包括兩個層面，一是主要根據(jù)每名同學課堂回答問題、即興情景模擬的評分；二是整個班級課堂上學生整體的積極性、認真程度、課堂效果等評分。

對課程考核的要求，在情景模擬時間環(huán)節(jié)上，每個案例溝通時間在6～8分鐘。情景模擬評分標準，根據(jù)國際上通用的醫(yī)患溝通評價量表，將溝通內(nèi)容分為溝通的準備、信息收集、信息給予、理解病人和結(jié)束問診等幾個部分，要求學生根據(jù)案例的實際情況，盡量按照量表上涉及的內(nèi)容和順序進行溝通。評分分為：A優(yōu)（16～20分），B良（14～16分），C及格（12～14分），D不及格（12分以下），共四級。

模擬腳本撰寫，要求內(nèi)容盡量完整、詳細、格式規(guī)范，體現(xiàn)出學生對患者的醫(yī)學人文關(guān)懷、臨床思維、遵守衛(wèi)生法律規(guī)定等內(nèi)容。評分分為：A優(yōu)（12～15分），B良（9～12分），C及格（6～9分），D不及格（6分以下），共四級。特別提醒學生，每兩個人一組，兩人的得分是根據(jù)學生現(xiàn)場情景模擬和提交腳本來評分，兩人得分是相同的，以促進學生在課后的思考、與合作伙伴的練習時，要考慮到大家是一個團體，培養(yǎng)學生的團隊意識。

二、“醫(yī)患溝通”課程考核方式的優(yōu)勢

（一）能調(diào)動學生積極性和提高溝通能力

傳統(tǒng)的醫(yī)學教育課堂主要是灌輸式的教學，一名教師在講臺上講授，所有的學生坐在位置上聽課。這種課堂教學模式有利于講授教師控制整個課堂，且授課內(nèi)容和授課時間都有著嚴格的事前準備。但是，這種課堂存在突出的問題，特別是在互聯(lián)網(wǎng)高度發(fā)達的今天，教師授課的內(nèi)容，學生大都可以在網(wǎng)絡上或者專業(yè)的圖書館和數(shù)據(jù)庫查找到，加上智能手機的普遍運用，學生很難長時間專注于課堂聽課，常常是低頭看自己的手機，致教師的內(nèi)容講解流于形式，學習效果并不理想。

“醫(yī)患溝通”課程對實踐性有著極強的要求，讓學生能夠?qū)⒔處熕v授的醫(yī)學人文關(guān)懷、人際溝通原理和知識、醫(yī)生和患者角色特征及需求、衛(wèi)生法學知識等內(nèi)容，真正融入到與患者疾病診斷、治療、康復和回歸社會的整個過程中。因此，選擇情景模擬醫(yī)患角色的訓練，讓學生根據(jù)案例名稱自行設(shè)計溝通交流的內(nèi)容，不僅是一個學生主動思考的過程，也是學生將課程的理論知識和以往所學過的醫(yī)學知識運用于模擬情景的演練過程，且通過自編、自導、自演的方式，能夠提高大家切身感受醫(yī)患溝通的完整過程，達到改進課堂效果，增強學生在情景溝通中感知患者需求，提高實務技能的目的。

（二）能鍛煉、提升專業(yè)能力與水平

學生在情景模擬腳本撰寫中，不僅僅是要把醫(yī)患之間所講的話寫下來，還需要認真思考整個溝通中非語言的內(nèi)容，諸如需要在腳本中交代清楚溝通地點是哪里、該地點的環(huán)境怎么樣；醫(yī)生、患者的表情和肢體語言該如何表現(xiàn)；如何用形象的圖片、視頻或者畫圖的方式來向患者講解復雜深奧的醫(yī)學知識，并把圖畫下來等等。比如在描寫急性胰腺炎發(fā)作時，患者的表情是一張因疼痛而扭曲的臉，扶著患者進入診室的家屬是一種非常著急的表情等。這類文字描寫，有助于學生深入了解患者的心理特征和角色需求，也能反映出學生對問題的思考是仔細程度。腳本中如有將專業(yè)晦澀的醫(yī)學知識，用圖畫或者動畫的形式記錄下來，還反映出學生對基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識的綜合運用能力等。

（三）能變革傳統(tǒng)模式，探索新的教學方式

高等教育發(fā)展到今天，傳統(tǒng)的教師在課堂上講授、學生坐在教室聽課的模式已經(jīng)逐漸不適應當今學生學習的需求。因為現(xiàn)代社會各方面的知識特別多，僅靠教師課堂講授的知識是很有限的，加上信息傳輸和獲取變得比以往任何時代都快捷，因此教育需要充分調(diào)動學生主動學習的能力，讓學生通過互聯(lián)網(wǎng)和專業(yè)的圖書館來進一步挖掘知識的能力。醫(yī)患溝通本身實踐性特別強，在授課過程中，提供給學生一個個溝通的鮮活案例，讓學生通過與合作伙伴的思考，去發(fā)現(xiàn)個案溝通過程中需要解決哪些問題，針對所梳理出的問題再進一步尋找解決問題的知識，依據(jù)那些關(guān)于人際溝通基本原理、醫(yī)患溝通的方法和途徑、醫(yī)學人文精神等相關(guān)知識，撰寫腳本并進一步實地排練。這樣既鍛煉了學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，又鍛煉學生與同學合作、共同進步、共同提高的能力，為學生將來走上臨床工作崗位打下堅實的基礎(chǔ)。

（四）能助專業(yè)知識融入醫(yī)患溝通而促成良好的溝通技能

高年級臨床醫(yī)學專業(yè)學生雖然掌握了相應的醫(yī)學知識，但是并不清楚究竟應該按照什么樣的順序把知識介紹給患者，哪些知識是應該告訴患者的，在告知患者的過程中，如何將所學的醫(yī)學溝通學的知識融入到溝通的過程中，以達到讓患者信任醫(yī)生，進而增加患者對醫(yī)生的依從性，實現(xiàn)良好的醫(yī)患關(guān)系、增進治療效果的目的。因此，在課程情景模擬部分，通過設(shè)定溝通前的準備、信息收集、信息給予、理解病人、結(jié)束問診等五個環(huán)節(jié)的內(nèi)容和要求，每次通過課堂反復的情景模擬訓練，讓學生直接和深刻領(lǐng)會醫(yī)患溝通的內(nèi)容和注意事項。

溝通前的準備，具體包括有禮貌地稱呼病人、說明此次問診的理由(了解情況、進一步診斷治療、匯報上級醫(yī)師)、介紹問診和查體的過程(如問診的內(nèi)容、先后順序等)、建立個人信任關(guān)系(如適當?shù)淖髯晕医榻B、討論一些目前疾病以外的話題)、保護病人的隱私(如關(guān)門等)，尊重病人的選擇權(quán)、隱私權(quán)等。

信息收集，包括讓病人講述對其健康問題和/或疾病發(fā)展過程的看法、系統(tǒng)詢問影響疾病的物理與生理因素、系統(tǒng)詢問影響疾病的社會、心理以及情感因素(如生活水平、社會關(guān)系、生活壓力等)、與病人討論既往治療經(jīng)過(如自我保健措施、近期就診情況、以前接受的其它醫(yī)療服務等)、與病人討論目前疾病對其生活的影響(如生活質(zhì)量)、與病人討論健康的生活方式/疾病預防措施(如疾病危險因素)、避免誘導性提問/命令式提問、給病人說話的時間和機會(如不輕易打斷病人的講話)/無尷尬停頓、用心傾聽(如面朝病人、肯定性的語言、非語言的意見反饋等)、核實/澄清所獲得的信息(如復述、詢問具體的數(shù)量)等。

信息給予，包括解釋診斷性操作的理論依據(jù)(如體格檢查、實驗室檢查等)、告訴病人他(她)目前身體情況(如體格檢查、實驗室檢查的結(jié)果，解剖學異常/診斷的結(jié)果)、鼓勵病人提問、核實自己的理解，安慰、鼓勵病人、根據(jù)病人的理解能力講行適當(語速、音量)調(diào)整(如避免使用／解釋專業(yè)術(shù)語)等。

理解病人，包括認同病人所付出的努力、所取得的成就、所需要克服的困難(如感謝病人的配合)、體察病人的暗示/配合默契、表達關(guān)心、關(guān)注、移情，使病人感到溫暖，樹立信心、始終保持尊重的語氣等。

結(jié)束問診，主要包括問病人是否還有其它的問題需要探討、進一步說明下一步的診治方案等。

三、“醫(yī)患溝通”課程考核方式的反思

（一）案例次數(shù)設(shè)置還需進一步優(yōu)化

要求每個同學至少參與2次案例的情景模擬，每個案例滿分20分，每個腳本滿分15分，一個案例的情景模擬要求要撰寫一個腳本，但情景模擬的總分不超過總分40分。有些同學為了拿到高分，個別同學參加了四次乃至五次情景模擬，為的就是拿到這部分考核內(nèi)容的滿分40分和腳本撰寫的滿分30分；而有的同學就只參加兩個案例的情景模擬，相應地這部分同學就很難拿到情景模擬的40分滿分和腳本撰寫的30分滿分。這就造成了選擇兩次情景模擬和多次情景模擬的同學在分數(shù)上可能存在天然的差距。

（二）平時成績評分不夠精確

在課程第一次開始上課的時候，教師講明了課程考核的方式，其中30分的平時成績需要同學們積極回答問題、課堂即興的小型情景模擬等方式來“掙”自己的分數(shù)。很明顯，這個方法對提高大家上課的積極性起到了很強的推動作用，通常教師提出一個問題，會有5～10名同學舉手希望回答問題。但是，也帶來了另外兩個問題：一是同時舉手的同學多了，教師在抽取兩三名同學回答問題后，該問題的答案就已經(jīng)比較全面地展現(xiàn)在所有同學面前，且由于課堂教學時間的限制，教師也不可能再抽問更多同學；二是因為每次合班上課，班上人數(shù)一般在60～80人之間，教師很難保證每名同學都有機會實際回答教師的提問。這兩個方面的問題直接影響那些舉手卻沒有回答機會的同學爭取不到分數(shù)，導致平時成績過低，對這些學生是不公平的。

（三）缺乏期末考試環(huán)節(jié)，難以保障出勤率

雖然上第一次課時教師講明了30分平時成績需要大家積極表現(xiàn)來“掙”，曠課一次扣5分，曠課三次以上平時成績?yōu)榱惴?。但是到了期末的時候，由于大四學生很多都要忙于自己考研、期末考試復習準備等事情，考慮到自己報名參加的情景模擬都已完成，部分學生可能直接就不來上課了，導致課堂教學學生出勤率不高。

（四）課堂教學時間不夠

由于情景模擬要求每名同學要參加兩次，每次情景模擬滿分20分，兩次滿分40分，有的同學就問是不是可以多參加一次，當時教師想著激勵大家參與課堂，就回答說可以多參加一次，結(jié)果有的班級差不多有一半的學生都選擇了參加3次，甚至極個別學生參加了5次情景模擬，這完全是任課教師始料不及的，也就嚴重擠占了課堂時間，導致有幾個章節(jié)在情景模擬環(huán)節(jié)超時，上課時間拖堂等問題。

四、完善“醫(yī)患溝通”課程考核的方法

根據(jù)該課程存在的實際問題，可考慮把課程考核方式適當調(diào)整為：平時成績30分+情景模擬15分+腳本撰寫15分+期末考試40分=考核成績100分。具體實施方法及理由如下：

（一）削減參加情景模擬的次數(shù)，增加課堂抽問次數(shù)

將每名同學參加情景模擬次數(shù)改為1次。這樣調(diào)整，既可以避免學生參加情景模擬次數(shù)過多，造成課堂時間不夠，又可以在一定程度上起到推動學生積極參與到醫(yī)患溝通的實際活動中，鍛煉自己的溝通能力。

同時，根據(jù)班上學生總?cè)藬?shù)，教師在課程設(shè)計中，增加課堂提問的次數(shù)，提問次數(shù)保證讓每名學生至少有2～3次機會回答問題，或者即興情景模擬，以滿足每位學生都有切實可靠的平時成績的計分依據(jù)。為了保證情景模擬能夠有實際成效，在前一次課結(jié)束時，教師要公布下一周“醫(yī)患溝通”理論授課會涉及到的具體溝通情景名稱，如講授心內(nèi)科的醫(yī)患溝通時，就提前一周給學生講明課堂上會隨機抽問的情景模擬題目，諸如如何與需要介入治療的患者就規(guī)范化治療進行溝通、如何與急性心肌梗死的患者進行二級預防進行溝通、如何與冠心病患者初次診療的溝通等。讓所有學生都思考如果他或她作為患者，對這些題目有哪些問題、困惑或者臨床癥狀；如果你作為醫(yī)生，該如何與患者溝通這些問題。然后在下次課講到相關(guān)內(nèi)容的時候，教師隨機要求兩名同學上臺進行醫(yī)患溝通的情景模擬。當然，在教師提問時，要注意向回答課堂提問沒有滿2～3次的同學提問，但是這一提問規(guī)則教師掌握即可，不能告知學生，避免部分已經(jīng)回答了幾次提問的學生不再預習相關(guān)內(nèi)容。

當然，在平時成績構(gòu)成中，教師還要向?qū)W生強調(diào)一點，每位學生的平時成績不僅僅靠課堂回答問題來體現(xiàn)；平時成績還有一個基礎(chǔ)分，基礎(chǔ)分對該合班所有同學都是一致的，需要根據(jù)整個班級課堂表現(xiàn)的總體情況，如出勤率、聽課認真程度、回答問題總體的效果等方面來評分，目的是促進學生重視課堂、提升集體榮譽感。

（二）規(guī)范腳本撰寫格式的要求

腳本撰寫需要統(tǒng)一要求提交電子版，以word文檔提交，文檔標題以“每組同學姓名+專業(yè)+情景模擬案例名稱”命名。規(guī)范正文格式：第一行，案例題目居中排列；第二行，是兩名學生個人信息，示例：張某+專業(yè)+學號，扮演醫(yī)生/患者；全文小四號字，行間距1.5倍。

（三）增加期末考試環(huán)節(jié)以提升出勤率和學習效果

增加期末考試的環(huán)節(jié)，考察的主要內(nèi)容包括課堂上教師會穿插講授一部分在醫(yī)患溝通中涉及的衛(wèi)生法學知識，如面對傳染病患者需要進行隔離治療時，該如何與患者溝通，這就涉及《傳染病防治法》規(guī)定的需要實施隔離治療的內(nèi)容，面對艾滋病患者要求醫(yī)生不要將自己病情告知親屬或者同居者時，根據(jù)《艾滋病管理條例》及相關(guān)的司法解釋的規(guī)定，醫(yī)生應該告知哪些內(nèi)容，不應該告知哪些內(nèi)容，實踐中應該如何告知等。另外，為了切實避免其在課程進行到一定學時后，個別學生可能會發(fā)現(xiàn)教師上課提問的規(guī)則，即每名學生一般提問次數(shù)在2～3次，當他或她完成了幾次課堂回答問題后，就不再積極思考課前布置的預習內(nèi)容的情形，鑒此，在期末試卷中，會設(shè)置2個關(guān)于溝通情景模擬的腳本撰寫，這就要求學生必須認真聽完每一堂課的教學內(nèi)容，才能比較熟悉每一章節(jié)主要疾病的溝通內(nèi)容和注意事項，切實提高這門課程帶給學生的實效。