1例化妝品與汞中毒引發(fā)膜性腎病的因果關(guān)系分析

唐可爽 劉敏 王祎蕾

一、案例

（一）簡要案情

2015年6月2日黃某到某公安局報案，稱自己使用某牌子的美白系列化妝品后導致汞中毒引發(fā)膜性腎病。該局治安管理支隊委托筆者所在司法鑒定所對該化妝品的使用與黃某汞中毒引發(fā)膜性腎病間是否存在因果關(guān)系進行法醫(yī)學鑒定。

（二）材料摘要

1.該公安局詢問筆錄。

個人情況：黃某，女，漢族，大學文化，現(xiàn)無工作。

2014年4月份開始使用某牌子的美白系列產(chǎn)品，大約使用四個月左右發(fā)現(xiàn)自己腿腫、腳腫、眼睛腫，于是去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)汞中毒、尿汞比正常值高40多倍，醫(yī)生說可能是由化妝品引起的汞中毒……

2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院病史資料。

個人史：不吸煙，不飲酒，無有害物質(zhì)接觸史，無特殊理化毒物接觸史，無吸毒史。

入院情況：年輕女性，雙下肢水腫1月入院。體征：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg；無貧血貌；咽充血；雙下肢輕度浮腫。2014年8月2日輔助檢查，尿常規(guī)蛋白3+，上皮細胞數(shù)目13.7/uL；9日患者到解放軍總醫(yī)院檢查，尿蛋白定量1.932g/d，血肌酐44.8umol/L，膽固醇6.23mmol/L。

出院情況：患者目前無水腫，腎穿后病情平穩(wěn)……2014年8月23日24小時尿蛋白定量：3.05g/d；2014年8月25日輔助檢查尿液分析：尿潛血+-↑，尿蛋白1+↑，紅細胞數(shù)目46.6↑/uL（生物參考區(qū)間：0-25/uL），23日24小時尿蛋白定量3.05g/d。出院診斷：慢性腎小球腎炎；膜性腎?。á衿冢?；上呼吸道感染。

3.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院病史資料。

現(xiàn)病史：患者于約4個月前在美容院用美白系列產(chǎn)品“朱莉娜”，初無明顯異常、不適；約一個月前出現(xiàn)雙側(cè)踝部水腫，先后就診于解放軍總醫(yī)院及當?shù)蒯t(yī)院，查尿蛋白增高，予以中藥保腎治療，行腎穿刺活檢，確診為“膜性腎病”；于我院門診查尿汞50.525umol/mol肌酐，為求進一步驅(qū)汞治療，收住我院。

入院后積極完善各項輔助檢查，予以二巰基丙磺酸鈉驅(qū)汞、硫普羅寧促排汞保肝治療，ALB：17.5g/L，微量總蛋白2781mg/d（尿）；血尿β2微球蛋白無異常。第一療程汞結(jié)果：1.403mg/L（不足24h尿）（2014年09月04日 06：57采樣），1268.0（ug/d）↑（2014年09月05日07：39采樣），677.0（ug/d）↑（2014年09月07日06：45采樣），0.231mg/L（2014年09月07日 15：01采樣），803.6（ug/d）↑（2014年09月09日 08：06采樣），0.236mg/L（2014年09月12日07：05采樣）。第二療程汞檢測值未回報。

4.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院第二次住院病史資料。

現(xiàn)病史：患者于2014年5月至9月在美容院用美白系列產(chǎn)品，初無明顯異常不適?；颊?月份時出現(xiàn)雙側(cè)踝部水腫，就診于醫(yī)院查尿蛋白增高，予以中藥保腎治療，行腎穿刺活檢，確診為膜性腎病，在我院門診查尿汞增高，并住院驅(qū)汞治療，踝部水腫消退。近10余天來，患者感腰痛、乏力明顯，因上次住院時尿汞未達到正常值，為求進一步驅(qū)汞來我科門診，收入院。

入院后積極完善各項輔助檢查，給予二疏基丙磺酸鈉驅(qū)汞、還原性谷胱甘肽保肝促排汞治療，化驗血常規(guī)正常，尿蛋白75（++）（mg/dl）；白蛋白30.0g/L；微量總蛋白400mg/d（尿）；尿汞監(jiān)測31.6ug/d，27.3ug/d，已達正常值。

（三）其他材料摘抄

1.2014年9月25日國家化妝品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心檢驗報告單。

樣品名稱：瑩白凈膚美顏霜，樣品編號：國WTHI409002—0，檢驗項目：汞，mg/kg；實測值：19178.0。樣品名稱：瑩白凈膚煥顏霜，樣品編號：國WTHI409002—03，檢驗項目：汞，mg/kg實測值：27318.2。樣品名稱：瑩白凈膚霜B，樣品編號：國WTHI409002—04，檢驗項目：汞，mg/kg實測值：20611.8。

2.2015年5月5日內(nèi)蒙古自治區(qū)食品藥品檢驗所出具的檢驗報告。

報告書編號：HZ2015000，檢驗依據(jù)《化妝品衛(wèi)生規(guī)范》（2007年版），檢品名稱：瑩白凈膚霜B，檢驗項目汞，mg/kg，檢驗結(jié)果 34376（不符合規(guī)定），限值≤1；結(jié)論：本品依據(jù)上述標準檢驗上述項目，結(jié)果不符合規(guī)定。報告書編號：HZ2015000，檢驗依據(jù)同前，檢品名稱：瑩白凈膚美顏霜，檢驗項目：汞，mg/kg，檢驗結(jié)果：31130（不符合規(guī)定），限值≤1；結(jié)論：本品依據(jù)上述標準檢驗上述項目，結(jié)果不符合規(guī)定。報告書編號：HZ20150003，檢驗依據(jù)同前，檢品名稱：瑩白凈膚煥顏霜，檢驗項目：汞，mg/kg，檢驗結(jié)果：28440（不符合規(guī)定），限值≤1；結(jié)論：本品依據(jù)上述標準檢驗上述項目，結(jié)果不符合規(guī)定。

3.鑒定意見。

黃某“汞中毒、膜性腎病”與使用汞含量嚴重超標的瑩白凈膚霜B、瑩白凈膚美顏霜、瑩白凈膚煥顏霜存在因果關(guān)系。

二、分析認定

有研究表明，汞中毒的暴露途徑主要來源于食用污染生物、職業(yè)接觸、濫用含汞藥物及化妝品、誤服含汞物質(zhì)等。目前在我國汞中毒的原因主要來自三個方面：第一，職業(yè)性汞中毒：汞廣泛應(yīng)用于日光燈、貴重金屬提煉、儀表制造等；第二，非職業(yè)性汞中毒：多為服用或誤用含汞制劑所致；第三，美白祛斑化妝品：汞能有效地抑制黑色素的生成,對皮膚有一定的增白作用。[1]

本例中，根據(jù)提供的詢問筆錄及病歷記載，黃某于2014年4月曾使用過美白系列產(chǎn)品后，出現(xiàn)了尿蛋白定量1.932g/d，血肌酐44.8umo/L，膽固醇6.23mmol/L,診斷為“腎病綜合征”，后經(jīng)腎臟穿刺，病理診斷為“膜性腎病”。膜性腎病屬腎病綜合征的一種病理類型，好發(fā)于中老年男性，與本例年齡、性別不符，應(yīng)考慮其它原因引起，后經(jīng)某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院化驗?zāi)蚬?0.525umol/mol肌酐（參考值≤2.25）。故臨床診斷：汞中毒、膜性腎病。診斷明確。

根據(jù)國家化妝品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心、某省食品藥品檢驗所出具的檢驗報告，瑩白凈膚霜B、瑩白凈膚美顏霜、瑩白凈膚煥顏霜3種產(chǎn)品內(nèi)汞含量嚴重超標，說明被鑒定人在出現(xiàn)下肢水腫等表現(xiàn)之前，曾長期使用了汞含量嚴重超標的化妝品。

本例中，黃某大約在使用化妝品4個月時出現(xiàn)下肢水腫等表現(xiàn)，符合長期使用含汞類制劑經(jīng)皮膚吸收，逐漸造成體內(nèi)蓄積中毒的因果關(guān)系。由于腎臟是汞離子最主要的靶器官，所以汞在腎內(nèi)的蓄積量比其他器官高，易引起腎臟損害，其病理改變主要為膜性腎病和微小病變性腎病，故使黃某汞中毒后發(fā)生膜性腎病。

結(jié)合某市公安局治安管理支隊行動大隊提供詢問筆錄等和上述相關(guān)檢驗報告可知，黃某在生活中無職業(yè)性或非職業(yè)性接觸汞的條件，故可排除職業(yè)性或非職業(yè)性汞中毒的可能性。據(jù)調(diào)查得知黃某于2014年4月在某化妝品店購買某牌美白系列產(chǎn)品，有發(fā)票等票據(jù)，并持續(xù)使用約4個月。

因此，認定本例中黃某“汞中毒、膜性腎病”與其使用含汞量嚴重超標的美白系列產(chǎn)品存在因果關(guān)系。