危重患者的再喂養(yǎng)綜合征研究進(jìn)展

陳高斯

天津市黃河醫(yī)院ICU科 （天津 300110）

再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome，RFS）是指機(jī)體經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)導(dǎo)致的以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀[1]，包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腹脹、腹瀉、呼吸困難、肺水腫、心動(dòng)過(guò)速和心力衰竭等。其他癥狀可能有維生素B1缺乏及包括胰島素抵抗在內(nèi)的葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝的變化[2]。1948年，Burgers首次描述RFS，但迄今為止，RFS及其在危重疾病中的相關(guān)性仍不清楚。目前RFS仍缺乏明確的定義，一些定義僅基于具有不同臨界值的電解質(zhì)紊亂，而其他定義也包括臨床癥狀。最常用的定義是基于低磷血癥，其臨界值范圍從0.32～1.00 mmol/L，和（或）從基線下降超過(guò)30%或下降超過(guò)0.16 mmol/L[3]。

1 RFS的危險(xiǎn)因素

NICE指南中已經(jīng)描述了RFS的危險(xiǎn)因素，其中包括低體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和（或）過(guò)去6個(gè)月內(nèi)無(wú)意失重、食物攝入量不足超過(guò)5 d、營(yíng)養(yǎng)支持前電解質(zhì)（磷、鉀、鎂）低水平、吸收能力差、分解代謝和慢性酒精中毒[4]。其他危險(xiǎn)因素包括年齡（＞70歲）、低白蛋白或前白蛋白、低胰島素樣生長(zhǎng)因子、過(guò)量進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)支持前給予靜脈輸注葡萄糖，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查至少3分以上[5]。Rio等[6]報(bào)道這些危險(xiǎn)因素的靈敏度和特異度分別為67%和59%，只有低于基線的血清鎂水平能獨(dú)立預(yù)測(cè)RFS（P=0.021），其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素并不顯著。

2 RFS的發(fā)生機(jī)制

正常情況下，機(jī)體的能量主要由葡萄糖提供，每天至少需要100～150 g葡萄糖才能達(dá)到最佳的腦功能狀態(tài)并防止蛋白質(zhì)分解，而攝入過(guò)量的葡萄糖和蛋白質(zhì)將儲(chǔ)存為脂肪。

饑餓狀態(tài)下，人的基礎(chǔ)代謝率減慢，體內(nèi)胰島素水平降低，胰高血糖素水平升高。在短時(shí)間禁食期間（高達(dá)24 h），肝糖原和肌糖原分解以提供葡萄糖。在長(zhǎng)時(shí)間禁食期間，體內(nèi)儲(chǔ)存的糖原耗盡后，葡萄糖由脂肪和蛋白質(zhì)通過(guò)糖異生產(chǎn)生。此時(shí)基礎(chǔ)代謝率可能下降20%～25%，而細(xì)胞內(nèi)的電解質(zhì)和維生素會(huì)被耗盡[7]。

當(dāng)重新開始喂養(yǎng)時(shí)，無(wú)論是口服還是腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)，新陳代謝都會(huì)從蛋白質(zhì)和脂肪代謝轉(zhuǎn)向葡萄糖的分解。這將引起胰島素的分泌顯著增加，胰高血糖素減少，導(dǎo)致細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取增加，同時(shí)也導(dǎo)致細(xì)胞對(duì)電解質(zhì)如磷、鉀和鎂的攝取增加。但此時(shí)儲(chǔ)存的電解質(zhì)已經(jīng)耗盡，這種轉(zhuǎn)變反而會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)的低電解質(zhì)水平[7]。并且可能出現(xiàn)胰島素抵抗，以高胰島素血癥和高血糖為特征。由于胰島素對(duì)腎小管的抗利尿作用，高胰島素血癥可能引起水鈉潴留[7]，最終導(dǎo)致細(xì)胞外容量擴(kuò)張，引起周圍性水腫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫[3]。如果沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)闹委煟娊赓|(zhì)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移和再分布可能導(dǎo)致心臟、神經(jīng)肌肉和造血功能損傷，表現(xiàn)為心律失常、肌肉無(wú)力、痙攣、橫紋肌溶解、貧血、氧供減少等，進(jìn)一步導(dǎo)致器官功能障礙、器官衰竭，最終導(dǎo)致死亡[3]。RFS的許多臨床體征和癥狀與多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）無(wú)法區(qū)分，導(dǎo)致診斷復(fù)雜化[8]。

3 RFS期間各物質(zhì)在體內(nèi)的生理作用

磷參與細(xì)胞膜的合成，其對(duì)細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)完整性至關(guān)重要。磷也是幾種細(xì)胞內(nèi)代謝過(guò)程的基本電解質(zhì)，如葡萄糖代謝和能量?jī)?chǔ)存，以及酶和第二信使的活化等都需要磷的參與[3]。有研究表明，低磷血癥與糖耐量降低和胰島素抵抗有關(guān)[9]。此外，低磷血癥可引起2，3-二磷酸甘油酸降低，影響血紅蛋白對(duì)氧的親和力，導(dǎo)致氧向外周組織釋放受損[7]。

鉀主要分布在細(xì)胞內(nèi)，維持細(xì)胞膜電位穩(wěn)定。由于再喂養(yǎng)時(shí)胰島素的大量分泌刺激鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致低鉀血癥、膜電位紊亂，嚴(yán)重時(shí)可能引起心律失常并最終導(dǎo)致心搏驟停[3]。

鎂與磷相似，低鎂血癥與糖耐量降低和胰島素抵抗有關(guān)[9]。鎂對(duì)于核糖體、DNA和RNA的結(jié)構(gòu)完整性是必需的，并且在大多數(shù)酶系統(tǒng)中起著重要的輔助因子作用，包括能量的產(chǎn)生。此外，鎂對(duì)于維持細(xì)胞膜電位穩(wěn)定至關(guān)重要。當(dāng)鎂缺乏時(shí)，可能導(dǎo)致心臟和神經(jīng)肌肉功能障礙[3]。

維生素B1是葡萄糖代謝中3種酶所必需的輔酶，當(dāng)維生素B1不足時(shí)，丙酮酸不能轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A，導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生過(guò)量和乳酸酸中毒。維生素B1缺乏可導(dǎo)致Wernicke腦病及Korsakoff綜合征[7]。在饑餓后重新進(jìn)食給予葡萄糖期間，維生素B1需求增加，這使得維生素B1缺乏與RFS可能有臨床相關(guān)性。

4 RFS的預(yù)防

RFS的預(yù)防包括：（1）鑒別有RFS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的人群；（2）鑒別高危人群，BMI＜14 kg/m2，營(yíng)養(yǎng)攝入不足≥14 d；（3）營(yíng)養(yǎng)支持前，檢測(cè)血鉀、血磷、血鎂、前白蛋白；（4）營(yíng)養(yǎng)支持前，糾正患者的電解質(zhì)紊亂；（5）24 h內(nèi)，能量10 kcal/（kg·d），高危人群為5 kcal/（kg·d）；（6）48 h內(nèi)，限制鈉的攝入，限制總液量，考慮增加鉀、磷、鎂的攝入量；（7）5 d內(nèi)，持續(xù)監(jiān)測(cè)血鉀、血磷、血鎂。臨床醫(yī)師通過(guò)評(píng)估患者在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，是否出現(xiàn)外周性水腫、體液轉(zhuǎn)移或器官功能障礙來(lái)判斷RFS的發(fā)生[10]。如果患者被鑒別為高?；颊?，應(yīng)小心補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持從低熱量開始，每日至少給患者補(bǔ)充鉀2～4 mmol/kg，磷0.3～0.6 mmol/kg，鎂0.2 mmol/kg的維持量，并持續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。有研究表明，在再喂養(yǎng)之前10 d，即可開始對(duì)患者每日補(bǔ)充200～300 mg的維生素。

5 RFS的預(yù)后

在最近的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，Olthof等[11]描述低熱量攝入對(duì)ICU中伴機(jī)械通氣的RFS患者預(yù)后的影響。他們觀察到RFS和非RFS患者組之間在臨床結(jié)果方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，在RFS人群中，觀察到低熱量攝入（小于目標(biāo)值的50%）組與高熱量攝入組相比，入住ICU后6個(gè)月的病死率降低，表明在RFS期間低熱量攝入與總體生存率升高相關(guān)聯(lián)。這與Doig等[12]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的結(jié)果相似，該試驗(yàn)比較伴機(jī)械通氣的RFS患者標(biāo)準(zhǔn)熱量攝入量和限制熱量攝入量（＜500 kcal/d），觀察到全熱量策略患者住院后60 d和90 d病死率更高。

6 結(jié)論

盡管RFS缺乏統(tǒng)一的定義，但對(duì)危重患者而言，持續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，尤其是監(jiān)測(cè)血磷的改變是診斷RFS最直接的方法。一旦RFS發(fā)生，沒(méi)有固定的治療方法，需根據(jù)具體情況對(duì)癥治療，如立即補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素B1，對(duì)器官功能障礙患者對(duì)癥支持治療等。在危重疾病期間，建議采取謹(jǐn)慎的喂養(yǎng)策略，前期限制熱量攝入，逐步進(jìn)入目標(biāo)熱量攝入期，這已被證明與長(zhǎng)期預(yù)后改善有關(guān)。因此，醫(yī)師應(yīng)重視高危患者，并采取相應(yīng)的治療預(yù)防RFS的發(fā)生，減少因RFS死亡的患者。