低T3綜合征對冠心病患者PCI后預后的影響

李寧，顧偉，李志忠，張京梅，林運

甲狀腺激素生物學效應廣泛，會影響全身多個器官或系統(tǒng)，其中心血管系統(tǒng)是其主要靶器官之一。而游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）是甲狀腺激素中起主要生物學效應的激素，其主要由甲狀腺激素（T4）脫典生成。臨床和試驗證據表明FT3在調節(jié)心率、心臟收縮、動脈血壓等方面起到重要作用[1]。在各種非甲狀腺性全身性疾病中，時常會出現血T3降低，T4降低或正常，TSH則正常，一般稱之為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征，并將T3低下，T4、TSH正常狀態(tài)稱為低T3綜合征，被認為是一種機體的適應性變化。但已有研究表明FT3降低會加速動脈粥樣硬化，使冠心病發(fā)生率增加[2]，而且是心源性死亡的一個強烈預測因子[3]。然而FT3降低是否會對經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后患者預后產生影響，以及會有哪些影響，這方面的研究在國內相對較少。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)納入自2015年1月至2016年1月，于北京安貞醫(yī)院心內科行PCI的患者729例。其中男性487例，女性242例，平均年齡（60.93±8.92）歲。

1.2 納入及排除標準納入標準：①行冠狀動脈（冠脈）造影檢查證實為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┣倚泄跔顒用}支架置入術的患者；②愿意接受隨訪的患者；③年齡在18歲以上。排除標準：①急性心肌梗死或心力衰竭或嚴重心律失常的患者；②左室射血分數＜50%的患者；③入院時患亞臨床甲狀腺功能減低、亞臨床甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能亢進，正在服用甲狀腺素片及其他含碘藥物；④嚴重肝腎功能不全、心功能不全、惡性腫瘤、敗血癥、預期壽命不足1年者。入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 分組根據患者入院后甲狀腺功能檢測結果分組。參考范圍如下：游離甲狀腺素（FT3）3.8～6.0 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）7.9～14.4 pmol/L，促甲狀腺素（TSH）0.34～5.6 mIU/L。根據甲狀腺功能分為甲狀腺功能正常組（甲功正常組）582例 （FT3、FT4、hTSH均正常），低 T3 綜合征組（低T3組）147例（FT3＜3.8 pmol/L）。

1.4 病歷資料的收集收集患者的實驗室檢查結果，包括生化、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能。超聲心動檢查中的左室射血分數，既往病史、吸煙史、飲酒史，入院行冠狀動脈造影及支架置入的情況。

1.5 隨訪方法通過查閱患者的門診就診記錄、再次住院病歷記錄及電話三種方式進行隨訪。隨訪時間為1年，隨訪內容包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、腦血管事件、再次靶血管血運重建和非靶血管血運重建，另對患者的低密度脂蛋白復查情況進行記錄。

1.6 統(tǒng)計學方法本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行整理與分析統(tǒng)計。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較如果資料呈正態(tài)分布則采用t檢驗，否則采用秩和檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗。多變量COX生存分析對兩組隨訪期間發(fā)生的心腦血管事件進行分析。當P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者基本臨床資料的比較

2 結果

2.1 隨訪情況本研究納入729例冠狀動脈支架置入術患者，其中低T3組147例，甲功正常組582例。在1年的隨訪時間里，獲得了638例患者的隨訪信息，隨訪率 87.52%（638/729），其中甲狀腺功能正常組522例（89.69%，522/582），低T3組116例（78.91%，116/147）。

2.2 兩組患者基線臨床資料的比較兩組患者的基線臨床資料及實驗室檢查結果見表1。與甲狀腺功能正常組比較，低T3組患者年齡較大（P＜0.01），男性比例較低（P＜0.01），低T3組既往患有糖尿病（P=0.012）及行冠脈旁路移植術（CABG）的比例較高（P=0.033）；冠脈造影結果顯示低T3組冠脈左主干病變發(fā)生率（P＜0.01）和三支病變的發(fā)生率較高（P=0.042）。

2.2 隨訪1年結果的比較兩組患者隨訪的終點事件為主要心腦血管不良事件，包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、腦血管事件、再次靶血管血運重建、非靶血管血運重建（表2）。兩組患者在心源性死亡、非致命性心肌梗死、腦血管事件及再次靶血管血運重建率無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但與甲狀腺功能正常組比較，低T3綜合征組在非靶血管血運重建率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。多因素COX回歸中納入了兩組患者的年齡、性別、BMI、既往病史、實驗室檢查結果、左室射血分數等多個指標，結果顯示FT3減低是非靶血管血運重建的重要危險因素之一（P=0.01）（表3）。

2.3 兩組患者低密度脂蛋白膽固醇水平比較已有研究表明FT3減低可影響血脂代謝，因此在隨訪期間，隨訪了兩組部分患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，其中低T3組隨訪28例，甲狀腺功能正常組127例。統(tǒng)計結果顯示，兩組LDL-C比較差異無統(tǒng)計學意義[（2.01±0.55）mmol/Lvs.（2.10±0.76）mmol/L，P=0.575]。

表2 兩組患者隨訪結果的比較

表3 影響兩組患者非靶血管血運重建的COX多因素分析結果

3 討論

本研究表明，FT3減低可能是影響冠心病患者PCI后預后的一個危險因素，與甲狀腺功能正常組相比，低T3綜合征組的非靶血管血運重建率更高，且進一步的多因素COX回歸表明，FT3減低可能是患者PCI后再次入院行介入治療的一個重要危險因素。

甲狀腺激素是我們人體重要的內分泌激素之一，除了促進人體多種器官生長發(fā)育外，還會對機體的代謝產生重要影響。低T3綜合征是由于多種原因導致脫碘酶受抑制引起T3減少而TSH和T4正常的一種綜合征，且隨著年齡的增加發(fā)病率也會升高[4]。FT3是起主要生理作用的甲狀腺激素，因此單獨FT3減低可產生類似甲狀腺功能減低樣作用，使冠心病進一步加重[5]。已有研究表明甲狀腺激素通過影響血脂代謝來影響冠心病的發(fā)生和發(fā)展。Bakker等[6]研究指出FT3可加快LDL-C的清除。Waterhouse等[7]研究指出FT3降低能增加血清LDL、總膽固醇水平。Coceani等[8]指出FT3減低的出現通常意味著冠心病患者會有更差的預后，即使消除了其他冠心病危險因素。還有研究指出FT3的水平與冠心病的發(fā)生率及冠脈病變程度呈負相關[9]。

甲狀腺激素減低除了影響血脂代謝外，還會導致內皮功能障礙、高凝狀態(tài)、纖維蛋白溶解受損、高同型半胱氨酸血癥、全身炎癥和血小板異常[10,11]。Flynn等[12]研究指出甲狀腺激素減少能改變動脈平滑肌結構，引起血管壁增厚和順應性降低，這會進一步加重動脈粥樣硬化。Daswani等[13]研究也表明FT3減低會增加冠心病的發(fā)病率，而且與冠脈疾病的嚴重程度之間存在著很強的相關性。本研究與這些結論有一定的相似性，發(fā)現低T3組的左主干病變及三支病變發(fā)生率明顯高于甲功正常組，同樣發(fā)現低T3組有著更高的非靶血管血運重建率。

多項研究表明FT3減低除加重冠狀動脈病變外，還會增加患者的死亡率，尤其是心源性死亡率。Marraccini等[14]研究共納入了1737例患者，其中低T3綜合征組487例，甲功正常組1045例，平均隨訪時間63.5個月，結果顯示低T3綜合征組心源性死亡率（9.4%），顯著高于甲狀腺功能正常組（3.5%）。Iervasi等[3]研究納入了573例患者，其中低T3組173例，隨訪時間為1年，結果顯示低T3組心源性死亡（7.5%），顯著高于甲狀腺功能正常組（1.5%），多因素COX回歸分析顯示FT3是患者心源性死亡一個強烈的預測因子。還有研究發(fā)現急性心肌梗死合并低T3的患者住院期間心血管死亡率明顯高于甲功正常者[15-17]。本研究顯示兩組患者在心源性死亡方面無明顯的統(tǒng)計學差異，一方面可能由于本研究納入患者時就將急性心肌梗死排除在外，另一方面可能與樣本量較少有關。

本研究尚有許多不足之處。本研究為單中心研究，樣本量較小。在納入的人群中，男性比例明顯高于女性，尤其是甲狀腺功能正常組，導致女性患者相關數據統(tǒng)計不足。未能獲得患者院外復查情況，部分患者可能只是一過性FT3減低。

綜上所述，FT3減低是冠心病PCI后的一個重要危險因素，在加重冠脈病變的同時，也會使血運重建的發(fā)生率更高。因此對于PCI后伴低T3的患者除控制冠心病常規(guī)危險因素外，監(jiān)測甲狀腺功能，去除導致FT3減低的病因也至關重要，或許可改善PCI后患者的長期預后。Zhang等[11]研究指出對甲狀腺功能減低的患者予以充足替代治療可明顯改善PCI后患者的預后，還有一些研究表明對心臟外科手術術后[18,19]、心力衰竭[20]的患者予以T3的治療可以改善預后。然而對于單純FT3減低的PCI術后患者，是否予以甲狀腺激素替代治療仍然是不確定，尚需進一步的大規(guī)模臨床研究予以證實。