胸痛中心建設(shè)對(duì)急性STEMI患者救治的影響

李志榮，張霞，袁耀峰，馬志仁，常永茂，席銀娟，馬彩萍

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈（冠脈）急性或持續(xù)性缺血、缺氧引起的心肌壞死，以劇烈而持久的胸骨后疼痛為主要臨床表現(xiàn)。AMI可并發(fā)心律失常、心力衰竭等，?？晌＜吧黐1,2]。其中急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）起病急、進(jìn)展快、病死率高，及時(shí)救治非常重要[3-5]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療STEMI最主要的手段，其療效具有明顯時(shí)間依賴性[6,7]。胸

痛中心的建立可快速診斷、評(píng)估急性胸痛患者，并進(jìn)行及時(shí)有效的分診治療，提高治療效果[8]。我院自2016年9月整合了急診科、心血管內(nèi)科等相關(guān)科室，開始創(chuàng)建國家胸痛中心。經(jīng)過努力于2017年12月順利通過國家胸痛中心認(rèn)證。作為此項(xiàng)工作的主要參與部門，我科室也充分認(rèn)識(shí)到建立胸痛中心對(duì)于STEMI患者的治療更加高效，現(xiàn)將相關(guān)體會(huì)整理如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組連續(xù)入組2015年3月至2018年12月于酒泉市人民醫(yī)院心內(nèi)科STEMI患者542例，按入組時(shí)間分為三組，導(dǎo)入期入組時(shí)間為2015年3月至2016年9月，納入患者148例；干預(yù)期入組時(shí)間為2016年10月至2017年11月，納入患者149例；胸痛中心運(yùn)行期入組時(shí)間為2017年12月至2018年12月，納入患者245例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型胸痛癥狀；心電圖有不少于2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段上移≥0.1 mV，或新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，或伴血清肌鈣蛋白升高。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別、年齡不限；胸痛發(fā)作時(shí)間＜12 h；記錄有完整的首次門-球時(shí)間（door-to-balloon，D2B）、發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重腦、肝、腎等重要組織或器官功能不全；合并腦出血、消化道出血等抗凝抗血小板治療禁忌；無法定監(jiān)護(hù)人。

1.2 方法

1.2.1 救治流程

1.2.1.1 導(dǎo)入期導(dǎo)入期指我院心梗救治未行干預(yù)的時(shí)間段。該期具體流程為：患者入院后常規(guī)掛號(hào)，由急診科分診臺(tái)護(hù)士預(yù)檢分診，根據(jù)分診等級(jí)安排相應(yīng)診室。急診科醫(yī)生接診后，進(jìn)行病史采集，開出心電圖、心肌生化標(biāo)志物等項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果符合STEMI者，聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，家屬辦理入院手續(xù)，收住心內(nèi)科心臟監(jiān)護(hù)病房（CCU）。心內(nèi)科醫(yī)生開立醫(yī)囑，與家屬溝通手術(shù)意愿，同意者聯(lián)系導(dǎo)管室進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備，家屬辦理入院手續(xù)，將患者送入導(dǎo)管室行急診PCI進(jìn)行搶救。

1.2.1.2 干預(yù)期干預(yù)期指根據(jù)導(dǎo)入期診療特點(diǎn)，確定其中可能影響治療及時(shí)性的環(huán)節(jié)，著重開展以下工作：①醫(yī)院主干道等處設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)：在醫(yī)院附近街道、醫(yī)院大門、急救中心門口設(shè)置了“胸痛中心”指引標(biāo)識(shí)，急救中心、心內(nèi)科等區(qū)域設(shè)置了“胸痛中心、CCU、導(dǎo)管室”等地標(biāo)，門診導(dǎo)診臺(tái)、掛號(hào)室、急診分診臺(tái)、收費(fèi)處、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科等均設(shè)置了“胸痛優(yōu)先”標(biāo)識(shí)。②優(yōu)化診治流程：對(duì)全院人員及核心科室（心內(nèi)科、急診科）的多次培訓(xùn)、演練，規(guī)范急性胸痛診治流程，嚴(yán)格執(zhí)行急性胸痛優(yōu)先及先救治后收費(fèi)原則。分別建立了自行來院、呼叫“120”及院內(nèi)發(fā)生急性心梗的處理流程。建立了“胸痛中心（急診聯(lián)系群）”，自行來院或呼叫“120”的胸痛患者，首次醫(yī)療接觸10 min內(nèi)完成心電圖，并將心電圖發(fā)至“胸痛中心（急診聯(lián)系群）”，撥打胸痛中心專用電話，胸痛中心值班醫(yī)師確診為STEMI患者，立刻被戴上標(biāo)記手環(huán)，提醒所有參與診療過程的醫(yī)務(wù)人員疾病的特殊性，并及時(shí)服用“一包藥”、完成術(shù)前談話、啟動(dòng)導(dǎo)管室，盡量讓患者繞行急診或心內(nèi)科CCU，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室行PCI手術(shù)。介入醫(yī)師及導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員24 h排班，一旦接到電話立即到達(dá)導(dǎo)管室行術(shù)前準(zhǔn)備。③加強(qiáng)培訓(xùn)：分次開展各級(jí)、各類人員（包括院內(nèi)醫(yī)生、護(hù)士、保潔員、保安等）的培訓(xùn)活動(dòng)，并組織專人抽查、隨機(jī)詢問等方式檢查培訓(xùn)效果，促進(jìn)胸痛中心知識(shí)的普及、提高急性胸痛的規(guī)范化診治能力。同時(shí)，通過對(duì)急救中心、院前急救人員及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、溝通與協(xié)調(diào)，密切了院前急救與院內(nèi)綠色通道的無縫銜接。④召開病例討論會(huì)：參加人員包括質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)和急性心肌梗死診療團(tuán)隊(duì)（心內(nèi)科、急診科、心導(dǎo)管室等）及其他相關(guān)輔助團(tuán)隊(duì)，對(duì)救治措施和預(yù)后情況進(jìn)行分析總結(jié)，討論結(jié)果記錄在會(huì)議紀(jì)要中；連同一定時(shí)間的患者診療質(zhì)量報(bào)告包括變化趨勢(shì)一并提交相關(guān)部門。

1.2.1.3 胸痛中心運(yùn)行期胸痛中心運(yùn)行期指我院通過胸痛中心認(rèn)證后的時(shí)間段。該期在干預(yù)期的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化了診療流程，具體包括：①加強(qiáng)宣傳，提倡患者發(fā)病時(shí)呼叫120入院。②加強(qiáng)預(yù)談話，確診STEMI的轉(zhuǎn)院患者，直接送導(dǎo)管室行急診PCI。③每月定期召開胸痛中心質(zhì)量分析與典型病例討論會(huì)，完善胸痛中心數(shù)據(jù)庫資料。

1.2.2 觀察指標(biāo)①記錄三組患者來源；②急救處置情況：記錄首份心電圖時(shí)間、首次心電-簽署知情時(shí)間、簽署知情-穿剌時(shí)間，是否繞行急診、CCU，D2B、發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間、D2B達(dá)標(biāo)率（＜90 min計(jì)為達(dá)標(biāo)）、使用藥物情況；③治療后情況：記錄并發(fā)癥、住院時(shí)間、死亡情況及出院半年內(nèi)死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較三組患者臨床資料間無顯著性差異（P均＞0.05），具有可比性（表1）。

2.2 三組患者來源情況比較導(dǎo)入期148例患者中自行來院急診76例，120接入52例，外院轉(zhuǎn)入20例；干預(yù)期149例患者中自行來院急診41例，120接入46例，外院轉(zhuǎn)入62例；胸痛中心運(yùn)行期245例患者中自行來院急診50例，120接入65例，外院轉(zhuǎn)入130例，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），且胸痛中心運(yùn)行期外院轉(zhuǎn)入患者明顯較多。

表1 三組一般資料比較

表2 三組急救處置情況比較

2.3 三組急救處置情況比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)，三組間首份心電圖時(shí)間、首次心電-簽署知情時(shí)間、簽署知情-穿剌時(shí)間，繞行CCU例數(shù)、繞行急診和CCU例數(shù)，D2B時(shí)間、D2B達(dá)標(biāo)率、發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間，入院24 h內(nèi)阿司匹林、波立維和肝素使用占比，院內(nèi)β受體阻滯劑、他汀類藥物和ACEI/ARB占比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）。其中，胸痛中心運(yùn)行期首份心電圖時(shí)間、首次心電-簽署知情時(shí)間、簽署知情-穿剌時(shí)間，繞行CCU例數(shù)、繞行急診和CCU例數(shù)，D2B時(shí)間、D2B達(dá)標(biāo)率、發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間與其它兩組相比，也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）（表2）。

2.3 治療后情況比較治療后，三組并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間和院內(nèi)死亡例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但三組出院半年內(nèi)死亡例數(shù)組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），導(dǎo)入期明顯高于其它兩組（表3） 。

3 討論

與傳統(tǒng)胸痛患者就診模式相比，胸痛中心采用規(guī)范、快速的診療流程，減少漏診和誤診率，為高危胸痛患者特別是STEMI患者提供了更快、更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)、治療方法，大大降低死亡率，改善預(yù)后[9,10]。我院于2016年9月開始創(chuàng)建國家胸痛中心，整合了急診科、心血管內(nèi)科、院前急救等核心資源，并于2017年12月順利通過國家胸痛中心認(rèn)證。為實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)救治的無縫銜接，一方面，中心先后與5家基層醫(yī)院構(gòu)建急性胸痛協(xié)同救治體系，組建網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)對(duì)高危胸痛患者的實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診。另一方面，與上述5家醫(yī)院分別建立了微信群，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院初診的急性胸痛患者由該醫(yī)院醫(yī)生將心電圖發(fā)至微信群，并撥打胸痛中心專用電話，由胸痛中心值班人員指導(dǎo)診治，對(duì)于確診的急性STEMI患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診急診PCI或溶栓后轉(zhuǎn)診急診行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)行補(bǔ)救PCI。這也與我院胸痛中心運(yùn)行期外院轉(zhuǎn)入患者顯著增多相一致。此外，我院還牽頭成立了胸痛中心聯(lián)盟，聯(lián)盟單位除區(qū)域內(nèi)縣醫(yī)院、中醫(yī)院外，擴(kuò)展到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，經(jīng)過多次培訓(xùn)，提高了網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院及基層醫(yī)院的胸痛救治能力。并建立了以“胸痛中心（基層聯(lián)系群）”為群名的微信群，該群成員為我院胸痛中心人員及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員，目前該群成員已達(dá)462名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的急性胸痛患者，基層醫(yī)生將心電圖發(fā)至微信群，并撥打胸痛中心專用電話，胸痛中心值班人員指導(dǎo)診治，減少了基層醫(yī)院誤診、誤治情況的發(fā)生。

我院胸痛中心通過認(rèn)證前，即根據(jù)導(dǎo)入期診療特點(diǎn)，在干預(yù)期即優(yōu)化了其中可能影響治療及時(shí)性的環(huán)節(jié)、制度及診斷治療流程（包括首份心電圖時(shí)間、首次心電-簽署知情時(shí)間、簽署知情-穿剌時(shí)間，繞行CCU例數(shù)、繞行急診和CCU例數(shù)，D2B時(shí)間、D2B達(dá)標(biāo)率、發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間）明顯改善，如D2B時(shí)間由（138.06±29.76）min縮短至（65.02±17.65）min，D2B達(dá)標(biāo)率由8.78%（13/148）提高至72.48%（108/149），但仍未達(dá)到最優(yōu)。胸痛中心成立后，從診治宣傳、診治流程、質(zhì)量分析提高等多個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化，一切圍繞“時(shí)間維度”開展，極力減少各環(huán)節(jié)的時(shí)間消耗[11,12]。仍以D2B為例，胸痛中心運(yùn)行期的D2B進(jìn)一步縮減至（56.60±12.09）min，D2B達(dá)標(biāo)率提高至100%（245/245），其余指標(biāo)如首份心電圖時(shí)間、首次心電-簽署知情時(shí)間、簽署知情-穿剌時(shí)間、發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間、繞行CCU、繞行急診和CCU也有進(jìn)一步提高，表明胸痛中心模式可更好地使院前急救和院內(nèi)各科室協(xié)調(diào)合作，流程進(jìn)一步精簡，診療時(shí)間進(jìn)一步壓縮。有研究顯示，通過微信平臺(tái)實(shí)現(xiàn)院前啟動(dòng)可以明顯縮短D2B時(shí)間，提高D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率[13]。

確認(rèn)為STEMI患者需予及時(shí)救治，以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。其中救治方法主要包括溶栓治療及急診PCI。由于本研究納入的均為對(duì)于發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)患者，再灌注治療應(yīng)首選PCI。入院后阿司匹林、波立維、肝素及β受體阻滯劑、他汀類、ACEI/ARB等藥物的使用對(duì)于改善病情，提高心功能均有良好的效果[14-17]。干預(yù)期及胸痛中心運(yùn)行期的上述藥物使用比例明顯高于導(dǎo)入期（P＜0.05），進(jìn)一步表明這兩組患者急救處置得當(dāng)。雖然三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間及院內(nèi)死亡情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但干預(yù)期和胸痛中心運(yùn)行期的出院半年死亡患者明顯減少，顯示出后兩種救治手段的遠(yuǎn)期療效較好。優(yōu)化急性STEMI患者診療流程，提高救治效率。

表3 三組治療后情況比較

綜上所述，我院胸痛中心的建設(shè)、運(yùn)行，可未來我中心將繼續(xù)在優(yōu)化救治流程、加大培訓(xùn)力度等方面下功夫，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，完善區(qū)域網(wǎng)絡(luò)救治體系建設(shè)，讓胸痛中心惠及我區(qū)更多的急性STEMI患者。