“指尖中心醫(yī)院”APP在患高血壓病的干部保健人群中的應(yīng)用

張英強，羅倩，葉海華

高血壓病是世界范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題，尤其在發(fā)展中國家，高血壓病發(fā)病率處于持續(xù)增長事態(tài)。根據(jù)CHS研究結(jié)果[1]：中國≥18歲成人高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%, 治療控制率僅為37.5%。高血壓病并非是一種獨立的疾病，而是一種以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，可導致或加速心腦血管疾病、腎臟疾病的發(fā)生與發(fā)展。如今高血壓病是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素[2]，客觀地反映了傳統(tǒng)高血壓管理模式存在一定的缺陷，主要表現(xiàn)為：高血壓患者的就診時間無規(guī)律性、就診醫(yī)生的不同、就診時的檢查測量狀況偶然性會造成治療方案的不連貫，直接或間接地影響著治療效果[3]；高血壓患者更換醫(yī)療機構(gòu)和主管醫(yī)師，醫(yī)患缺乏有效的持續(xù)反饋和指導，是導致高血壓控制率低的主要原因[4]；很多高血壓患者真正到三級醫(yī)院來就診時往往是因為己經(jīng)發(fā)生了嚴重的并發(fā)癥，導致經(jīng)濟負擔增加，致殘、致死率高居不下，因此，我國高血壓的治療管理現(xiàn)狀亟待改善。

隨著移動技術(shù)的發(fā)展，許多醫(yī)生與患者已經(jīng)廣泛將手機醫(yī)療APP用以醫(yī)療用途，目前在國外也有不少在慢性疾病管理中使用移動醫(yī)療技術(shù)的研究[5]，這將極大地延伸了醫(yī)療服務(wù)范圍，具有方便、靈活、高效等特點。在當前醫(yī)療壓力日益增大，醫(yī)療資源相對匱乏的情況下，目前移動醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展和運用為慢病管理提供了新的契機[6]。由南京邁特望科技有限公司和南京市中心醫(yī)院聯(lián)合設(shè)計開發(fā)的高血壓管理軟件—“指尖中心醫(yī)院”APP，可以通過軟件平臺實現(xiàn)血壓測量值的上傳、測量值的反饋信息、生成血壓曲線圖、生活處方信息推送及在線健康咨詢等功能，可突破時間及空間的限制將患者與醫(yī)生高效地聯(lián)系。本文運用“指尖中心醫(yī)院”APP管理患高血壓病的干部保健人群，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象入選2016年1月～2017年12月于南京市中心醫(yī)院門診就診及干部保健對象中患有高血壓病的干部保健人群共1746人，其中男性1083名，女性663名，年齡46～83（61.7±3.2）歲。入選標準：所有符合《中國高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）[7]診斷標準；能自行或在他人指導下操作智能手機或平板電腦；無精神障礙患者；自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：急性心腦血管疾病；未能控制的甲狀腺疾??；合并嚴重感染、腫瘤或風濕免疫性疾?。痪芙^參與該研究。按照患者入選的先后順序，采用簡單隨機方法進行分組，通過計算機分為傳統(tǒng)門診管理組和“指尖中心醫(yī)院”APP管理組。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)門診管理組流程患者自行門診就診，由門診醫(yī)生根據(jù)患者就診主訴進行血壓測量，開具必要時的實驗室及輔助檢查，宣教基本的健康知識，制定抗高血壓病藥物治療方案及合理的運動飲食方案。建議患者至少每月門診隨訪1次，必要時給予電話隨訪，指導患者控制血壓達標及做好腦血管病的一、二級預防工作。

1.2.2 “指尖中心醫(yī)院”APP管理組流程應(yīng)用軟件由南京邁特望科技有限公司和南京市中心醫(yī)院聯(lián)合設(shè)計開發(fā)。具體操作流程如下：①建檔：通過掃描二維碼下載并安裝APP，在線實名注冊、登錄后錄入檔案資料，記錄初始血壓、心率及治療方案后保存。②評估：對患者的病情、生活情況（飲食、心理、運動、吸煙、睡眠）、用藥依從性等進行評估。③制定血壓管理計劃：由管理團隊根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的管理計劃(比如，根據(jù)患者是否有冠心病、糖尿病、腎病等合并癥制定不同的血壓目標值、監(jiān)測頻率、血壓報警值、營養(yǎng)方案、運動強度以及添加其他監(jiān)測指標)。④按計劃實施管理：建議患者在初始一月內(nèi)每周測量至少3次血壓及心率，并通過軟件上傳，系統(tǒng)根據(jù)反饋數(shù)據(jù)生成并反饋高血壓處方（包括飲食處方、運動處方、生活處方、心理干預處方、建議藥物處方及行腦血管病二級預防處方等），并依據(jù)患者血壓值將其分入一、二、三級管理組：一級管理的對象是血壓達標的患者，這類人群被建議每周至少測量1次血壓、心率；二級管理的對象是血壓未達標的患者，預測短期內(nèi)不會出現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥，給予干預后可以達標，這類人群給予積極找原因（包括服藥依從性、不良生活方式的改善情況以及是否存在測量誤差等）后提醒每天至少測量1次血壓、心率，若觀察兩周后仍未達標建議及時就診；三級管理的對象是血壓明顯升高，隨時或短期內(nèi)極易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，需盡早干預，這類人群同樣給予積極找原因并建議其盡快就診，對于住院治療的管理對象要求自出院之日起進入二級管理組。⑤階段性評估：將患者連續(xù)監(jiān)測的血壓等指標繪制成曲線圖，以周或月為節(jié)點，了解患者的血壓波動情況，從而調(diào)整計劃。除此之外，還制定有預警設(shè)置（當患者血壓或心率超過預警范圍時，系統(tǒng)會立即報告給管理者），便于及時干預。

1.2.3 臨床信息的收集記錄入選患者的一般信息資料、高血壓年限、生活習慣、有無高血壓病家族史、有無合并其他的慢性病（糖尿病，冠心病，心肌梗死，心力衰竭，心律失常，缺血性腦血管病，出血性腦血管病，腎病，大血管疾病、哮喘等）、高血壓分級分組、目前血壓、心率、藥物治療及聯(lián)系方式等。

1.2.4 血壓的控制患者入選后行動態(tài)血壓檢測評估血壓控制狀況。降壓方案的制定及調(diào)整均參照指南[8]進行，參照2014年中國高血壓基層管理指南，依據(jù)個體情況制定血壓達標值，多數(shù)病例的目標血壓應(yīng)＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），包括慢性腎臟病患者，合并糖尿病的患者，目標血壓為＜130/80 mmHg，年齡超過80歲的老老年患者起始治療的收縮壓水平為＞160 mmHg，收縮壓目標值為＜150 mmHg。

1.2.5 隨訪內(nèi)容及觀察指標對兩組樣本的人群跟蹤隨訪至少18個月，傳統(tǒng)門診管理組以門診隨訪及電話隨訪為主，APP管理組以軟件遠程隨訪及門診隨訪為主。隨訪內(nèi)容包括：血壓達標情況；有無心腦血管事件的發(fā)生（包括冠心病、心肌梗塞、心力衰竭、腦血管意外等）；因高血壓病就診的次數(shù)；因高血壓病住院的次數(shù)及住院總費用；使用抗高血壓藥物、他汀類藥物及抗血小板藥物（如阿斯匹林、氯吡格雷等）的依從性；高血壓病科普知識了解程度（問卷評分形式）等。觀察兩組血壓控制情況、是否新發(fā)心腦血管疾病、是否因高血壓病住院、高血壓病相關(guān)的醫(yī)療總費用、服藥依從性及對高血壓病科普知識了解程度評分等。

1.3 統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組高血壓患者一般資料均衡檢驗結(jié)果顯示一般資料無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05），符合進行觀察組和對照組數(shù)據(jù)對比分析的要求（表1）。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 兩組失訪率、血壓達標率、治療情況及死亡人數(shù)的比較經(jīng)過為期18個月的治療隨訪，APP管理組失訪67例，除9例要求退出外，其余均因無法熟練使用軟件而失訪，門診管理組失訪125例；APP管理組患者動態(tài)血壓平均值從治療前的（156.6±9.2）/（87.6±6.7）mmHg下降至（133.3±8.9）/（81.4±6.8）mmHg，門診管理組患者動態(tài)血壓平均值從治療前的（155.9±9.1）/（87.9±6.8）mmHg下降至（138.4±9.2）/（84.5±7.3）mmHg；APP管理組血壓控制達標率、新發(fā)心腦血管事件的發(fā)生率、因高血壓病的住院率、因高血壓病住院天數(shù)、高血壓病相關(guān)的年人均醫(yī)療費用與傳統(tǒng)門診管理組比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；隨訪期間APP管理組死亡13人，略低于門診管理組的15人，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組依從性及對高血壓病科普知識了解程度評分的比較APP管理組完全及部分依從的比率、對慢性病科普知識了解程度評分均優(yōu)于傳統(tǒng)門診管理組，所有差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組病例血壓達標率、治療情況、死亡人數(shù)及失訪率的比較

表3 兩組病例依從性及對高血壓病科普知識了解程度評分的比較

3 討論

高血壓病是引發(fā)心腦血管疾病的高危因素，嚴重威脅我國居民的健康，它的復雜性、長久性、多因性和反復性要求患者和家屬積極參與。傳統(tǒng)的診療模式受到時間及空間的制約，已不能滿足治療的需求。因此，了解全天多個時段的血壓信息，且能夠準確反映患者日?；顒訒円沟难獕鹤兓闆r，對防治高血壓具有重要的意義[9]。

目前，我國一、二、三線城市16歲～59歲人群使用智能手機用戶分別達到94%、88%、88%[10]，智能設(shè)備的普及為移動醫(yī)療的管理奠定了基礎(chǔ)，移動醫(yī)療技術(shù)及其相關(guān)模式下的移動醫(yī)療服務(wù)研究及應(yīng)用也已成為衛(wèi)生行業(yè)信息化的發(fā)展趨勢[11]。然而只有極少數(shù)移動醫(yī)療軟件是由一些大學或醫(yī)療機構(gòu)組織聯(lián)合開發(fā)[12]，大多數(shù)移動軟件以患者自我管理為主，缺乏來自專業(yè)醫(yī)療團隊的干預和管理。本研究軟件是由對高血壓等慢性病管理具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)療團隊與專業(yè)的軟件開發(fā)公司合作開發(fā)，平臺功能齊全，運行流暢，數(shù)據(jù)準確，實用性強?；颊呖梢酝ㄟ^平臺隨時反饋自己的病情和服藥情況、運動情況等，醫(yī)務(wù)人員也可以及時向患者了解影響高血壓控制的不良生活習慣改進、治療方案與血壓控制曲線的療效關(guān)系等信息，通過指導患者生活方式可以強化高血壓患者的自我調(diào)控意識。此外，與傳統(tǒng)門診單次測量血壓相比，平臺可以記錄到真實生活狀態(tài)下多個時間點的血壓值，不僅可排除“白大衣高血壓”，及時發(fā)現(xiàn)“隱蔽性高血壓”，還可通過長期的監(jiān)測了解血壓變化趨勢，提高心腦血管風險評估的準確性[13]，提高了干部保健人群對高血壓病治療的主動性及血壓控制達標率。

本研究為前瞻性，隨機及對照性研究，收集到的信息具有廣泛性、真實性、代表性，保證了臨床醫(yī)學研究的嚴謹性。研究結(jié)果提示應(yīng)用“指尖中心醫(yī)院”APP對高血壓患者實施個體化管理能使其血壓管理優(yōu)于傳統(tǒng)門診管理組，為高血壓等慢性疾病的管理提供了新思路及新方法，具有良好的臨床應(yīng)用前景，然而在使用過程中我們也發(fā)現(xiàn)，多數(shù)75歲以上老年患者對智能設(shè)備使用不熟練，存在較多的誤輸入數(shù)據(jù)，常常需要子女幫助，影響了管理的高效性，擬后期與開發(fā)公司反饋，若能將語音錄入模塊植入勢必能進一步提高管理效率，此外本研究中患者的輔助檢查數(shù)據(jù)采用的圖片格式上傳，后期若能與輔助科室的數(shù)據(jù)庫進行接軌，隨時導入患者的數(shù)據(jù)，將方便流行病學的調(diào)查及更多慢性病的管理。