血清學(xué)指標(biāo)對(duì)新生兒膽紅素腦損傷的評(píng)價(jià)意義

田亞慧，黃楠楠，于鳳琴

(鄭州市婦幼保健院，河南 鄭州 450000)

新生兒高膽紅素血癥是新生兒時(shí)期的常見(jiàn)病、多發(fā)病，可引起機(jī)體多臟器損害，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)損害[1]。新生兒早期嚴(yán)重高膽紅素血癥可引起膽紅素腦病，可致聽(tīng)力喪失、腦性癱瘓、智力發(fā)育障礙等后遺癥，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)回顧性的流行病學(xué)調(diào)查表明高膽紅素所致的腦損傷在我國(guó)依然常見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)高膽紅素血癥高危因素的識(shí)別和早期干預(yù)能力及腦損傷的臨床判斷能力仍有待加強(qiáng)[2]。既往新生兒高膽紅素血癥換血的標(biāo)準(zhǔn)為血清總膽紅素(TSB)>20mg/dL，但是有研究表明若無(wú)特定病因和高危因素，即使新生兒TSB水平達(dá)到20～25mg/dL，也很少發(fā)生膽紅素腦病，故根據(jù)TSB水平作為膽紅素腦損傷的危險(xiǎn)因素并不可靠[3]。最近國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道，核磁共振成像及磁共振波譜對(duì)膽紅素腦損傷的診斷亦有輔助意義[4]，盡管指標(biāo)很多，但目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏兼顧高敏感性和特異性的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。新生兒神經(jīng)行為測(cè)定評(píng)分(NBNA)在診斷高膽紅素血癥所致的腦損傷敏感性高，并且具有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，能為早期發(fā)現(xiàn)和早期治療膽紅素腦損傷提供依據(jù)。因此本研究旨在通過(guò)檢測(cè)兩組新生兒血清中S100B蛋白、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)及髓磷脂堿性蛋白(MBP)濃度，并將實(shí)驗(yàn)組依據(jù)NABA評(píng)分進(jìn)行分組，分析血清學(xué)指標(biāo)對(duì)新生兒膽紅素腦損傷的評(píng)價(jià)意義。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

隨機(jī)選擇2017年1至12月在鄭州市婦幼保健院新生兒科住院，日齡為2～7天患高膽紅素血癥、以非結(jié)合膽紅素升高為主的足月新生兒96例為實(shí)驗(yàn)組；選取同期在產(chǎn)科出生(入住母嬰同室)的，且孕期無(wú)任何內(nèi)外科疾病的日齡2～7天無(wú)黃疸足月新生兒(TSB<85μmol/L)40例為對(duì)照組。剔除標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)窘迫或發(fā)育不良者；出生有窒息缺氧史；患缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)感染；宮內(nèi)感染(弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒及其他)；先天性畸形及遺傳代謝疾?。粐?yán)重先天性心臟病、貧血、低血糖等。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)同意，且每例患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。兩組患兒性別、胎齡、出生體重及母親年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組一般資料比例

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1標(biāo)本處理

所有實(shí)驗(yàn)組新生兒在入院時(shí)及對(duì)照組新生兒在出生后抽取靜脈血4mL，放置于干燥不含抗凝劑的試管中，離心分離血清后檢測(cè)TSB、S100B、NSE和MBP。血清TSB的測(cè)定采用日本產(chǎn)奧林巴斯AU400全自動(dòng)生化分析儀，重氮法測(cè)定TSB；血清S100B蛋白、NSE及MBP的測(cè)定采用人S100B ELISA檢測(cè)試劑盒、人NSE ELISA檢測(cè)試劑盒和人MBP ELISA檢測(cè)試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)由同一檢測(cè)人員嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.2.2新生兒神經(jīng)行為測(cè)定評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組新生兒均經(jīng)家屬知情同意于生后第5～7天由2名本院兒童保健科醫(yī)師進(jìn)行NBNA評(píng)分，在室溫為24～28℃的光線半暗、安靜的環(huán)境中進(jìn)行測(cè)評(píng)。NBNA評(píng)分包括行為能力6項(xiàng)、被動(dòng)肌張力4項(xiàng)、主動(dòng)肌張力4項(xiàng)、原始反射3項(xiàng)及一般狀態(tài)3項(xiàng)；滿分40分，>36分為正常，35～36分為臨界，<35分為異常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)情況

實(shí)驗(yàn)組的TSB、S100B蛋白、NSE、MBP水平均明顯高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見(jiàn)表2。

組別TSB(μmol/L)S100B(ng/L)NSE(ng/mL)MBP(ng/mL)實(shí)驗(yàn)組311.8±40.62 850.3±733.135.6±13.74.8±1.0對(duì)照組40.8±5.61 226.8±337.610.2±3.31.9±0.8t20.8386.6695.7528.350P<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 NBNA正常組與異常組血清學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)情況

實(shí)驗(yàn)組患兒均接受NBNA評(píng)分。NBNA異常組(64例)血清TSB水平與NBNA正常組(32例)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；NBNA異常組血清S100B蛋白、NSE和MBP水平均高于NBNA正常組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別TSB(μmol/L)S100B(ng/L)NSE(ng/mL)MBP(ng/mL)NBNA正常組311.1±38.92221.1±658.422.1±11.83.9±0.8NBNA異常組312.2±42.73164.8±552.342.3±8.75.3±0.7t-0.059-3.307-4.742-4.223P0.9530.001<0.001<0.001

2.3實(shí)驗(yàn)組NBNA評(píng)分與血清學(xué)指標(biāo)相關(guān)性分析

實(shí)驗(yàn)組NBNA評(píng)分與血清S100B蛋白、NSE和MBP的相關(guān)性分析結(jié)果顯示：S100B蛋白、NSE和MBP分別與NBNA呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r值分別為-0.547、-0.678、-0.567；P值分別為0.006、<0.001、0.004)。

2.4血清S100B蛋白、NSE、MBP及TSB的ROC曲線

血清S100B蛋白、NSE、MBP的ROC曲線下面積(AUC)分別為0852、0.914和0.898，預(yù)測(cè)NBNA值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006、P=0.001、P=0.002)，明顯高于TSB的0.516(P=0.903)。因此，根據(jù)TSB判斷NBNA值是否異常差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血清S100B蛋白、NSE、MBP的最佳工作點(diǎn)分別為2 843.0ng/L、27.5ng/mL、4.5ng/mL，預(yù)測(cè)新生兒神經(jīng)行為測(cè)定值的敏感性分別為75.0%、93.8%、87.5%，特異度均為75.0%，三者的特異度一致；NSE、MBP的敏感度均優(yōu)于S100B蛋白，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001、P=0.028)，而NSE、MBP的敏感度兩者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.096)，見(jiàn)圖1。

圖1血清S100B蛋白、NSE、MBP和TSB的ROC曲線

Fig.1 ROC curve of serum S100B, NSE, MBP and TSB

3討論

3.1膽紅素腦損傷的原因

以非結(jié)合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥在新生兒疾病中是十分常見(jiàn)的臨床疾患，大部分預(yù)后較好，部分患兒可發(fā)生膽紅素腦病。病情嚴(yán)重的新生兒急性期死亡率在50%～70%，而生存者中75%～90%可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重影響新生兒的生存率和生存質(zhì)量。因此，早期診斷和治療膽紅素腦損傷顯得尤為重要[2，5]。

嚴(yán)重感染、窒息、早產(chǎn)、急性溶血、G-6-PD缺陷疾病、低體溫、母乳喂養(yǎng)因素等，是臨床常見(jiàn)的膽紅素腦病的高危因素。診斷膽紅素腦病新生兒的血清總膽紅素往往大于324.2μmol/L。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血清非結(jié)合膽紅素大于20mg/dL為膽紅素腦病發(fā)生的臨界值。近來(lái)相關(guān)研究證實(shí)，血清總膽紅素小于324.2μmol/L的新生兒，雖然無(wú)膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)，但是在以后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，日后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的發(fā)病率并不低。因此，單純依靠血清膽紅素水平來(lái)判斷患兒有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷顯得過(guò)于簡(jiǎn)單。在合并有嚴(yán)重感染、早產(chǎn)等高危因素的患兒中，雖然血清總膽紅素小于臨界值，同樣可并發(fā)膽紅素腦病[6]。楊世紅[7]通過(guò)對(duì)308例高膽紅素血癥患兒分析研究證實(shí)，感染、ABO溶血病、母乳性黃疸為新生兒高膽紅素血癥的最常見(jiàn)病因。G-6-PD缺陷疾病是一種性染色體不完全顯性遺傳病，同樣是導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥和膽紅素腦損傷的主要原因，并且G-6-PD缺陷導(dǎo)致的高膽紅素血癥在少數(shù)民族地區(qū)的發(fā)生率顯著高于漢族人群。劉開(kāi)珍等[8]對(duì)227例新生兒膽紅素腦病的臨床特點(diǎn)回顧性分析顯示，溶血性黃疸占約57%，是引起新生兒膽紅素腦病的最主要因素，而ABO溶血病為最常見(jiàn)的溶血性疾病，G-6-PD缺陷病為次要因素。從而對(duì)血型不合者孕婦進(jìn)行血清IgG抗體動(dòng)態(tài)檢測(cè)顯得非常必要，有助于早期發(fā)現(xiàn)新生兒溶血病及預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。有研究證實(shí)約41%的膽紅素腦病患兒病因不清，可能與遺傳代謝病、圍產(chǎn)因素相關(guān)[6]。NBNA是了解新生兒行為能力及早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦損傷的重要方法，故本研究中以此為標(biāo)準(zhǔn)判斷腦損傷狀況。

3.2血清S100B蛋白與膽紅素腦損傷

血清S100B蛋白是一組低分子量的血清酸性鈣結(jié)合蛋白，是腦內(nèi)特異性蛋白，其主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成[9-10]。S100B蛋白不能自由通過(guò)血腦屏障，在正常新生兒血清中通常很難檢測(cè)到。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，S100B蛋白從胞液進(jìn)入腦脊液中，再通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入血液。因此，血清S100B蛋白能夠作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要指標(biāo)。張愛(ài)民等[11]研究S100B蛋白對(duì)重型高膽紅素血癥發(fā)生膽紅素腦病的早期預(yù)測(cè)意義，發(fā)現(xiàn)S100B蛋白與血清總膽紅素呈正相關(guān)性，S100B蛋白在有無(wú)神經(jīng)功能障礙的兩組患兒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S100B蛋白可以作為高膽紅素血癥新生兒神經(jīng)系統(tǒng)功能受損的預(yù)測(cè)指標(biāo)(敏感性和特異性分別為82%和68%)。張玉晶等[12]為檢測(cè)S100B蛋白在高膽紅素血癥患兒的診斷和預(yù)后的意義，將患兒分為正常對(duì)照組(A組)、生理性黃疸組(B組)、重度高膽紅素血癥組(C組)、膽紅素腦病組(D組)，通過(guò)研究得出C組與D組間S100B蛋白水平有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；B組與C組間血清S100B蛋白水平同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)S100B蛋白可提示膽紅素腦病，并能反應(yīng)其嚴(yán)重程度和預(yù)后。

3.3血清NSE與膽紅素腦損傷

血清NSE是一種分布于中樞神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中的一種標(biāo)志性糖酵解酶，當(dāng)神經(jīng)元受損后，神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)的NSE進(jìn)入腦脊液，使腦脊液中NSE的濃度增高，進(jìn)而使血清中NSE升高。研究證實(shí)NSE含量為中樞神經(jīng)元軸突受損可靠的分子標(biāo)記物，因此其可作為新生兒高膽紅素血癥導(dǎo)致腦損傷的敏感和特異性指標(biāo)[13-15]。血清NSE水平在高膽紅素腦病的新生兒中較高，并且神經(jīng)系統(tǒng)功能也出現(xiàn)了下降趨勢(shì)，病程也較其他患兒延長(zhǎng)。血清NSE水平可以幫助臨床醫(yī)師判斷患兒腦損傷的嚴(yán)重程度，對(duì)其預(yù)后的評(píng)判也有一定幫助。盧慶暉等[16]為了解新生兒膽紅素腦病時(shí)腦脊液中NSE是否增高，將39例新生兒黃疸分為NBNA評(píng)分正常組、NBNA低分子和核黃疸痙攣期組，三組間NSE有顯著性差異(P<0.01)，兩兩比較NSE均有顯著性差異(均P<0.05)，從而證實(shí)NSE對(duì)高膽紅素腦病的診斷有重要價(jià)值。

3.4血清MBP與膽紅素腦損傷

血清MBP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)髓鞘所特有的一種膜蛋白，其具有顯著的組織和細(xì)胞特異性，在中樞系統(tǒng)的少突膠質(zhì)細(xì)胞及周圍神經(jīng)細(xì)胞合成約占髓鞘蛋白總量的30%，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的結(jié)構(gòu)和功能的維持起著重要作用[17-20]。姜志梅等[21]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)血清中的S100B蛋白、NSE可反映膽紅素腦損傷的程度，是判斷膽紅素腦損傷的重要指標(biāo)，但是MBP在各項(xiàng)指標(biāo)中升高最早，是早期診斷膽紅素腦損傷的敏感指標(biāo)。

本研究結(jié)果提示血清TSB在NBNA正常組與異常組無(wú)差別，故不能以此判斷腦損傷。NBNA異常組血清S100B蛋白、NSE和MBP均高于正常組(均P<0.001)，且與NBNA值均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。血清S100B蛋白、NSE、MBP可以很好地預(yù)測(cè)膽紅素腦損傷(AUC分別為0.852、0.914、0.898)，當(dāng)血清S100B蛋白水平≥2 843.0ng/L、NSE≥27.5ng/mL、MBP≥4.45ng/mL，預(yù)測(cè)新生兒膽紅素腦損傷敏感性分別為75.0%、93.8%、87.5%，特異度均為75.0%。故血清S100B蛋白、NSE和MBP水平是判斷膽紅素腦損傷的敏感指標(biāo)，且NSE、MBP的敏感度均優(yōu)于S100B蛋白，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)膽紅素腦損傷并予積極臨床干預(yù)有重要意義。

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