神經(jīng)生長因子聯(lián)合亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的效果

鄭寧之，金 甌 ,劉顯鵬

(1.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科;2.新生兒科,浙江 溫州 325000)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxie-ischemic enceph-alopathy，HIE)是一種臨床常見的全腦性損傷，通常發(fā)生于圍產(chǎn)期或新生兒期，主要由胎兒宮內(nèi)呼吸窘迫或新生兒窒息等所致。該疾病于發(fā)病早期多出現(xiàn)抽搐、煩躁不安等一系列腦功能障礙表現(xiàn)，若未給予及時有效的臨床治療，致使腦損傷進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)昏迷、驚厥等嚴(yán)重癥狀，增加死亡風(fēng)險[1]。而存活者遠(yuǎn)期也會遺留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦癱、癲癇、智力低下等，從而給其生活質(zhì)量及生命健康帶來嚴(yán)重影響。目前，臨床尚缺乏治療HIE的特效方法，多在糾正代謝紊亂、維持動脈血氣正常、腦細(xì)胞能量供給、降顱內(nèi)壓等常規(guī)對癥支持的基礎(chǔ)上給予亞低溫治療，雖能夠解除患兒所遭受的生命威脅，但無法恢復(fù)其受損的神經(jīng)細(xì)胞，故治療效果仍未能令人滿意[2]。神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)是一種特異性神經(jīng)活性多肽，對腦損傷區(qū)神經(jīng)細(xì)胞具有修復(fù)作用[3]。本研究將NGF聯(lián)合亞低溫療法應(yīng)用于新生兒缺氧缺血性腦病患兒治療中，取得理想的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象為2016年6月至2017年5月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的92例新生兒HIE患兒，且患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組有關(guān)新生兒HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI證實；②新生兒Apgar評分不超過7分；③足月出生，無先天畸形；④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，且患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒宮內(nèi)感染；②患有遺傳代謝性疾?。虎垡暵犛X障礙；④腦發(fā)育缺陷；⑤嚴(yán)重顱內(nèi)出血；⑥中途死亡。納入患者隨機劃分為治療組、對照組，每組均46例。治療組男28例，女18例；胎齡38～42周，平均胎齡(40.13±1.57)周；出生體質(zhì)量2.6～4.1kg，平均病程(3.35±0.46)kg；HIE分度：中度31例，重度15例。對照組男27例，女19例；胎齡37～42周，平均胎齡(39.86±1.47)周；出生體質(zhì)量2.7～4.0kg，平均病程(3.38±0.49)kg；HIE分度：中度33例，重度13例。對比兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、HIE分度等臨床資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

兩組均給予常規(guī)治療，包括維持通氣與換氣功能、維持酸堿平衡、提供營養(yǎng)支持、控制驚厥、降顱內(nèi)壓等；在此基礎(chǔ)上對照組患兒于出生6h后進(jìn)行亞低溫治療，亞低溫治療儀由珠海市皇城醫(yī)療儀器有限公司生產(chǎn)，型號為HCY-200，方法：于患兒頭部放置降溫帽，并將溫度探頭置于其鼻咽部，且溫度控制于34℃左右，肛溫控制于35℃左右，持續(xù)治療72h。停止治療后患兒可自然復(fù)溫，如若6h后溫度仍未恢復(fù)至36℃以上者可考慮采取遠(yuǎn)紅外線輻射復(fù)溫。治療組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用NGF治療，用法：肌肉注射NGF(規(guī)格：20μg)，20μg/次，1次/d，連續(xù)治療14d。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定

①參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評判兩組患兒臨床療效[5]。顯效：治療5～7d后患兒意識清醒，驚厥停止，呼吸平穩(wěn)，且肌張力、原始反射均恢復(fù)至正常；有效：治療5～7d后患兒意識清醒，驚厥減輕，呼吸平穩(wěn)，肌張力、原始反射有一定程度改善；無效：治療10d各項臨床癥狀仍未任何改善，甚至加重。總有效率=(顯效+有效)/n×100%。②對比兩組患兒治療前、治療14d后血清胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor 1， IGF-1)、生長激素(growth hormone， GH)水平。檢測方法：采集患兒外周靜脈血2mL，經(jīng)3 000r/min離心處理10min，分離出血清后于-20℃冰箱中保存待測。用放射免疫分析法測定IGF-1、GH，試劑盒購自美國Incstar公司，并嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行相關(guān)操作。③由經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)的治療醫(yī)師用新生兒神經(jīng)行為測定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)評分法對兩組患兒治療前、治療14d后神經(jīng)功能進(jìn)行評估[6]。NBNA系統(tǒng)包括行為能力、主動肌張力、被動肌張力、原始反射、一般狀態(tài)等五大部分，評分范圍0～40分，且評分低于35分提示新生兒行為神經(jīng)存在異常。④隨訪6個月，應(yīng)用Gesell量表對兩組患兒第3個月、第6個月發(fā)育情況進(jìn)行評價[7]。Gesell量表包括大運動能、精細(xì)運動能、應(yīng)物能、言語能及應(yīng)人能等5個行為領(lǐng)域，參照正常行為模式對觀察到的每個行為模式進(jìn)行鑒定，并計算出發(fā)育商(developmental quotient， DQ)，DQ=(發(fā)育年齡/實際年齡)×100%。DQ在85分以下提示可能存在器質(zhì)性損傷，在75分以下提示發(fā)育落后。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

按入組前病情進(jìn)行分級，治療組中度患兒總有效率高于對照組(P=0.02)，但兩組重度患兒有效率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.28)，見表1。

表1兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups[n(%)]

項目治療組(n=46)對照組(n=46)χ2P中度 總例數(shù)(n)3133 顯效20(64.52)10(30.30) 有效10(32.26)15(45.45) 無效1(3.23)8(24.24) 總有效30(96.77)25(75.76)5.840.02重度 總例數(shù)(n)1513 顯效4(26.27)3(23.08) 有效7(46.67)4(30.77) 無效4(26.67)6(18.18) 總有效11(73.33)7(53.85)1.150.28

2.2兩組血清IGF-1、GH水平比較

兩組治療前血清IGF-1、GH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后IGF-1、GH均較治療前升高(均P<0.05)，且治療組均高于對照組(均P<0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of serum IGF-1 and GH levels between two groups before and after

2.3兩組NBNA評分比較

治療前兩組NBNA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后NBNA評分均較治療前升高(均P<0.05)，且治療組明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

Table 3 Comparison of NBNA scores between two groups before and after

2.4兩組Gesell各行為領(lǐng)域評分比較

兩組隨訪6個月Gesell各行為領(lǐng)域評分均高于隨訪3個月(均P<0.05)，且治療組不同時期Gesell各行為領(lǐng)域評分均高于對照組(均P<0.05)，見表4。

項目治療組(n=46)對照組(n=46)tP大運動能 3個月79.26±5.4373.59±4.385.51<0.01 6個月85.74±6.3777.61±5.526.54<0.01 t3.965.59 P0.03<0.01精細(xì)運動能 3個月78.64±4.3172.73±5.655.64<0.01 6個月84.29±7.1376.48±6.255.59<0.01 t7.194.83 P<0.010.01應(yīng)物能 3個月79.51±6.7574.23±8.163.38<0.01 6個月84.36±8.4777.21±6.344.58<0.01 t9.016.03 P<0.05<0.01言語能 3個月89.11±8.6383.42±9.243.05<0.01 6個月95.37±7.5488.47±6.074.84<0.01 t4.785.27 P<0.010.01應(yīng)人能 3個月83.27±8.1378.41±6.683.13<0.01 6個月87.69±7.1581.57±8.393.77<0.01 t6.838.34 P<0.01<0.01

3討論

3.1新生兒HIE亞低溫治療的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

新生兒HIE是因圍生期窒息、缺氧所引起的急性腦損傷性疾病，以腦水腫、選擇性神經(jīng)元壞死、基底節(jié)大理石樣變、出血、腦梗死為主要病理特征。目前，該疾病的發(fā)病機制尚未闡明。有研究認(rèn)為[8]，新生兒HIE發(fā)生與血流動力學(xué)異常變化、腦細(xì)胞能力代謝衰竭、自由基損傷、興奮性氨基酸毒性等密切相關(guān)。而在HIE進(jìn)程中尤以二次能量衰竭最為關(guān)鍵，可引發(fā)一系列生化級聯(lián)“瀑布”式效應(yīng)，最終導(dǎo)致神經(jīng)元死亡。神經(jīng)元死亡多于機體缺血缺氧的幾小時后發(fā)生，若不盡快采取有效干預(yù)對其進(jìn)行阻斷，致使腦損傷程度加重，可使患兒遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至導(dǎo)致其死亡[9]。亞低溫療法為現(xiàn)階段治療HIE等腦損傷性疾病的一種常用手段，有相關(guān)研究證實[10]，人的體溫每下降1℃，腦組織代謝率將隨之降低6%～7%，如若體溫低至33℃時，腦耗氧量可下降約35%。故當(dāng)HIE發(fā)生時，及時為患兒實施亞低溫療法，可降低腦組織能量損耗，改善腦部缺血缺氧狀況，抑制內(nèi)源性產(chǎn)物對腦組織的神經(jīng)毒性作用，同時能避免神經(jīng)凋亡發(fā)生，阻止炎癥介質(zhì)的釋放，保護(hù)血腦屏障，從而起到對腦部神經(jīng)的保護(hù)作用，最終使患兒擺脫生命的威脅[11]。但單一應(yīng)用亞低溫療法無法有效逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能損傷，一部分患兒仍存在嚴(yán)重腦部器質(zhì)性損傷，因此，需聯(lián)合其他治療手段以提高臨床治療效果。

3.2 NGF的藥理學(xué)作用機制

NGF是神經(jīng)營養(yǎng)因子家族中發(fā)現(xiàn)最早的一種神經(jīng)細(xì)胞生長調(diào)節(jié)因子，屬于多肽蛋白復(fù)合物，具有神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)、促神經(jīng)突起再生長等雙重作用。此神經(jīng)營養(yǎng)因子經(jīng)由人體血腦屏障進(jìn)入腦部后，可通過特異性結(jié)合效應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞上的受體tRNA而發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育及分化，誘導(dǎo)受損神經(jīng)纖維生長，并趨使其定位于靶位，逐漸形成功能性連接，以最大限度地增加神經(jīng)細(xì)胞存活數(shù)量，使受損神經(jīng)細(xì)胞實現(xiàn)快速修復(fù)[12]。與此同時，NGF還可活化細(xì)胞內(nèi)多個信號傳導(dǎo)途徑，影響神經(jīng)細(xì)胞的基因轉(zhuǎn)錄及其后續(xù)的翻譯、蛋白修飾，從而使神經(jīng)元的存活率大幅度提高。當(dāng)前，NGF治療HIE的確切作用機制尚不清楚。有研究對新生HIE小鼠動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)[13]，HIE可能通過提高機體超氧化物歧化酶等酶類自由基清除劑的活性，使腦組織中自由基的清除增加，從而可減輕自由基對腦組織的損傷。同時，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[14]，HIE可改善抗氧化酶活性以對抗氧自由基，并能糾正NO代謝紊亂，使神經(jīng)細(xì)胞凋亡減少，從而對神經(jīng)細(xì)胞起到保護(hù)作用。其還可通過多種調(diào)控方式改善神經(jīng)元細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度，使細(xì)胞程序性死亡受到抑制?；诖?，本研究將NGF與亞低溫聯(lián)合應(yīng)用于新生兒缺氧缺血性腦病患兒中，結(jié)果顯示，與對照組相比，治療組總有效率明顯較高，提示采取此聯(lián)合治療方案能顯著提高近期療效，使患兒臨床癥狀明顯改善。值得注意一點，治療組的有效率主要出現(xiàn)在中度患兒，重度患兒雖然有數(shù)值上的差異，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量偏少有關(guān)，也有既往研究亦表明重度HIE預(yù)后較差，臨床主要通過長期的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，單純的亞低溫及NGF治療恐難湊效。

3.3 IGF-1和GH對HIE預(yù)后的指導(dǎo)意義

IGF-1是一種主要由人體肝臟合成并分泌的單鏈多肽，在胎兒的生長發(fā)育過程中起著關(guān)鍵性作用。相關(guān)研究表明[15]，IGF-1可通過多種途徑減輕新生兒在缺氧缺血狀態(tài)下的腦損害，如通過作用于鈣通道而調(diào)節(jié)鈣離子水平，減少能量衰竭所引起的鈣離子平衡失調(diào)；對抗一氧化碳及興奮性氨基酸毒性；抑制細(xì)胞凋亡等。當(dāng)新生兒HIE發(fā)生時，患兒外周血中的IGF-1將會通過血腦屏障轉(zhuǎn)運至受損腦組織周圍，使受損腦組織周圍IGF-1水平升高，以發(fā)揮內(nèi)源性保護(hù)作用。GH是由下丘腦系統(tǒng)系統(tǒng)分泌的一種重要多肽類激素，直接影響胎兒的生長發(fā)育。當(dāng)新生兒處于缺血缺氧狀態(tài)時，可致其下丘腦-垂體系統(tǒng)暫時性或永久性損傷，隨之垂體前葉分泌GH的能力減弱，從而使血清GH水平下降。因此，血清IGF-1、GH可作為預(yù)測新生兒HIE預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清IGF-1、GH水平均高于治療前，且與對照組相比，治療組均明顯較高。提示實施聯(lián)合治療方案可通過調(diào)節(jié)血清IGF-1、GH水平，使患兒神經(jīng)功能損傷得到有效逆轉(zhuǎn)。

3.4 Gesell量表對新生兒神經(jīng)功能發(fā)育的診斷價值

NBNA是一種可及早發(fā)現(xiàn)新生兒腦功能異常的敏感性與特異性均較高的檢查方法，其評分<35分且越低，提示新生兒腦功能異常情況越嚴(yán)重。而Gesell量表能夠較好地評價遠(yuǎn)期新生兒神經(jīng)發(fā)育情況，現(xiàn)階段廣泛應(yīng)用于新生兒的發(fā)育診斷中。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患兒NBNA評分均顯著高于治療前，且與對照組相比，治療組NBNA評分明顯較高；兩組隨訪6個月Gesell各行為領(lǐng)域評分均高于隨訪3個月，且兩組各提示階段比較存在明顯差異。提示實施此聯(lián)合治療手段可使患兒神經(jīng)發(fā)育情況顯著改善。

綜上所述，NGF聯(lián)合亞低溫療法在新生兒HIE中應(yīng)用，可取得理想的臨床療效，使患兒神經(jīng)功能損傷程度明顯降低，并促進(jìn)患兒腦神經(jīng)更好地生長、發(fā)育。

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