利膽排石湯聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床分析

吳小偉

福建省廈門市中醫(yī)院 361000

膽總管結(jié)石為肝膽外科常見疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，黃疸、發(fā)熱、右上腹痛和惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可進(jìn)展為胰腺炎、化膿性梗阻性膽管炎等，對患者正常生活和工作造成影響，甚至可威脅生命安全[1]。當(dāng)前隨著技術(shù)的發(fā)展，乳頭括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影已廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療，療效顯著，但術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。相關(guān)中藥可促進(jìn)膽汁分泌，改善肝功能，且結(jié)合手術(shù)可助于減少術(shù)后并發(fā)癥，利膽排石湯有疏肝理氣、利膽排石的功效。本文選取108例膽總管結(jié)石患者，探究利膽排石湯聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2018年2月收治的108例膽總管結(jié)石患者，按照治療方案分為兩組，各54例。對照組男28例，女26例；年齡23～80歲，平均年齡(40.15±8.34)歲；上腹部疼痛病程0.1～27年，平均病程(5.14±1.85)年；伴發(fā)熱19例，伴黃疸31例；合并膽囊結(jié)石26例，有膽道探查術(shù)史者3例，有膽囊切除術(shù)史者6例。觀察組男30例，女24例；年齡22～81歲，平均年齡(41.05±8.28)歲；上腹部疼痛病程0.1～29年，平均病程(5.23±1.97)年；伴發(fā)熱20例，伴黃疸33例；合并膽囊結(jié)石25例，有膽道探查術(shù)史者4例，有膽囊切除術(shù)史者5例。兩組性別、上腹部疼痛病程、合并癥、伴發(fā)癥、年齡基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為膽總管結(jié)石者；患者自愿參與并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究藥物過敏者；入院前采取其他治療措施者；肝腎功能障礙者；患精神系統(tǒng)疾病者；患嚴(yán)重心臟系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期女性；合并膽腸吻合術(shù)、胃空腸吻合術(shù)者；合并手術(shù)禁忌證者；合并其他臟器疾病者；依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：給予內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切開術(shù)治療。術(shù)前禁食9h，禁飲4h，術(shù)前30min肌肉注射20mg山莨菪堿(哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H23023561)和50mg哌替啶(青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H63020022)，并口服10ml達(dá)克羅寧(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司國藥準(zhǔn)字，H20041523)，患者取左側(cè)臥位，局麻后置入十二指腸鏡，并確定十二指腸乳頭位置，插入造影導(dǎo)管，行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，了解膽總管結(jié)石數(shù)目、大小和形狀，對十二指腸乳頭切開的長度和可行性進(jìn)行評估。用乳頭切開刀以11點方向于乳頭處行括約肌切開，用一次性取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，放置鼻膽管引流，術(shù)后給予抗生素，及時補(bǔ)液，禁食24h，密切觀察腹痛情況，并監(jiān)測淀粉酶。于術(shù)后3d拔鼻膽管。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予利膽排石湯，方劑組成：金錢草12g、茵陳45g、海金沙20g、雞內(nèi)金15g、澤瀉15g、車前草8g、柴胡10g、郁金10g、枳殼10g、甘草10g。大便秘結(jié)者加大黃15g、芒硝10g；疼痛感強(qiáng)者加延胡索15g；發(fā)熱者柴胡增量至15g；惡心嘔吐者加姜半夏10g、竹茹10g。術(shù)后1d 清水煎服，1劑/d，300ml/次，早晚各服1次，持續(xù)用藥20d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：觀察記錄腹痛消失時間、結(jié)石是否排出和黃疸消退時間。(2)肝功指標(biāo)：治療前、治療后7d分別抽取5ml空腹靜脈血，以2 500r/min離心10min，并取上層血清，放于-80℃冰箱保存，用7060全自動控制生化分析儀對谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)進(jìn)行檢測，所用試劑、試劑盒均為儀器配套提供。(3)并發(fā)癥：觀察對比兩組膽管炎、出血、胃腸穿孔和胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組腹痛消失時間、黃疸消退時間均短于對照組，結(jié)石未排出率低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 AST和ALT水平 治療前，兩組AST和ALT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組AST和ALT水平均較治療前降低(P<0.05)，且均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組AST和ALT水平比較

2.3 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.26%，低于對照組的24.07%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

注：*與對照組比較，χ2=4.267,P=0.039。

3 討論

膽總管結(jié)石為臨床常見急腹癥，生理變化復(fù)雜，病情進(jìn)展速度快，可產(chǎn)生絞痛感，其梗阻性黃疸時間越長則膽道內(nèi)壓力越大，若治療不及時致使肝臟受損，引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者威脅患者生命[3]。傳統(tǒng)開腹取石術(shù)切口較大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多和易感染為主要缺點，影響患者康復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切開取石術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，其較傳統(tǒng)開腹取石術(shù)優(yōu)勢如下：(1)以ENBD導(dǎo)管代替T管，既保留了支撐引流作用，又無放置“T”管的弊端，保持膽道系統(tǒng)的完整性和正常生理功能。(2)可準(zhǔn)確了解膽總管內(nèi)結(jié)石大小、數(shù)量和位置，提高結(jié)石清除率，并降低復(fù)發(fā)率[4]。(3)可減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)安全性。避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)中周圍臟器副損傷風(fēng)險，降低腸粘連發(fā)生率，利于預(yù)后[5]。(4)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，腸功能恢復(fù)快，術(shù)后恢復(fù)快，縮短患者住院時間。(5)為多次開放性膽道手術(shù)局部粘連嚴(yán)重肝外膽管結(jié)石病人提供另一種治療途徑。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽總管結(jié)石屬于“脅痛”“黃疸”范疇，飲食失節(jié)、蟲積和情志不暢等因素均可引起膽道受阻，治宜清熱化濕、疏肝利膽[6]。利膽排石湯中金錢草可疏肝解郁、清熱利濕；茵陳可疏瀉膽汁、清瀉肝火；雞內(nèi)金可清熱利膽、排石通便和消積化石；柴胡可疏肝利膽；海金沙可清熱利濕；澤瀉、車前草可利水通淋、清熱解毒；枳殼可理氣寬中；甘草可調(diào)和諸藥，諸藥合用可共奏疏肝利膽和排石的效果[7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，柴胡可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，使膽酸和磷脂分泌增加，提升膽固醇溶解能力；金錢草可松弛括約肌，增加膽汁分泌量，促進(jìn)膽酸排泄和生成；茵陳可促進(jìn)膽汁分泌，并增加膽汁排出；利膽排石湯有促進(jìn)膽囊收縮、減少非結(jié)合膽紅素、減輕炎癥反應(yīng)、增加親水性膽酸含量等作用[8]。AST和ALT為肝功能檢查主要指標(biāo)，數(shù)值升高可表明肝臟功能降低。

本文顯示，觀察組腹痛消失時間、黃疸消退時間均短于對照組，結(jié)石未排出率低于對照組(P<0.05)，提示利膽排石湯聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石可縮短腹痛消失時間、黃疸消退時間，降低結(jié)石未排出率；治療后，觀察組AST、ALT水平和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，提示觀察組可降低術(shù)后肝功能損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，利膽排石湯聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石可縮短腹痛消失時間、黃疸消退時間，降低結(jié)石未排出率、并發(fā)癥發(fā)生率，降低術(shù)后對肝功能的損傷。