兩種不同透析方式對(duì)維持性血液透析患者臨床療效的觀察*

羅 藝 黃統(tǒng)生

廣東省高州市人民醫(yī)院 525200

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是指各種病因緩慢引起腎功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物、毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征。隨著血液凈化技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，目前成熟應(yīng)用的血液凈化方式可大致分為：普通血液透析、髙通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液灌流、血漿置換、腎臟連續(xù)替代治療等，通過(guò)這些方式，大多的毒素分子可被有效清除，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，大大提高了尿毒癥患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率。然而血液凈化治療并不能完全替代正常的腎臟功能，維持性血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，這跟不同的透析方式在清除尿毒癥分子毒素、維持電解質(zhì)酸堿平衡、預(yù)防心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、降低遠(yuǎn)期死亡率等方面存在差異性相關(guān)。為此，針對(duì)不同的患者使用不同的血液透析方式從而制定科學(xué)的臨床治療方案，對(duì)維持性血液透析患者的臨床療效極為重要。本研究通過(guò)對(duì)比不同的透析方式，對(duì)患者鈣磷代謝、透析充分性、營(yíng)養(yǎng)狀況、貧血等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較兩者對(duì)維持性血液透析患者的臨床療效，以選擇更為合適的方式指導(dǎo)臨床治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取 2017年7月—2018年7月我院血液凈化中心收治的規(guī)律性透析治療患者142 例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為尿毒癥患者；(2)已接受規(guī)律性維持血液透析治療1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腦等重要臟器疾病；(2)合并有惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等影響機(jī)體代謝的疾??；(3)透析不規(guī)律，依從性差，同時(shí)進(jìn)行腹膜透析的患者；(4)腎移植術(shù)后。采用隨機(jī)數(shù)表的方法把患者分為兩組：其中血液透析組(HD組)患者82例，男44例，女38例；血液透析聯(lián)合血流灌注組(HD+HP組)患者60例，男29例，女31例。入組病例均簽署知情同意書(shū)，兩組年齡、性別、病程及原發(fā)疾病等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 血液透析組(HD組)：采用Dialog710200T型血液透析機(jī) (貝朗公司)和金寶300透析器 (百特公司)，透析液為碳酸氫鹽。保持置換液流速為80ml/min，血流量為250ml/min，透析液流量為500ml/min，每周血液透析3次。血液透析聯(lián)合血流灌注組(HD+HP組)：在2次/周常規(guī)血液透析基礎(chǔ)上聯(lián)合血流灌注1次，采用HA130型樹(shù)脂血液灌流器(珠海健帆醫(yī)藥生物有限公司)，串聯(lián)在透析器前，全身肝素化，血流灌注治療2h后，再繼續(xù)行血液透析治療2h，血流速度控制200～250ml/min。兩組患者在血液凈化治療的同時(shí)，個(gè)體化給予促紅細(xì)胞生成素(國(guó)藥準(zhǔn)字S19981025，8 000U/周)、補(bǔ)充降壓藥(氨氯地平片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100017，10mg/d)、左卡尼丁(進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)H20130766，20mg/周)等對(duì)癥治療，兩組患者的藥物治療劑量、周期完全一樣。

1.3 觀察指標(biāo) 每月檢測(cè)治療前血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞、血清鐵、鈣(Ca)、磷水平(P)，血漿白蛋白(ALB)、β2-微球蛋白(β2-MG)；每3個(gè)月檢測(cè)甲狀旁腺素(iPTH)，根據(jù)檢查結(jié)果計(jì)算尿素清除分?jǐn)?shù)(Kt/V)、尿素減少率(URR)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后鈣磷代謝及甲狀旁腺激素方面差異性比較 入組患者在首次血液透析前體內(nèi)存在鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進(jìn)的情況，且兩組患者之間的差異較小。經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后，兩組患者的鈣磷代謝紊亂依然存在，與治療前無(wú)明顯差異，而iPTH水平降低。但HD+HP組鈣磷代謝紊亂的改善幅度優(yōu)于HD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前、后兩組患者在鈣磷代謝及甲狀旁腺激素方面差異性比較

注：與本組治療前比較，*P>0.05。

2.2 兩組患者在清除中分子毒素以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面存在的差異比較 在入組前，兩組患者體內(nèi)β2-MG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后，HD+HP組患者β2-MG濃度降低，而HD組則有輕度升高，提示在清除β2-MG方面HD+HP組治療方式顯著優(yōu)于HD組(P<0.05)。而對(duì)于代表營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的ALB水平，在入組前，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后，HD+HP組患者ALB水平無(wú)明顯下降，而HD組患者出現(xiàn)了ALB下降的情況，提示在減少ALB丟失方面HD+HP組治療方式顯著優(yōu)于HD組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前、后兩組患者在β2-MG及白蛋白差異性比較

注：與本組治療前比較，*P>0.05。

2.3 兩組患者在糾正貧血方面存在的差異性比較 兩組患者入組前貧血情況并無(wú)明顯差異，Hb與紅細(xì)胞數(shù)均偏低，血清鐵離子濃度基本正常，處于輕度貧血狀態(tài)。經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后，HD組患者Hb濃度降低，而HD+HP組患者與入組前持平；紅細(xì)胞數(shù)兩組患者入組前后無(wú)明顯改變，均有輕度升高，而HD+HP組紅細(xì)胞數(shù)升高較HD組更為明顯，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HD組患者血清鐵離子濃度出現(xiàn)輕度降低，HD+HP組則與入組前基本一致，經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后，兩組間血清鐵離子濃度有顯著性的差異，提示HD+HP組在減輕貧血程度方面更優(yōu)于HD組。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者透析充分性差異比較 兩組患者在首次血液透析時(shí)透析充分性差異較小。經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后，兩組患者的Kt/V均>1.3，基本達(dá)到透析充分的標(biāo)準(zhǔn)，但HD+HP組透析充分性的改善幅度優(yōu)于HD組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而URR在透析前均>70%，已達(dá)到透析充分的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)1年的規(guī)律治療后兩組患者并無(wú)明顯差異，與透析開(kāi)始時(shí)基本一致。見(jiàn)表4。

表3 治療前、后兩組患者在貧血方面的差異性比較

注：與本組治療前比較，*P>0.05。

表4 治療前、后兩組患者透析充分性差異比較

注：與本組治療前比較，*P>0.05。

3 討論

CKD是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的慢性疾病，被定義為腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿白蛋白排泄增加，或兩者兼而有之，是一個(gè)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，全球的患病率為8%～16%。血液凈化治療是現(xiàn)階段臨床治療ESRD患者的主要方法，可以最大限度清除代謝產(chǎn)物，并且減少CKD的并發(fā)癥[1]。血液透析是主要利用彌散、對(duì)流的原理，通過(guò)透析器清除人體內(nèi)的毒素、代謝產(chǎn)物；而血液灌流是利用樹(shù)脂或活性炭的吸附功能清除患者體內(nèi)的內(nèi)源性或外源性毒素[2]。不同的透析方式所采用的不同原理決定了其對(duì)物質(zhì)的清除效率，也因此影響患者的臨床療效以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本研究主要通過(guò)對(duì)單純血液透析和血液透析聯(lián)合血液灌流作為對(duì)比，對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較兩者之間存在的差異。

Ca、P代謝紊亂、甲狀旁腺亢進(jìn)為尿毒癥患者常見(jiàn)臨床癥狀。近年來(lái)，Shimoyama Y等研究發(fā)現(xiàn)，單純血液透析治療尿毒癥，對(duì)患者臨床常見(jiàn)癥狀的改善效果有限，而血液灌流和血液透析聯(lián)合治療可以一定程度上提高尿毒癥治療效果[3]。本研究顯示，接受血液灌流、血液透析聯(lián)合治療1年后，尿毒癥患者血Ca、P代謝紊亂有所改善，且改善效果優(yōu)于單純血液透析組。iPTH均出現(xiàn)輕度下降，提示聯(lián)合治療對(duì)患者甲狀旁腺亢進(jìn)，鈣磷代謝紊亂的治療效果更好，與Shimoyama Y等研究結(jié)果一致。

貧血是影響血液透析患者生存率和住院率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。筆者分析了不同透析方式對(duì)維持性血液透析患者腎性貧血的影響。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后，單純血液透析的患者血紅蛋白濃度降低，血清鐵離子濃度出現(xiàn)輕度降低，而接受血液灌流、血液透析聯(lián)合治療的患者與入組前持平，這提示接受血液透析聯(lián)合血液灌流治療對(duì)改善患者腎性貧血的治療效果更好。

β2-MG堆積可導(dǎo)致透析相關(guān)性淀粉樣變，其表現(xiàn)為腕管綜合征、手指曲攣縮、破壞性椎關(guān)節(jié)病、骨囊腫和病理性骨折等[5]。近年來(lái)有研究指出透析前血β2-MG 的水平與患者全因死亡率密切相關(guān)，β2-MG每增加10mg/L，死亡危險(xiǎn)增加11%[6]。本研究就血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)維持性血液透析患者的β2-MG 的影響程度進(jìn)行觀察研究，并與單純進(jìn)行血液透析治療的患者進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，血液灌流聯(lián)合血液透析治療的患者其β2-MG 得到較為有效的清除，此結(jié)果與賀曉雯等研究結(jié)果一致[7]。說(shuō)明血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)于改善維持性血液透析患者的毒素清除效果均較為突出，從而肯定了在血液透析時(shí)合用血液灌流的臨床價(jià)值。

維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要標(biāo)志是低蛋白血癥。近年來(lái)研究指出ALB水平與終末期腎病患者的遠(yuǎn)期死亡率呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)其水平低于3.8g/L時(shí)將明顯增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低其病死率和提高生活質(zhì)量是血液凈化中心醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。筆者的研究提示在減少白蛋白丟失方面血液灌流聯(lián)合血液透析治療的患者治療方式顯著優(yōu)于單純血液透析治療的患者，此結(jié)果與其他中心的研究結(jié)果一致[9]。其原因可能與血液灌流聯(lián)合血液透析可顯著降低血液中尿毒素分子的平均水平有關(guān)。毒素分子的大量清除可改善尿毒癥伴發(fā)的胃腸道反應(yīng)，提高肝臟蛋白合成能力，同時(shí)患者厭食、惡心、嘔吐等癥狀減輕，食欲好轉(zhuǎn)，使?fàn)I養(yǎng)狀況提高。

評(píng)價(jià)血液凈化治療效果最準(zhǔn)確的就是透析充分性。廣義的透析充分性是指患者通過(guò)治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，而狹義的定義是指透析對(duì)小分子的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)(Kt/V)和尿素下降率(URR)。Kt/V>1.2，URR>65%為血液透析溶質(zhì)清除較好，Kt/V值越高表示透析越充分，達(dá)到或超過(guò)1.4最為理想。在本次研究中，經(jīng)過(guò)1年的規(guī)律治療后，我中心患者的Kt/V均>1.3，基本達(dá)到透析充分的標(biāo)準(zhǔn)，但血液灌流聯(lián)合血液透析治療的患者透析充分性的改善幅度顯著優(yōu)于單純血液透析治療的患者。而URR在透析前均>70%，也已達(dá)到透析充分的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)1年的規(guī)律治療后兩組患者并無(wú)明顯差異，與透析開(kāi)始時(shí)基本一致。這提示血液灌流聯(lián)合血液透析治療可以提高血液透析患者的透析充分性。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析治療相比單純血液透析更具有優(yōu)勢(shì)，主要為：(1)具有更高的透析充分性，清除β2-MG等尿毒素分子更加徹底；(2)更好地改善機(jī)體的貧血狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況；(3)糾正鈣磷代謝紊亂，延緩繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)進(jìn)展。