妊娠期糖尿病合并胎兒宮內(nèi)窘迫的脈沖多普勒血流阻力研究

鄔海琴，俞 琤

(杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲心電科，浙江 杭州310024)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代謝基本正?；蛴袧撛谔悄土肯陆?、妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，大部分孕婦于產(chǎn)后可以恢復正常。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全世界的GDM發(fā)生率為1%～14%，我國發(fā)生率為1%～5%，且發(fā)病率近年來有明顯增高趨勢[1-2]。研究顯示，GDM孕婦的臨床機理較為復雜，對母子都有一定風險，GDM孕婦由于外周血糖過高，引起母體外周耗氧量過高，導致動脈內(nèi)血氧濃度下降，并通過臍帶、胎盤影響胎兒，造成胎兒供氧量不足，從而導致胎兒出現(xiàn)缺氧甚至窒息[3]。本研究旨在分析妊娠期糖尿病孕婦合并胎兒宮內(nèi)窘迫時，胎兒大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)和腎動脈(renal artery，RA)血流阻力指標的臨床特點。

1資料與方法

1.1一般資料

將杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲心電科2015年12月至2017年7月153例收治的GDM孕婦且合并胎兒宮內(nèi)窘迫者作為研究對象，其中年齡為20～32歲，平均為(25.89±4.54)歲，孕周為28～42周，平均為(34.56±1.54)周，所有GDM孕婦均符合胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷標準：①胎心率發(fā)生較大的變化，胎心率>160次/min，隨后胎心率減緩，胎心率<120次/min；②胎心監(jiān)護儀出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速或者頻繁的晚期減速合并重度變異減速；③羊水流出、胎盤已破，可直接觀察到羊水的性狀；④可通過羊膜鏡檢查羊水的性狀；注意所有GDM孕婦均使用胰島素控制血糖，并密切監(jiān)測血糖，控制餐前血糖的前列腺素(prostaglandin，PG)3.3～5.3mmol/L，餐后1h PG≤7.8mmol/L，2h PG≤6.7mmol/L。并選取同期正常妊娠孕婦100例作為對照組，其中年齡為21～33歲，平均為(25.12±5.04)歲，孕周為27～41周，平均為(35.05±1.89)周。兩組孕婦年齡和孕周的比較，均無明顯差異(均P<0.05)。納入標準：①處于妊娠期；②月經(jīng)周期規(guī)律，無月經(jīng)不調(diào)，末次月經(jīng)時間明確；③無冠心病、高血壓、嚴重肝腎疾??；④無神經(jīng)性疾病或神經(jīng)病史；⑤單胎，且胎兒無心律失常者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2研究方法

使用飛利浦HD7EX彩色超聲多普勒診斷儀，高頻探頭，探頭頻率為8～12MHz對孕婦進行常規(guī)的婦產(chǎn)科超聲檢查，并測量出所有胎兒的股骨長徑以及雙頂徑以預測其孕周，通過檢測出胎兒脊柱以及胎頭方向以確定胎方位，并通過胎兒心臟彩超以評估胎兒的心臟功能，觀察有無心律不齊、有無血管畸形和心功能不全等。在標準婦產(chǎn)科超聲檢查下，脈沖多普勒取樣線的容積為1～2mm，其與血管形成<20°的夾角，從水平方向掃描丘腦以獲取大腦橫切面，從蝶骨小翼至顱底部方向進行探查，獲取成對的蝶骨大翼的位置，并于成對的蝶骨大翼前方至兩側(cè)眼眶側(cè)緣觀察到MCA狀況，其從Willis 環(huán)分出，于靠近近場一側(cè) MCA中段獲取滿意的血流頻譜，使用飛利浦HD7EX彩色超聲多普勒診斷技術(shù)和脈沖多普勒技術(shù)于胎兒腎門處充分暴露RA以及腎門部RA血流頻譜。選擇靠近近場者分別檢測出兩組GDM孕婦胎兒、MCA和RA血流阻力的阻力指數(shù)(resistance index，RI)、搏動指數(shù)(pulsation index，PI)和臍動脈血流收縮期血流速度與舒張末期血流速度的比值(peak-systolic / diastolic-ratio，S/D)，并算出RA/MCA血流阻力。研究組胎兒MCA和RA血流動力學的超聲圖分別見圖1、圖2。

圖1 GDM胎兒MCA血流阻力指標減低頻譜

Fig.1 Spectrum of decreased MCA blood flow resistance in GDM fetus

圖2 GDM胎兒RA血流阻力指標增高頻譜圖

Fig.2 Spectrum of increased RA blood flow resistance in GDM fetus

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組RA和MCA比較

研究組胎兒MCA的RI值、PI值以及S/D值均顯著低于對照組(均P<0.05)，研究組胎兒RA的RI值、PI值及S/D值均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 研究組和對照組RA和MCA比較

2.2兩組RA和MCA指標比值比較

研究組RIRA/MCA值、PIRA/MCA值以及S/DRA/MCA值均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of the ratio of RA and MCA between research group and control

3討論

3.1 GDM引起胎兒宮內(nèi)窘迫的原因

GDM作為妊娠期代謝紊亂性疾病之一，其以血糖升高為主要表現(xiàn)，且因胰島素相對分泌不足或胰島素抵抗而引起，使得滋養(yǎng)細胞功能異常，造成胎盤缺血缺氧，最終可導致胎兒宮內(nèi)窘迫。據(jù)報道，GDM孕婦在妊娠足月后，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫或死于宮內(nèi)的發(fā)生率明增高[4]。

3.2 GDM孕婦胎兒MCA對胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷意義

MCA是大腦血供最為豐富的血管，其可用于評估胎兒顱內(nèi)血液循環(huán)狀態(tài)，對胎兒異常狀態(tài)如宮內(nèi)窘迫和貧血等方面具有一定的診斷價值。既往研究指出，若MCA的RI值低于0.5、S/D值低于4，則可說明胎兒出現(xiàn)異常；若UA的S/D值超過3，則表示胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧[5]。MCA的阻力變化有著雙向性的特點，在缺氧早期時可出現(xiàn)低阻，而隨著缺氧程度的進一步加重，出現(xiàn)“腦保護效應(yīng)”失代償時可引起阻力升高。這提示出現(xiàn)MCA的血流阻力變化難以準確、有效評估胎兒腦缺氧的程度。本研究對胎兒MCA血流阻力參數(shù)進行檢測，以期用于評估胎兒宮內(nèi)窘迫的狀況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組胎兒MCA血流阻力參數(shù)較對照組顯著降低(P<0.05)。胎兒與母體進行物質(zhì)交換后，因高血糖的母體需消耗足量的氧，使得胎兒所獲的氧量不足，導致胎兒宮內(nèi)窘迫，進而使得胎兒血液循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)改變。其次，在胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫時，因其自身調(diào)節(jié)機制可對血流量進行重新分配，引起腦血管代償性擴張，進而使得胎兒MCA血管阻力下降，腦血流量明顯增多而形成“腦保護效應(yīng)”。

3.3 GDM孕婦胎兒RA對胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷意義

臍動脈可用于評估胎兒-胎盤循環(huán)狀態(tài)，其血流動力學參數(shù)既受母體胎盤影響，亦受胎兒自身狀況的影響，故通過檢測臍動脈血流動力學指標對胎兒宮內(nèi)窘迫的預測價值較低。RA作為外周循環(huán)血管，可用于評估腎血流灌注狀況，亦可用于評估胎兒宮內(nèi)窘迫等狀況。有研究認為，RA的擴張程度與胎兒循環(huán)系統(tǒng)存在顯著相關(guān)性，可用于反映胎兒宮內(nèi)的病理狀態(tài)[6]。當血管阻力增加時，RI和臍動脈血流S/D值等參數(shù)均會出現(xiàn)增高。其中，RI可用于評估峰值流速及最低流速，亦可用于評估舒張末期是否存在血流及是否存在反流血。而臍動脈血流S/D值可用于評估舒張末期最低血流及收縮期峰值血流狀況，但無法準確評估整個周期的平均血流狀況。本研究對兩組胎兒RA血流阻力參數(shù)進行檢測，以期用于評估胎兒宮內(nèi)窘迫的狀況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組胎兒RA血流阻力參數(shù)較對照組顯著升高(P<0.05)。并且胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時，RA的血流變化較臍動脈早，故其敏感性較臍動脈高[7]。同時，機體在胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時最先為重要的器官供應(yīng)血液，包括優(yōu)先滿足腦、心臟血液供應(yīng)，引起血管擴張，進而減少血流阻力。而外周血管如RA等出現(xiàn)收縮，可為確保重要器官的血液供應(yīng)，使得阻力增加，出現(xiàn)“血液再分配現(xiàn)象”[8]。研究報道，動脈血流頻譜因自身代償作用，其在發(fā)生異常后仍可持續(xù)一段時間而不發(fā)生胎兒受損征象，所以血流阻力參數(shù)難以有效、準確預測胎兒宮內(nèi)窘迫的狀況[9]。

另有研究認為，采用MCA與RA阻力參數(shù)比值用于反映胎兒宮內(nèi)窘迫可避免基數(shù)的干擾，因此，其診斷的敏感度和特異度較高[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組胎兒PIRA/MCA、RIRA/MCA及S/DRA/MCA值較對照組均顯著升高(P<0.05)。在胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時，因MCA血流阻力參數(shù)降低，RA血流阻力參數(shù)升高，因此兩者比值具有一定的可比性，較單一指標的可靠性高。因此，可通過檢測PIRA/MCA、RIRA/MCA及S/DRA/MCA值的變化情況以有效預測和診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的狀況，并在臨床中及時進行干預和處理，以防出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，GDM孕婦胎兒MCA和RA血流阻力指標對胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷具有一定的臨床意義，值得提倡。

[專業(yè)責任編輯:阮驪韜]