連續(xù)性血液凈化治療危重癥急性腎損傷患者的預(yù)后研究

高學(xué)軍

（廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361000）

研究表明急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者住院過(guò)程中容易發(fā)生的疾?。?%～6%）。醫(yī)院在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，以腎臟替代治療為主（4.7%左右）[1]。在腎臟替代治療過(guò)程中，連續(xù)性血液凈化治療技術(shù)（continuous renal replacement therapy，簡(jiǎn)稱(chēng)“CRRT”，又名“連續(xù)性腎臟替代療法”）以其在學(xué)流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、電解質(zhì)連續(xù)控制、藥物按需使用等方面存在的優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于急?；颊邠尵戎委熤?。本文從醫(yī)院收治危重癥急性腎損傷患者中選擇164例，對(duì)CRRT治療后生存預(yù)后及腎臟恢復(fù)預(yù)后進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象：2005年1月至2012年12月在我院行CRRT治療的患者共287例，從中選擇164例入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合危重癥急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)（48 h之內(nèi)患者血清肌酐上升且≥50%或尿量減少且不足0.5 mL/（kg·h），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6 h以上）；②無(wú)慢性腎功能不全病史；③患者年齡滿(mǎn)18周歲等。

1.2 研究方法

1.2.1 采集患者基本資料：掌握患者年齡、性別、生命體征變化情況、尿量等基本信息，完成患者血?dú)夥治?、肝腎系統(tǒng)功能、血常規(guī)等常規(guī)檢驗(yàn)與記錄。對(duì)患者呼吸及使用情況、藥物使用情況、腎功能變化情況等進(jìn)行記錄。針對(duì)病例開(kāi)展APACHEⅡ評(píng)分。

1.2.2 連續(xù)性血液凈化方法：確定CRRT治療模式為“連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)”（CVVH）。做好CRRT治療前期準(zhǔn)備工作（衛(wèi)生消毒，設(shè)備檢查，生理鹽水、注射器等物品配齊，血流量、透析液流速等參數(shù)設(shè)置等）。通常情況下，血流速度維持在150～180 mL/min，置換液速度保持在2000～3000 mL/h，行深靜脈留置雙腔導(dǎo)管。以患者臨床指標(biāo)為基準(zhǔn)控制治療時(shí)長(zhǎng)，重癥急性腎損傷患者多為8～12 h/d或連續(xù)24 h治療。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：研究資料分析軟件為SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料比較分別行t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)，利用Logistic二元分析法進(jìn)行樣本多因素分析，P＜0.05表示差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有生命跡象組與無(wú)生命跡象組臨床資料對(duì)比：AKI患者90 d有生命跡象組與無(wú)生命跡象組相比，患者血尿素氮（BUN）、肌酐（Cre）、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、PaCO2、碳酸氫根、血鈉離子、血鉀離子、平均動(dòng)脈壓、體溫、心率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組性別比例、膿毒癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。死亡組年齡、APACEⅡ、PaO2、呼吸機(jī)的使用率、升壓藥物的使用率顯著高于存活組，死亡組pH、血紅蛋白顯著低于存活組，見(jiàn)表1。

2.2 脫離透析組與未脫離組臨床資料對(duì)比：AKI患者90 d脫離透析組與未脫離組相比，除性別比例不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，多數(shù)生命體征指數(shù)變化（如白細(xì)胞、總膽紅素、體溫、心率、PH等）與膿毒血癥發(fā)生率也不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；脫離透析組年齡、APACEⅡ、谷草轉(zhuǎn)氨酶、呼吸機(jī)的使用率、升壓藥物的使用率、顯著高于脫離透析組，未脫離透析組血紅蛋白顯著低于脫離透析組。

2.3 90 d死亡的多因素分析：將兩組樣本臨床資料比較中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示年齡、血紅蛋白是行CRRT治療的AKI患者90 d死亡的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3 討 論

急性腎損傷主要表現(xiàn)為腎功能急劇下降，臨床癥狀多表現(xiàn)為血清肌酐變化、BUN、尿量變化，在一定程度上有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀、消化系統(tǒng)疾病癥狀等。急性腎損傷嚴(yán)重者將導(dǎo)致患者心律失常、抽搐、出血、呼吸衰竭，在治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)“早診斷、早治療”。目前，已有經(jīng)驗(yàn)與研究表明，危重癥患者患住院期間易患有急性腎損傷，嚴(yán)重威脅危重癥患者身體健康與生命安全。連續(xù)性血液凈化技術(shù)以其電解質(zhì)持續(xù)控制、循環(huán)毒素持續(xù)清除、水鹽代謝穩(wěn)定、藥物按需提供等優(yōu)勢(shì)，使其成為為重癥患者救治重要手段，其在危重癥急性腎損傷患者救治中的科學(xué)應(yīng)用，有效降低患者病死率。

本文對(duì)接受CRRT治療的164例重癥急性腎損傷患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，有生命跡象組相對(duì)于無(wú)生命跡象組而言，患者平均年齡低，對(duì)呼吸機(jī)需求低、升壓藥物使用率小、血紅蛋白偏低、APACHEⅡ評(píng)分要高。這在一定程度上表明連續(xù)性血液凈化治療危重癥急性腎損傷患者時(shí)，患者年齡、血紅蛋白、APACHEⅡ評(píng)分、升壓藥物、機(jī)械通氣是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。在對(duì)這些因素進(jìn)行分析時(shí)，了解到年齡、血紅蛋白是接受CRRT治療的重癥急性腎損傷患者獨(dú)立的預(yù)后因素。年齡越大、血紅蛋白越低，患者預(yù)后越差，與Sueyoshi、Watanabe、Inoue（2019）等學(xué)者研究結(jié)果相符（急性腎損傷患者連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中，75歲以上患者病死率高于75歲以下患者）[2]。

此外，一項(xiàng)研究納入了562例接受CRRT治療的AKI患者，按照年齡分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，患者病死率顯著升高?；颊吣挲g超過(guò)72歲，其病死率顯著上升[3]。多項(xiàng)研究得出相同結(jié)論，年齡是患者預(yù)后的獨(dú)立因素[4]。

表2 AKI患者90 d死亡的多因素分析

APACHEⅡ評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，急性生理與慢性健康評(píng)分）在重癥監(jiān)護(hù)病房危重病情評(píng)估中具有廣泛應(yīng)用。醫(yī)護(hù)人員能夠根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分對(duì)危重癥患者病情進(jìn)行評(píng)估，對(duì)危重癥患者病死率進(jìn)行預(yù)測(cè)，從而有針對(duì)性進(jìn)行治療與護(hù)理規(guī)劃編制，提升醫(yī)護(hù)措施制定與落實(shí)的客觀性、科學(xué)性、合理性。關(guān)于危重癥急性腎損傷患者的APACHEⅡ評(píng)分，急性生理指標(biāo)主要來(lái)源于既往相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)。例如持續(xù)重癥代謝性酸中毒。APACHEⅡ評(píng)分為CRRT治療時(shí)機(jī)的研究提供了方向。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，對(duì)于老年AKI患者而言，連續(xù)性血液凈化治療時(shí)機(jī)時(shí)可通過(guò)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行確定，即APACHEⅡ評(píng)分不超過(guò)二十五分時(shí)，是老年AKI患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療最佳時(shí)機(jī)，當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分超過(guò)三十分后，老年AKI患者病死率較高，在對(duì)APACHEⅡ評(píng)分超過(guò)三十六分患者行連續(xù)性血液凈化治療后，多數(shù)患者于兩日內(nèi)死亡。因此，APACHEⅡ評(píng)分是患者預(yù)后的獨(dú)立因素

本次研究發(fā)現(xiàn)，除年齡、APACHEⅡ評(píng)分外，血紅蛋白也是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)此，在后續(xù)研究過(guò)程中，可以年齡、APACHEⅡ評(píng)分外，血紅蛋白為指標(biāo)，進(jìn)行綜合分析，為危重癥急性腎損傷患者行連續(xù)性血液凈化治療時(shí)機(jī)確定、方案規(guī)劃提供參考依據(jù)。

總而言之，連續(xù)性血液凈化治療危重癥急性腎損傷患者，患者年齡、血紅蛋白水平以及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)預(yù)后影響較大。通常情況下，患者年齡越大、APACHEⅡ評(píng)分越高、血紅蛋白水平越低，預(yù)后越差，患者病死率越高。對(duì)此，可利用上述指標(biāo)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。由于本文是單中心回顧性研究，不可避免存在不足之處，需要在后續(xù)通過(guò)多中心、前瞻性大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。