重返工作后心肌梗死患者健康需求及影響因素研究

杜若飛，王盼盼，陳長英

目前在中國，心血管疾病病死率居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上。其中急性心肌梗死最為嚴(yán)重。目前我國心肌梗死患者約250萬。未來15年內(nèi)，預(yù)計將增加7 500萬例心肌梗死患者［1-2］。重返工作是疾病康復(fù)的衡量指標(biāo)之一［3］。重返工作可減輕社會、家庭、個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好的社會、經(jīng)濟(jì)效益。且重返工作者身體功能改善，焦慮抑郁減輕，生活質(zhì)量有所提高［4-5］。但重返工作后心肌梗死患者在疾病管理和預(yù)防及工作相關(guān)的需求并未滿足，患者應(yīng)對能力較差，身心問題仍然存在，工作不能正常開展，生活質(zhì)量降低，影響患者回歸家庭和社會［6-8］。因此，本研究旨在調(diào)查重返工作后心肌梗死患者健康需求現(xiàn)狀及影響因素，以期為臨床護(hù)理評估及干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，于2017年6—10月對鄭州市某三所三級甲等醫(yī)院心臟科出院后2年內(nèi)已重返工作的心肌梗死患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床醫(yī)學(xué)確診為心肌梗死；（2）重返工作；（3）年齡18～60歲；（4）心功能Ⅰ～Ⅱ級；（5）能正確理解和回答提問；（6）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他重要器官（如肝、肺、腎）功能嚴(yán)重?fù)p害或其他嚴(yán)重慢性疾病（如惡性腫瘤等）者；（2）溝通障礙、認(rèn)知障礙或存在精神疾病病史者。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）死亡；（2）研究過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重影響日常生活、工作的事件；（3）患者要求退出研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)資料和疾病資料。人口學(xué)資料包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、居住地、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療付費形式、工作強度、家庭月收入、吸煙史〔分為無、已戒、輕度（平均吸煙量≤5支/d）、中度（平均吸煙量6～10支/d）、重度（平均吸煙量＞10支/d）〕、飲酒史〔飲酒量折合為乙醇計算，分為無、已戒、輕度（平均飲酒頻率≤2次/周，≤50 g/次）、中度（平均飲酒頻率3～4次/周，51～200 g/次）、重度（平均飲酒頻率＞4次/周，＞200 g/次）〕、希望何種方式獲得健康信息、期望的健康需求提供者、出院后重返工作的時間；疾病資料包括合并疾病數(shù)量、安裝支架個數(shù)；其中工作強度按照國家體力勞動分級劃分為輕度（Ⅰ級）、中度（Ⅱ級）、重度（Ⅲ級）和極重度（Ⅳ級）［9］。

1.2.2 重返工作后心肌梗死患者健康需求調(diào)查問卷 該問卷是在徐勤勤等［10］編制的《心肌梗死患者延續(xù)期護(hù)理知識需求問卷》的基礎(chǔ)上制定，根據(jù)質(zhì)性訪談結(jié)果、專家咨詢、討論意見和對26例已重返工作的心肌梗死患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查中患者對問卷可讀性、可理解性及內(nèi)容需求的反饋，在原有問卷的基礎(chǔ)上增加“心理疏導(dǎo)”“工作中的需求”兩個維度共10個條目。同時，患者已重返工作，身體功能已有所恢復(fù)，心功能分級在Ⅱ級及以下，且經(jīng)過康復(fù)期和工作準(zhǔn)備期，對疾病管理知識有一定的掌握，因此對原有維度中疾病基礎(chǔ)知識、飲食種類、藥物作用和服藥方法等條目刪減，增加在工作環(huán)境下復(fù)查、疾病預(yù)防、風(fēng)險控制、良好生活方式依從等條目，最終該問卷包括7個維度、40個條目，7個維度包括疾病相關(guān)知識、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運動及活動指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、工作中的需求。每個條目采用Likert 5級評分法，即：非常需要=5，需要=4，一般需要=3，不需要=2，非常不需要=1。所有條目采用正向計分，得分越高，代表患者對該方面的需求程度越高。本研究對問卷進(jìn)行信度檢測，問卷總體Cronbach12 3s α系數(shù)為0.863，各維度Cronbach12 3s α系數(shù)為0.786～0.861。本研究對問卷的表面效度和內(nèi)容效度進(jìn)行檢驗。專家和調(diào)查對象認(rèn)為問卷條目表述較清晰，語義較準(zhǔn)確，可認(rèn)為表面效度較好；由6名專家對問卷的內(nèi)容效度進(jìn)行評定，平均內(nèi)容效度（CVI）為0.874。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，在患者來院復(fù)查時依據(jù)知情同意原則向患者解釋本次調(diào)查目的，簽署知情同意書，征得同意后進(jìn)行面對面調(diào)查。所有問卷當(dāng)場收回并即刻檢查問卷質(zhì)量，若有漏項或其他影響問卷質(zhì)量的問題，請答題者及時補填或修正以提高問卷質(zhì)量。問卷回收后所有數(shù)據(jù)由2人同時錄入和核對。缺填、未按要求填寫、填寫有特定規(guī)律、連續(xù)答案相同的問卷為無效問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x ±s）表示，多組間比較采用方差分析；重返工作后心肌梗死患者健康需求影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共發(fā)放問卷340份，回收有效問卷326份，有效回收率為95.9%。326例調(diào)查對象中，男242例（74.2%），女84例（25.8%）；年齡32～60歲，平均年齡（49.5±5.5）歲；民族：漢族305例（93.6%），其他21例（6.4%）；婚姻狀況：已婚（有配偶）283例（86.8%）；居住地在農(nóng)村114例（35.0%）；文化程度：初中及以下103例（31.6%），高中或中專147例（45.1%），大專及以上76例（23.3%）；職業(yè)：工人135例（41.4%），農(nóng)民88例（27.0%），技術(shù)人員40例（12.3%），個體戶33例（10.1%），公務(wù)員22例（6.7%），其他8例（2.5%）；醫(yī)療付費：醫(yī)保231例（70.9%），新農(nóng)合88例（27.0%），自費7例（2.1%）；工作強度：輕度107例（32.8%），中度219例（67.2%）；家庭月收入：＜1 000元/月28例（8.6%），1 000～3 000元/月84例（25.8%），3 001～5 000元/月178例（54.6%），＞5 000元/月36例（11.0%）；吸煙史：無128例（39.3%），已戒13例（4.0%），輕度75例（23.0%），中度68例（20.8%），重度42例（12.9%）；飲酒史：無124例（38.0%），已戒20例（6.1%），輕度96例（29.5%），中度49例（15.0%），重度37例（11.4%）；希望何種方式獲得健康信息：家庭訪視69例（21.2%），社區(qū)人員講授48例（14.7%），健康專題講座40例（12.3%），短信、微信、QQ 34例（10.4%），健康手冊32例（9.8%），手機應(yīng)用程序APP 30例（9.2%），電話29例（8.9%），廣播、電視21例（6.4%），電腦網(wǎng)絡(luò)12例（3.7%），其他11例（3.4%）；期望的健康需求提供者：專科醫(yī)生116例（35.6%），?？谱o(hù)士81例（24.8%），社區(qū)醫(yī)務(wù)人員47例（14.4%），康復(fù)治療師23例（7.1%），心理治療師17例（5.2%），病友相互交流17例（5.2%），家人、朋友告知14例（4.3%），職業(yè)康復(fù)醫(yī)生11例（3.4%）；出院后重返工作的時間：＜3個月74例（22.7%），3～＜6個月115例（35.3%），6個月～1年96例（29.4%），＞1年41例（12.6%）；合并疾病數(shù)量：無48例（14.7%），1種195例（59.8%），2種75例（23.0%），≥3種8例（2.5%）；安裝支架個數(shù)：無48例（14.7%），1個214例（65.6%），2個52例（16.0%），≥3個12例（3.7%）。

2.2 患者健康需求得分 患者健康需求得分為（130.4±8.7）分，疾病相關(guān)知識維度得分為（4.1±0.3）分，用藥指導(dǎo)維度得分為（3.2±0.6）分，飲食指導(dǎo)維度得分為（3.1±0.7）分，運動及活動指導(dǎo)維度得分為（3.1±0.7）分，生活方式指導(dǎo)維度得分為（3.3±0.7）分，心理疏導(dǎo)維度得分為（3.5±0.6）分，工作中的需求維度得分為（3.8±0.5）分。

2.3 重返工作后心肌梗死患者健康需求影響因素分析

2.3.1 單因素分析 不同文化程度、家庭月收入、重返工作時間、合并疾病數(shù)量和安裝支架個數(shù)者健康需求得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3.2 多因素分析 以健康需求得分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量〔文化程度（賦值：初中及以下=0，高中或中專=1，大專及以上=2）、家庭月收入（賦值：＜1 000元/月=0，1 000～3 000元/月=1，3 001～5 000元/月=2，＞5 000元/月=3）、重返工作時間（賦值：＜3個月=0，3～＜6個月=1，6個月～1年=2，＞1年=3）、合并疾病數(shù)量（賦值：無=0，1種=1，2種=2，≥3種=3）、安裝支架個數(shù)（賦值：無=0，1個=1，2個=2，≥3個=3）〕，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度、重返工作時間、合并疾病數(shù)量、安裝支架個數(shù)是影響重返工作后心肌梗死患者健康需求的因素（P＜0.05，見表2）。

3 討論

3.1 重返工作后心肌梗死患者健康需求現(xiàn)狀分析 重返工作后心肌梗死患者健康需求的滿足方式多樣，越來越多患者依托網(wǎng)絡(luò)獲取健康信息；隨基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和分級診療制度的推行，越來越多的患者選擇社區(qū)和基層服務(wù)滿足健康需求。

介入和手術(shù)治療可立即緩解心肌梗死患者的癥狀，縮短住院時間，降低病死率，有效促進(jìn)患者回歸正常的生活和工作。但研究表明冠狀動脈介入術(shù)后抑郁發(fā)生率達(dá)26.3%，運動耐量下降約40%，1年時32.3%的患者經(jīng)歷過心絞痛［11-12］。因此，心肌梗死患者重返工作后應(yīng)對疾病、生活和工作時還有較高的健康需求。本研究結(jié)果顯示重返工作后心肌梗死患者健康需求各維度均數(shù)得分均＞3.0分，說明問卷中的條目能夠真實反映工作后患者需要的知識及健康訴求，同時也說明重返工作后心肌梗死患者健康需求程度較高。

表1 重返工作后心肌梗死患者健康需求影響因素單因素分析（x ±s，分）Table 1 Univariate analysis of the health needs of the MI patients after return to work

表2 重返工作后心肌梗死患者健康需求影響因素的多元線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression analysis of the health needs of the MI patients after return to work

在7個維度中，疾病相關(guān)知識需求程度比較高，需求內(nèi)容與國內(nèi)外相關(guān)研究者調(diào)查住院期間心肌梗死患者的需求內(nèi)容［13-14］不一致。主要是因為患者在住院期間經(jīng)過疾病急性發(fā)作，病情尚不穩(wěn)定，因而其更關(guān)注疾病的治療、病情發(fā)展、疾病的發(fā)生原因和發(fā)病機制等，此間疾病管理多由醫(yī)生、護(hù)士來執(zhí)行，患者僅配合治療和護(hù)理；而出院后尤其是重返工作后患者成為個人健康管理的主導(dǎo)者，其更關(guān)注疾病監(jiān)測與疾病管理，需學(xué)習(xí)自我監(jiān)測的方法，明確當(dāng)前的身體狀態(tài)是否能夠勝任工作，選擇自己的病情能適應(yīng)的工作量和工作方式，出現(xiàn)問題時有效應(yīng)對，進(jìn)行正確的自我管理，避免發(fā)生心臟不良事件，減少再就診和再住院的情況。

同時，工作中的需求和心理疏導(dǎo)方面的需求程度比較高，研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究者調(diào)查延續(xù)期心肌梗死患者的需求內(nèi)容［15-16］不一致。主要是因為患者在延續(xù)期剛從醫(yī)院出院，疾病雖趨于穩(wěn)定，但疾病后生活有較大的改變，患者此時應(yīng)側(cè)重于如何合理用藥、飲食、運動以及健康生活方式的建立和調(diào)整等。而本研究的患者已經(jīng)重返工作，其或?qū)ι鲜鼋】倒芾硪呀?jīng)掌握良好，或由于各種原因被迫迅速回到工作崗位，LAMBERTI等［6］研究發(fā)現(xiàn)，由于身體功能受損，患者工作中缺崗情況多且出現(xiàn)焦慮和抑郁。因此如何減輕疾病或工作中所帶來的緊張、焦慮情緒，提高工作的信心與期望，對不良心理狀態(tài)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)以保證工作、生活順利進(jìn)行是其更關(guān)注的內(nèi)容。同時經(jīng)過疾病后回歸工作，其需要更多朋友、家人、同事、領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心與支持，期望得到大家的尊重和平等對待，也希望通過自己的工作和努力受到肯定，得到應(yīng)有的獎勵并完成工作任務(wù)，實現(xiàn)自己的目標(biāo)。所以心理和工作相關(guān)需求排名更靠前，應(yīng)引起臨床工作者的關(guān)注。

預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、急救知識、危險因素及其控制這些條目的需求程度也較高，與陳晨等［17］研究結(jié)果一致。同時MAJEED等［18］研究結(jié)果也指出明確個人存在的危險因素，了解其影響和機制，掌握控制危險因素的方法能有效預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。同時應(yīng)按照規(guī)定的時間、方法和內(nèi)容進(jìn)行復(fù)查，早期發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。

飲食、運動相關(guān)知識需求程度相對較低，可能是因為這些內(nèi)容在患者住院期間以及出院前醫(yī)生和護(hù)士已進(jìn)行詳細(xì)而全面的健康教育，所發(fā)放的健康教育宣傳手冊上也有詳細(xì)的講述，患者自疾病穩(wěn)定后就開始學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，對這方面知識掌握良好。生活方式相關(guān)需求程度也較低，原因是其中有些條目只針對部分患者，比如吸煙、飲酒、便秘、睡眠、肥胖等，沒有這些情況的患者不會有相應(yīng)的需求。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)制定個體化的健康教育。

3.2 重返工作后心肌梗死患者健康需求影響因素

3.2.1 文化程度 重返工作后心肌梗死患者健康需求與文化程度呈正相關(guān)。與徐勤勤等［15］和ALFASFOS等［19］研究結(jié)果一致。文化程度越高的患者需求越高，可能的原因是文化程度高的患者對健康教育和健康信息的接受、理解能力強，另外在調(diào)查過程中能很好地理解條目中的問題。而且此類患者接受健康知識的途徑多樣，對疾病的感知能力高，更加重視自身健康，能夠主動學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題，表現(xiàn)在患者能主動地運用多種方式獲取健康信息滿足自己的需求，能夠應(yīng)用媒體、網(wǎng)絡(luò)、手機軟件進(jìn)行健康管理，提示在滿足此類患者健康需求時可采用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、移動醫(yī)療技術(shù)等多種方式，也可促進(jìn)患者彼此之間交流，通過同伴形式互相滿足。而對初中及以下學(xué)歷的患者要多加關(guān)注，發(fā)揮基層醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢，多進(jìn)行語言上的指導(dǎo)與溝通，內(nèi)容簡單易懂，增加趣味性和針對性。

3.2.2 重返工作時間 重返工作后心肌梗死患者健康需求與重返工作時間呈負(fù)相關(guān)。與MIRMOHAMMADI等［3］研究結(jié)果一致。可能的原因是，重返工作時間越早，疾病康復(fù)的時間越短，此時患者對疾病管理尚未掌握，疾病所帶來的生活方式的改變?nèi)缱襻t(yī)囑服藥、飲食習(xí)慣的改變、運動量的減少、活動的限制等需要患者逐漸學(xué)習(xí)適應(yīng)，患者獲得健康知識和養(yǎng)成良好健康行為的時間相對較少，因此患者未滿足的需求多，在工作中也最容易出現(xiàn)健康相關(guān)問題，而應(yīng)對能力較差，所以，應(yīng)該重視早期重返工作患者的需求，并及時給予滿足。

3.2.3 合并疾病數(shù)量和安裝支架個數(shù) 重返工作后心肌梗死患者健康需求與二者呈正相關(guān)。在一定程度上，合并疾病數(shù)量越多，患者的疾病越復(fù)雜，需要的知識、疾病管理技能、危險因素控制等需求也越多；安裝支架個數(shù)越多，患者的疾病越嚴(yán)重，患者的健康保護(hù)意識越強烈，需要更多的知識提高自己的應(yīng)對能力，因此需求也會越多，與梁寶鳳等［20］研究結(jié)果一致。但當(dāng)患者合并多種疾病時，患者長期接受各種健康教育，自己也因疾病管理需要主動接觸更多的信息和應(yīng)對技巧，因此相對需求有所下降。

3.3 局限性 除了上述影響因素外，患者是否首次患心肌梗死、患者家屬的文化程度也可影響患者重返工作后的需求，也應(yīng)該收集相關(guān)資料進(jìn)行分析；其次工作強度劃分時，本研究將腦力勞動者的工作強度均定義為輕度，強度是以工作時消耗的能量來衡量的，但程序員等腦力工作者雖體能消耗量少，但也屬于高度緊張工作，因此工作強度如何劃分有待進(jìn)一步研究。

3.4 對臨床工作的啟示 通過問卷調(diào)查和分析重返工作后心肌梗死患者健康需求及影響因素，可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)工作者明確此類患者最迫切的需求，制定針對性的干預(yù)方案，提高患者自我效能和疾病管理能力，促進(jìn)長期生活質(zhì)量以保證工作、生活順利。首先，這一針對性的方案需加強重返工作后心肌梗死患者疾病相關(guān)知識如疾病監(jiān)測、管理，危險因素及其控制，預(yù)防復(fù)發(fā)和急救知識的教育和指導(dǎo)，根據(jù)影響因素多樣地選擇合適并且患者容易接受的需求滿足方式，充分利用基層衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)覆蓋面廣的優(yōu)勢。其次，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時評估已重返工作患者存在的困難和未滿足的需求并及時給予滿足，讓患者真正地回歸生活，回歸社會。最后，很多患者滿足需求后依從性不良，不能長期維持效果，醫(yī)護(hù)人員可以利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療相結(jié)合的方式對患者進(jìn)行持續(xù)專業(yè)的干預(yù)，發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊的力量監(jiān)督和鼓勵患者保持良好的生活質(zhì)量和工作狀態(tài)。

作者貢獻(xiàn)：杜若飛進(jìn)行文章及研究的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理、撰寫論文；王盼盼進(jìn)行論文的修訂、問卷的修訂；陳長英負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。