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    機(jī)械通氣患者早期呼氣末膈肌厚度與預(yù)后的相關(guān)性研究

    2019-02-27 03:33:44江意春劉振密鐘樟桂袁豐華劉曉君張華東劉雪燕
    中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2019年5期
    關(guān)鍵詞:功能研究

    江意春,劉振密,鐘樟桂,袁豐華,劉曉君,張華東,劉雪燕

    重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者中機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)的比例超過(guò)40%,其中25%存在撤機(jī)困難,導(dǎo)致撤機(jī)延遲,并發(fā)癥增加[1]。膈肌是主要的吸氣肌,占吸氣動(dòng)力的60%~80%[2],其功能障礙是導(dǎo)致MV時(shí)間延長(zhǎng)的一個(gè)重要因素。因此,如何監(jiān)測(cè)、防治膈肌功能障礙已成為目前研究的熱點(diǎn)。GROSU等[3]發(fā)現(xiàn)膈肌厚度在MV第1周內(nèi)以每天6%速度在下降。同樣,SCHEPENS等[4]也證實(shí)膈肌萎縮發(fā)生在MV的早期,可見(jiàn)膈肌功能障礙在MV的早期就已出現(xiàn),然后早期膈肌萎縮與患者M(jìn)V的時(shí)間及預(yù)后的相關(guān)性如何目前尚不清楚。床邊彩超檢查不僅具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好等特點(diǎn),還能反復(fù)觀察進(jìn)行前后對(duì)比,尤其適用于重癥MV患者,近年來(lái)成為ICU檢測(cè)膈肌功能的有效方法,但目前主要集中于對(duì)撤機(jī)前膈肌功能評(píng)估的研究。本研究應(yīng)用床邊彩超觀察MV患者其呼氣末膈肌厚度(diaphragmatic thickness at the end of expiration,DTee)的變化趨勢(shì),探討其與預(yù)后的關(guān)系,從而為早期監(jiān)測(cè)和保護(hù)膈肌的重要性提供臨床依據(jù)。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2017年9月深圳市人民醫(yī)院ICU收治的MV患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):MV時(shí)間≥5 d;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有氣管插管或氣管切開(kāi)行MV的病史;(2)年齡<18歲;(3)神經(jīng)-肌肉相關(guān)疾?。唬?)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。本研究經(jīng)深圳市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并獲得患者或家屬同意。

    1.2 治療方法 患者均按照常規(guī)進(jìn)行治療,給予抗感染、抗炎、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持、臟器功能支持等處理。采用自主呼吸試驗(yàn)(SBT)評(píng)估MV條件,臨床撤機(jī)篩查條件為:(1)導(dǎo)致MV的病因好轉(zhuǎn)或被去除;(2)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)≥150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 呼 氣 末 正 壓(PEEP)≤ 5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),F(xiàn)iO2≤ 40%,pH>7.25;(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無(wú)心肌血?jiǎng)討B(tài)變化,臨床上無(wú)明顯低血壓;(4)有自主呼吸能力。若滿足臨床撤機(jī)篩查條件,拔除氣管插管。

    1.3 觀察指標(biāo)

    本研究意義:

    膈肌是呼吸最主要的驅(qū)動(dòng)力來(lái)源,膈肌功能下降會(huì)影響呼吸功能,與機(jī)械通氣的延長(zhǎng)及撤機(jī)密切相關(guān)。本研究通過(guò)床邊彩超觀察機(jī)械通氣患者呼氣末膈肌厚度(DTee)的變化趨勢(shì),證實(shí)了DTee隨著機(jī)械時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸下降,從而出現(xiàn)膈肌萎縮,但早期下降速度更為明顯,而膈肌這種早期的萎縮與機(jī)械通氣時(shí)間及重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間密切相關(guān)。因此,臨床醫(yī)生需重視早期對(duì)膈肌功能監(jiān)測(cè)和保護(hù)。

    1.3.1 一般資料 入院時(shí)收集患者性別、年齡、原發(fā)疾病、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ);并抽取靜脈血2 ml,以2 500 r/min的離心速度離心10 min,留取血清,采用羅氏生化檢測(cè)儀自動(dòng)檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白水平;統(tǒng)計(jì)患者M(jìn)V時(shí)間及ICU住院時(shí)間。1.3.2 測(cè)量DTee 超聲測(cè)量右側(cè)DTee的可重復(fù)性較左側(cè)高[5],因此,本研究只測(cè)量右側(cè)DTee?;颊呷☆^高30 °仰臥位,于右側(cè)膈肌與胸壁附著點(diǎn)處(右側(cè)腋中線第8~10肋骨附近),采用SonoScape超聲檢查儀測(cè)量DTee,6~13 MHz直線探頭,B型超聲模式,探頭垂直胸壁探測(cè)膈肌活動(dòng)。根據(jù)呼吸機(jī)流速曲線于呼吸末凍結(jié)圖像后測(cè)量DTee,每次測(cè)量3個(gè)位點(diǎn)計(jì)算平均值,連續(xù)進(jìn)行3個(gè)呼吸周期[6]。按照MCCOOL等[7]提出的標(biāo)準(zhǔn),正常人群的DTee為2.2~2.8 mm,膈肌增厚分?jǐn)?shù)(DTF)為28%~96%,若DTee≤2 mm且DTF<20%則提示膈肌萎縮伴功能障礙,本研究設(shè)定DTee≤2 mm為膈肌萎縮。測(cè)量患者M(jìn)V前、MV后5 d及撤機(jī)前的DTee,ΔDTee為患者M(jìn)V后的DTee與MV前的差值。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x ±s)表示,采用方差齊性檢驗(yàn),組間比較采用t檢驗(yàn);DTee、ΔDTee的趨勢(shì)分析采用方差分析趨勢(shì)檢驗(yàn);相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料 60例患者中,男32例,女28例;年齡45~78歲,平均年齡(63.0±10.2)歲;原發(fā)疾?。悍尾扛腥?2例,腹腔感染10例,慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)10例,胰腺炎8例,血源性感染6例,心力衰竭4例。

    2.2 MV患者DTee、ΔDTee的趨勢(shì)分析 MV患者的DTee隨MV時(shí)間的延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)(F=108.95,P<0.001);其中,第3、4、5天及撤機(jī)前的DTee均低于MV前,第4、5天及撤機(jī)前的DTee均低于第1天,撤機(jī)前的DTee低于第2天,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)圖1、表1)。MV患者的ΔDTee隨MV時(shí)間的延長(zhǎng)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)(F=263.10,P<0.001),其中,第2、3、4、5天及撤機(jī)前的ΔDTee均高于MV前、第1天,撤機(jī)前的ΔDTee高于第3天,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表1)。

    圖1 MV患者的DTee變化情況Figure 1 DTee in mechanical ventilated patients before and during mechanical ventilation and immediately before weaning from mechanical ventilation

    2.3 膈肌萎縮組和膈肌厚度正常組一般資料、MV時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較 根據(jù)第3天的DTee將患者分為膈肌萎縮組(21例)和膈肌厚度正常組(39例)。兩組性別、年齡、APACHE Ⅱ比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);膈肌萎縮組的超敏C反應(yīng)蛋白水平、MV時(shí)間、ICU住院時(shí)間均高于膈肌厚度正常組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。

    2.4 ΔDTee與MV時(shí)間的相關(guān)性 第1~3天的ΔDTee與MV時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.266,P=0.04)。

    3 討論

    膈肌是主要的呼吸肌,在自主呼吸時(shí)發(fā)揮著關(guān)鍵作用,膈肌無(wú)力是脫機(jī)失敗、MV時(shí)間延長(zhǎng)的重要因素。MV是ICU搶救呼吸衰竭患者的重要手段,但MV本身會(huì)導(dǎo)致膈肌的細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變和肌力減弱,與撤機(jī)困難相關(guān),亦被稱為呼吸機(jī)誘導(dǎo)的膈肌功能障礙(ventilator induced diaphragm dysfunction,VIDD)[8]。HUANG 等[9]發(fā)現(xiàn)持續(xù)2~6 h心胸手術(shù)的患者膈肌會(huì)出現(xiàn)VIDD早期的基因改變。HERMANS等[10]觀察了7例長(zhǎng)期接受MV且脫機(jī)失敗的患者膈肌力量改變的自然病程,發(fā)現(xiàn)膈肌壓力產(chǎn)生的能力在MV通氣后的5~7 d迅速下降,然后下降速率減緩。LEVINE等[11]研究發(fā)現(xiàn)腦死亡行器官捐獻(xiàn)的MV患者,18~69 h MV后膈肌肌纖維普遍萎縮,快肌和慢肌纖維橫截面積分別降低57%和53%。GROSU等[3]采用超聲觀察了MV對(duì)膈肌厚度的影響,發(fā)現(xiàn)膈肌厚度以每天6%的速度下降,且以第1周最為明顯。陸志華等[12]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期MV(大于21 d)患者的DTee明顯低于短期MV(小于7 d)的患者。因此,膈肌功能障礙在MV患者早期就已出現(xiàn),且隨著病程的延長(zhǎng)逐漸加重。

    本研究共納入60例MV患者,采用床邊彩超觀察其DTee隨MV時(shí)間的變化,發(fā)現(xiàn)DTee在MV的早期,特別是前3 d下降速度最為明顯,與SCHEPENS等[4]研究結(jié)果一致,也進(jìn)一步證實(shí)了膈肌功能障礙在MV早期就已出現(xiàn)。導(dǎo)致膈肌功能障礙出現(xiàn)較早的可能原因如下:(1)除了呼吸機(jī)使用時(shí)間的因素之外,還包括通氣模式、炎性反應(yīng)、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)不良等也可能有參與作用,而且這些因素均存在于疾病的早期;(2)在MV時(shí),膈肌纖維萎縮速度是肢體萎縮的8倍[13],膈肌這種特性也加劇了其早期的萎縮。

    表1 MV患者不同時(shí)間點(diǎn)的DTee和ΔDTee(x±s,mm,n=60)Table 1 DTee and ΔDTee in mechanical ventilated patients before and during mechanical ventilation and immediately before weaning from mechanical ventilation

    表2 膈肌厚度正常組和膈肌萎縮組一般資料、MV時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較Table 2 Comparison of baseline characteristics,MV duration and length of stay in ICU between diaphragm atrophy group and normal diaphragm thickness group

    由于目前尚未對(duì)膈肌早期萎縮和晚期萎縮的時(shí)間進(jìn)行定義,本研究以MV時(shí)間3 d為界限(ΔDTee前3 d增加速度明顯,而第4天的ΔDTee與第3天相比無(wú)統(tǒng)計(jì)意義,提示后期速度減緩),若DTee≤2 mm認(rèn)為早期膈肌萎縮。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)早期膈肌萎縮患者的MV時(shí)間及ICU住院時(shí)間均長(zhǎng)于早期膈肌厚度正?;颊?,且預(yù)后較差。同樣,DEMOULE等[14]研究發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙在剛?cè)隝CU的患者中非常普遍,且與膿毒癥和疾病的嚴(yán)重性、預(yù)后密切相關(guān),意味著另一種形式的器官功能障礙。因此,早期監(jiān)測(cè)和保護(hù)膈肌功能尤為重要。

    本研究存在一定的局限性:(1)膈肌的絕對(duì)厚度受人體體型影響較大,瘦小體型者的膈肌絕對(duì)厚度也相對(duì)較??;(2)在膈肌功能障礙發(fā)生早期,其收縮力指標(biāo)已經(jīng)有下降時(shí),膈肌厚度不一定變薄,因此,膈肌厚度并不是反應(yīng)最佳的敏感指標(biāo);(3)本研究納入的患者類型相對(duì)較少,而影響膈肌功能的因素較多,可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本,進(jìn)行分層分析。

    綜上所述,膈肌萎縮在MV早期就已出現(xiàn),且其嚴(yán)重程度與預(yù)后密切相關(guān)。因此,臨床醫(yī)師治療MV時(shí),不能僅關(guān)注于疾病本身的治療,更要對(duì)膈肌功能障礙有系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)膈肌功能的評(píng)估與調(diào)整,避免膈肌功能早期惡化,導(dǎo)致患者撤機(jī)失敗和MV時(shí)間延長(zhǎng)。

    作者貢獻(xiàn):江意春進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì),撰寫(xiě)論文;張華東進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析;劉振密、劉曉君、張華東進(jìn)行數(shù)據(jù)收集;鐘樟桂進(jìn)行數(shù)據(jù)整理;袁豐華進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;劉曉君進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋;劉雪燕進(jìn)行論文的修訂,對(duì)文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理;袁豐華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

    本文無(wú)利益沖突。

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