社區(qū)老年人中醫(yī)體質(zhì)分型及組合與2型糖尿病的關(guān)系研究

羅嘉莉，張曉霞，鮑欣雨，謝易嫻，黃俊軒，彭欣，王培席

2型糖尿病是一組以血漿葡萄糖水平升高為特征的全身代謝性疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要由于體內(nèi)胰島素分泌不足或作用缺陷［1］。2型糖尿病為慢性非傳染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD）的一種，是社區(qū)老年人的高發(fā)疾病，患病率在20%以上，年齡每增加10歲該病的患病率將增加68%［2］。在傳統(tǒng)中醫(yī)上，2型糖尿病屬于“消渴”癥候，目前已有文獻(xiàn)報(bào)道，2型糖尿病的發(fā)病、發(fā)展、預(yù)后效果與某種中醫(yī)偏頗體質(zhì)有所關(guān)聯(lián)［3-4］。

中醫(yī)體質(zhì)現(xiàn)象是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)［5］。不同體質(zhì)分型在形體、生理、心理、病理反應(yīng)狀態(tài)、發(fā)病傾向等方面各有特點(diǎn)。而中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)以人的體質(zhì)為認(rèn)知對(duì)象，是判定與識(shí)別人群體質(zhì)的有效方法，為我國中醫(yī)臨床診斷的重要成熟理論之一［6］。已有大量文獻(xiàn)和流行病學(xué)調(diào)查表明，中醫(yī)體質(zhì)類型與慢性病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［7-8］。

當(dāng)前，國內(nèi)關(guān)于2型糖尿病與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系研究主要聚集于一般人群，且多為單一偏頗體質(zhì)的分析，較少出現(xiàn)針對(duì)社區(qū)老年高危人群并考慮兼夾體質(zhì)的報(bào)道。因此，為了解社區(qū)老年人中醫(yī)體質(zhì)的分布特征、探索各體質(zhì)分型與2型糖尿病發(fā)病的關(guān)系，本研究對(duì)珠三角地區(qū)某社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查研究，分析社區(qū)老年人的中醫(yī)體質(zhì)分型特征并探析其與2型糖尿病發(fā)病的關(guān)系，旨在為社區(qū)老年人群2型糖尿病健康教育方案與干預(yù)策略的制定提供實(shí)證參考。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

本研究為橫斷面調(diào)查研究，旨在辨識(shí)分析社區(qū)老年人的中醫(yī)體質(zhì)及兼夾情況，為社區(qū)老年人2型糖尿病健康管理思路的設(shè)計(jì)與實(shí)施提供科學(xué)數(shù)據(jù)。已有文獻(xiàn)報(bào)道，2型糖尿病的發(fā)生可能與中醫(yī)體質(zhì)有所關(guān)聯(lián)。本文創(chuàng)新性在于以社區(qū)的老年人作為研究對(duì)象，利用因子分析方法探究各單一偏頗體質(zhì)的組合關(guān)系，考慮體質(zhì)組合對(duì)疾病的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 抽取2016年6月—2017年6月于珠三角某社區(qū)體檢科進(jìn)行常規(guī)健康體檢且居住于該社區(qū)的1 600例老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)常住居民（≥1年）；年齡≥60歲；無影響生活的其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；無精神障礙；生活可自理；自愿配合本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：體檢資料不完整或缺失；年齡＜60歲；患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；有精神障礙；生活無法自理；拒絕參加。在樣本篩選中60例老年人的體檢資料不完整，予以排除，有效樣本1 540例，有效率為96.25%。

1.2 研究方法

1.2.1 中醫(yī)體質(zhì)分型判定標(biāo)準(zhǔn) 由熟悉中醫(yī)的全科醫(yī)生對(duì)調(diào)查對(duì)象通過望、聞、問、切進(jìn)行初步診斷，并結(jié)合其癥狀、舌象、脈搏等對(duì)其體質(zhì)進(jìn)行初步辨識(shí)。最終的中醫(yī)體質(zhì)分型根據(jù)王琦［6］參與制定的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定進(jìn)行分型確認(rèn)，中醫(yī)體質(zhì)包括：平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。

其中平和質(zhì)以陰陽氣血調(diào)和、體態(tài)適中、面色紅潤、精力充沛為主要特征；痰濕質(zhì)以痰濕凝聚、形體肥胖、腹部肥滿、口黏苔膩為主要特征；陽虛質(zhì)以陽氣不足、畏寒怕冷、手足不溫為主要特征；氣虛質(zhì)以元?dú)獠蛔?、疲乏、氣促、自汗為主要特征；陰虛質(zhì)以陰液虧少、口燥咽干、手足心熱為主要特征；血瘀質(zhì)以血行不暢、膚色晦暗為主要特征；濕熱質(zhì)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)、面垢油光、口苦口澀為主要特征；氣郁質(zhì)以氣機(jī)郁滯、神情憂郁、情緒脆弱為主要特征；特稟質(zhì)以先天失常、生理缺陷、過敏反應(yīng)為主要特征。

1.2.2 2型糖尿病診斷 采集調(diào)查對(duì)象清晨空腹靜脈血3 ml，裝入一次性真空管，1 h內(nèi)以3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm。保留血清，采用生化分析法檢測(cè)空腹血糖（FPG）。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2010美國糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病治療指南》［9］，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L診斷為2型糖尿病。

1.3 質(zhì)量控制 為保證調(diào)查的順利展開和調(diào)查問卷的質(zhì)量，對(duì)調(diào)查的每個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，包括調(diào)查員、調(diào)查實(shí)施階段和資料整理分析的質(zhì)量控制。調(diào)查員方面：由熟悉中醫(yī)理論知識(shí)的全科醫(yī)生擔(dān)任調(diào)查員，確保中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)數(shù)據(jù)的科學(xué)性。并由檢驗(yàn)科進(jìn)行血液檢測(cè)，確保FPG的準(zhǔn)確性；調(diào)查實(shí)施階段：設(shè)立質(zhì)控小組，對(duì)資料進(jìn)行復(fù)核；資料整理分析方面：采用EpiData 3.0數(shù)據(jù)管理軟件編制統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，并由雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入工作，并對(duì)錄入結(jié)果進(jìn)行邏輯檢查，核查無誤后進(jìn)行鎖定備份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x ±s）表示；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用危險(xiǎn)比值比（OR）描述危險(xiǎn)度。以因子分析法探索各單一偏頗體質(zhì)之間的兼夾組合，采用方差最大法為旋轉(zhuǎn)方法，選取正交矩陣提取特征根＞1的因子。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 1 540例調(diào)查對(duì)象中，男661例（42.92%），女879例（57.08%）；年齡60～100歲，平均年齡（71.4±5.8）歲，60～70歲864例（56.10%），71～80歲529例（34.35%），81～90歲143例（9.29%），91～100歲4例（0.26%）；確診2型糖尿病331例（21.49%）；FPG為（5.6±1.7）mmol/L。

2.2 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)情況 1 540例調(diào)查對(duì)象中，平和質(zhì)878例（57.01%），痰濕質(zhì)197例（12.79%），陽虛質(zhì)192例（12.47%），氣虛質(zhì)182例（11.82%），陰虛質(zhì)170例（11.04%），血瘀質(zhì)77例（5.00%），濕熱質(zhì)73例（4.74%），氣郁質(zhì)65例（4.22%），特稟質(zhì)39例（2.53%）。2.3 中醫(yī)體質(zhì)分型的兼夾情況 因考慮兼夾體質(zhì)，以因子分析初步探索社區(qū)老年人不同單一體質(zhì)分型之間的組合情況。本研究將痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等8種非平和質(zhì)類型納入分析。

在因子分析中，KMO值=0.762，Bartlett12 3s檢驗(yàn)χ2=1 074.728，P＜0.001，表明中醫(yī)體質(zhì)資料適合進(jìn)行因子分析，各單一體質(zhì)分型之間可能有共同因素的存在。碎石圖結(jié)果顯示，共3個(gè)成分的特征根≥1，累積方差貢獻(xiàn)率為53.643%。故提取3個(gè)公因子。因此，8種體質(zhì)類型可歸納為3個(gè)因子組合，將痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)歸為一類，定義為淤濕組合；將陽虛質(zhì)與陰虛質(zhì)歸為一類，定義為體虛組合；氣虛質(zhì)獨(dú)自為一類（見表1、圖1）。

表1 社區(qū)老年人體質(zhì)分型的因子分析Table 1 Factor analysis of taxonomized constitutions of the community elderly

圖1 社區(qū)老年人體質(zhì)分型因子分析的碎石圖Figure 1 Scree plot of the factor analysis of community elders12 3 taxonomized constitutions

2.4 各中醫(yī)體質(zhì)分型之間2型糖尿病發(fā)病率的比較是否具有平和質(zhì)、氣虛質(zhì)者2型糖尿病發(fā)病率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；是否具有痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、淤濕組合體質(zhì)、體虛組合體質(zhì)者2型糖尿病發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.5 相關(guān)中醫(yī)體質(zhì)分型的危險(xiǎn)度分析 利用OR值評(píng)價(jià)不同體質(zhì)分型對(duì)2型糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)程度。在單一體質(zhì)分型中，7種體質(zhì)分型OR值依次排序?yàn)椋禾胤A質(zhì)（OR=4.482）、氣郁質(zhì)（OR=3.129）、濕熱質(zhì)（OR=2.871）、陽虛質(zhì)（OR=2.201）、血瘀質(zhì)（OR=1.936）、陰虛質(zhì)（OR=1.668）、痰濕質(zhì)（OR=1.588）。在體質(zhì)因子組合中，體虛組合體質(zhì)OR值為1.729，淤濕組合體質(zhì)OR值為1.360。

3 討論

3.1 社區(qū)老年人中醫(yī)體質(zhì)特征 本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人體質(zhì)多為平和質(zhì)（57.01%）。但除平和質(zhì)外，約一半老年人具有偏頗體質(zhì)，其中以痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)四大體質(zhì)為主。痰濕質(zhì)為痰濕凝聚，以形體肥胖、腹部飽滿、口黏苔膩為主體特征；陽虛質(zhì)為陰液虧少，具有口燥咽干、手足心熱等虛熱表現(xiàn)；氣虛質(zhì)為元?dú)獠蛔悖云７?、氣促、自汗為主體特征；陰虛質(zhì)為陽氣不足，具有畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)［10］。究其原因，隨著年齡增長，老年人新陳代謝減慢，脾胃運(yùn)作效率下降，脾虛生痰，日久生熱，痰濁與熱邪內(nèi)擾，肝火內(nèi)熾，上擾清竅［11］。而珠三角地區(qū)為亞熱帶季風(fēng)氣候［12］，常年為潮濕節(jié)氣，由此帶來的濕熱邪氣更易形成痰濕質(zhì)。此外，陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等發(fā)生可能是由于年齡、地域環(huán)境等因素，與老年人“陽”“氣”相對(duì)不足、人體腑臟陰陽偏頗、氣血津液氣化不足有關(guān)。

表2 各中醫(yī)體質(zhì)分型之間2型糖尿病發(fā)病率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of TCMC-specific prevalence of diabetes

3.2 社區(qū)老年人各單一偏頗體質(zhì)分型的特征歸納 由于體質(zhì)形成因素的多樣性，使個(gè)體在生理結(jié)構(gòu)、病理特性等方面的差異極為復(fù)雜，而這種個(gè)體的差異性必然導(dǎo)致體質(zhì)特征出現(xiàn)兼夾情況或發(fā)生變化。已有研究表明，兼夾體質(zhì)普遍存在于廣大人群中［13］。老年人身體機(jī)能逐漸衰退，具有多種病理因素的作用，因此更容易出現(xiàn)兼夾體質(zhì)，同時(shí)具備2種或2種以上的偏頗體質(zhì)特征［14］。在本研究中，通過因子分析初步探索8種偏頗體質(zhì)的兼夾情況。8種偏頗體質(zhì)可歸納為3種組合型體質(zhì)，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)歸為淤濕組合體質(zhì)；陽虛質(zhì)與陰虛質(zhì)歸為體虛組合體質(zhì)；氣虛質(zhì)獨(dú)自為一類。痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)主要表現(xiàn)為痰濕凝聚、血性不暢、溫?zé)醿?nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)郁滯，4種體質(zhì)均反映機(jī)體行氣不通、血?dú)獠豁?、濕熱積聚的現(xiàn)象［12］。而特稟質(zhì)主要表現(xiàn)為先天失常，多為過敏體質(zhì)。特稟質(zhì)者由于其體質(zhì)的特殊性，更容易受外界環(huán)境影響出現(xiàn)以上4種偏僻體質(zhì)的機(jī)體反映。故可將痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)歸為一類；陽虛質(zhì)與陰虛質(zhì)表現(xiàn)為常見的虛寒、虛熱現(xiàn)象，為機(jī)體陰陽失衡的一種癥候，故可歸為一類；氣虛質(zhì)在機(jī)體內(nèi)的表現(xiàn)主要集中在精神方面，易出現(xiàn)神情憂郁、情緒不穩(wěn)等氣郁特征，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生，故獨(dú)自歸為一類。

3.3 社區(qū)老年人中醫(yī)體質(zhì)特征與糖尿病發(fā)生的關(guān)系探索 本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人2型糖尿病的發(fā)病率較高，為21.49%（331/1 540）。經(jīng)分析，具有特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)這7種偏頗體質(zhì)的老年人更容易患2型糖尿病。此外，具有體虛組合、淤濕組合兼夾體質(zhì)的老年人也容易患2型糖尿病。在單一體質(zhì)分型中，特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)對(duì)于2型糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)性與影響程度更大。而在體質(zhì)因子組合中，體虛組合體質(zhì)的危險(xiǎn)性高于淤濕組合。在傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)學(xué)的范疇中，糖尿病屬于“消渴”癥候，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·奇病論》，是指以多飲、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜為主要特征的綜合癥狀［15］?；静C(jī)可以概括為：陰津虧耗，燥熱偏盛，消渴日久，陰損及陽，熱灼津虧，血瘀聚積，陰陽俱虛，絡(luò)脈瘀阻，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣血逆亂，最終導(dǎo)致肺、胃、腎、胰臟等臟腑器官的受損與衰竭［16］。

對(duì)于單一偏頗體質(zhì)分型而言，特稟質(zhì)者由于先天稟賦不足從而引發(fā)機(jī)體器官功能欠缺，造成過敏體質(zhì)進(jìn)而促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展，故為發(fā)病的重要成因。近年隨著社會(huì)發(fā)展，人們生活壓力逐漸上升，氣郁質(zhì)者情緒不易受控，機(jī)體激素易于失衡，引發(fā)內(nèi)分泌失調(diào)，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生；濕熱質(zhì)者身體重濁、黏滯，脾功能失調(diào)，不能正常運(yùn)化和輸布身體的津液，一旦存在便難以去除，長久積聚在機(jī)體內(nèi)從而削弱器官功能；陽虛質(zhì)者陽氣衰虛，機(jī)體陽氣推動(dòng)和氣化功能不足，性格多為內(nèi)向型，體內(nèi)感邪易從寒化，內(nèi)在與外在因素結(jié)合引起疾病的發(fā)生。

對(duì)于因子組合體質(zhì)而言，陽虛與陰虛的兼夾體質(zhì)表現(xiàn)為體內(nèi)陽氣盛衰、陰津虧耗的一種癥候，容易導(dǎo)致臟腑功能紊亂，進(jìn)而引發(fā)虛、熱、郁、痰、淤等多種偏僻體質(zhì)的互相結(jié)合，最終引起消渴癥的發(fā)生。

3.4 中醫(yī)體質(zhì)分型在社區(qū)2型糖尿病精準(zhǔn)健康指導(dǎo)中的應(yīng)用 目前，西醫(yī)治療2型糖尿病常直接使用常規(guī)對(duì)癥治療，尚未完全考慮患者的中醫(yī)體質(zhì)特征。在珠三角部分社區(qū)中，已將體質(zhì)辨識(shí)作為2型糖尿病管理的一部分，但卻并未充分考慮患者的兼夾體質(zhì)，以及普及到高危人群的健康宣教。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治未病”，通過中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，可清楚了解重點(diǎn)人群與患者的體質(zhì)類型，有助于預(yù)防2型糖尿病的發(fā)病，有利于個(gè)體化精準(zhǔn)健康指導(dǎo)工作的開展。因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，應(yīng)規(guī)范中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的流程和制度，強(qiáng)調(diào)體質(zhì)辨識(shí)在老年人群與2型糖尿病患者健康管理中的必要性。需特別關(guān)注特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)以及陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)并存兼夾體質(zhì)在社區(qū)老年人健康教育與2型糖尿病健康指導(dǎo)中的重要性。建議根據(jù)社區(qū)老年人群與老年2型糖尿病患者不同的體質(zhì)類型針對(duì)性地開展宣教活動(dòng)與制定干預(yù)方案，在飲食、生活習(xí)慣、體育鍛煉等方面進(jìn)行個(gè)體化區(qū)分。

由于本研究為橫斷面現(xiàn)況研究，目的在于初步探索體質(zhì)與疾病兩者的相互關(guān)系，未能明晰各體質(zhì)分型與疾病之間的因果關(guān)聯(lián)。需要進(jìn)一步實(shí)施病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、控制相應(yīng)的混雜因素，才足以闡釋體質(zhì)與疾病的關(guān)系。

作者貢獻(xiàn)：羅嘉莉、王培席進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；黃俊軒、彭欣進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；張曉霞、鮑欣雨、謝易嫻進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；羅嘉莉、黃俊軒進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；羅嘉莉撰寫論文。

本文無利益沖突。