羅嘉莉,張曉霞,鮑欣雨,謝易嫻,黃俊軒,彭欣,王培席
2型糖尿病是一組以血漿葡萄糖水平升高為特征的全身代謝性疾病,其發(fā)病機制復(fù)雜,主要由于體內(nèi)胰島素分泌不足或作用缺陷[1]。2型糖尿病為慢性非傳染性疾病(noninfectious chronic disease,NCD)的一種,是社區(qū)老年人的高發(fā)疾病,患病率在20%以上,年齡每增加10歲該病的患病率將增加68%[2]。在傳統(tǒng)中醫(yī)上,2型糖尿病屬于“消渴”癥候,目前已有文獻報道,2型糖尿病的發(fā)病、發(fā)展、預(yù)后效果與某種中醫(yī)偏頗體質(zhì)有所關(guān)聯(lián)[3-4]。
中醫(yī)體質(zhì)現(xiàn)象是指人體生命過程中,在先天稟賦和后天獲得基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[5]。不同體質(zhì)分型在形體、生理、心理、病理反應(yīng)狀態(tài)、發(fā)病傾向等方面各有特點。而中醫(yī)體質(zhì)辨識以人的體質(zhì)為認(rèn)知對象,是判定與識別人群體質(zhì)的有效方法,為我國中醫(yī)臨床診斷的重要成熟理論之一[6]。已有大量文獻和流行病學(xué)調(diào)查表明,中醫(yī)體質(zhì)類型與慢性病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[7-8]。
當(dāng)前,國內(nèi)關(guān)于2型糖尿病與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系研究主要聚集于一般人群,且多為單一偏頗體質(zhì)的分析,較少出現(xiàn)針對社區(qū)老年高危人群并考慮兼夾體質(zhì)的報道。因此,為了解社區(qū)老年人中醫(yī)體質(zhì)的分布特征、探索各體質(zhì)分型與2型糖尿病發(fā)病的關(guān)系,本研究對珠三角地區(qū)某社區(qū)老年人進行調(diào)查研究,分析社區(qū)老年人的中醫(yī)體質(zhì)分型特征并探析其與2型糖尿病發(fā)病的關(guān)系,旨在為社區(qū)老年人群2型糖尿病健康教育方案與干預(yù)策略的制定提供實證參考。
本研究創(chuàng)新點:
本研究為橫斷面調(diào)查研究,旨在辨識分析社區(qū)老年人的中醫(yī)體質(zhì)及兼夾情況,為社區(qū)老年人2型糖尿病健康管理思路的設(shè)計與實施提供科學(xué)數(shù)據(jù)。已有文獻報道,2型糖尿病的發(fā)生可能與中醫(yī)體質(zhì)有所關(guān)聯(lián)。本文創(chuàng)新性在于以社區(qū)的老年人作為研究對象,利用因子分析方法探究各單一偏頗體質(zhì)的組合關(guān)系,考慮體質(zhì)組合對疾病的影響。
1.1 調(diào)查對象 抽取2016年6月—2017年6月于珠三角某社區(qū)體檢科進行常規(guī)健康體檢且居住于該社區(qū)的1 600例老年人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):社區(qū)常住居民(≥1年);年齡≥60歲;無影響生活的其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??;無精神障礙;生活可自理;自愿配合本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):體檢資料不完整或缺失;年齡<60歲;患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??;有精神障礙;生活無法自理;拒絕參加。在樣本篩選中60例老年人的體檢資料不完整,予以排除,有效樣本1 540例,有效率為96.25%。
1.2 研究方法
1.2.1 中醫(yī)體質(zhì)分型判定標(biāo)準(zhǔn) 由熟悉中醫(yī)的全科醫(yī)生對調(diào)查對象通過望、聞、問、切進行初步診斷,并結(jié)合其癥狀、舌象、脈搏等對其體質(zhì)進行初步辨識。最終的中醫(yī)體質(zhì)分型根據(jù)王琦[6]參與制定的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定進行分型確認(rèn),中醫(yī)體質(zhì)包括:平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。
其中平和質(zhì)以陰陽氣血調(diào)和、體態(tài)適中、面色紅潤、精力充沛為主要特征;痰濕質(zhì)以痰濕凝聚、形體肥胖、腹部肥滿、口黏苔膩為主要特征;陽虛質(zhì)以陽氣不足、畏寒怕冷、手足不溫為主要特征;氣虛質(zhì)以元氣不足、疲乏、氣促、自汗為主要特征;陰虛質(zhì)以陰液虧少、口燥咽干、手足心熱為主要特征;血瘀質(zhì)以血行不暢、膚色晦暗為主要特征;濕熱質(zhì)以濕熱內(nèi)蘊、面垢油光、口苦口澀為主要特征;氣郁質(zhì)以氣機郁滯、神情憂郁、情緒脆弱為主要特征;特稟質(zhì)以先天失常、生理缺陷、過敏反應(yīng)為主要特征。
1.2.2 2型糖尿病診斷 采集調(diào)查對象清晨空腹靜脈血3 ml,裝入一次性真空管,1 h內(nèi)以3 000 r/min離心10 min,離心半徑10 cm。保留血清,采用生化分析法檢測空腹血糖(FPG)。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2010美國糖尿病協(xié)會糖尿病治療指南》[9],F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L診斷為2型糖尿病。
1.3 質(zhì)量控制 為保證調(diào)查的順利展開和調(diào)查問卷的質(zhì)量,對調(diào)查的每個環(huán)節(jié)實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制,包括調(diào)查員、調(diào)查實施階段和資料整理分析的質(zhì)量控制。調(diào)查員方面:由熟悉中醫(yī)理論知識的全科醫(yī)生擔(dān)任調(diào)查員,確保中醫(yī)體質(zhì)辨識數(shù)據(jù)的科學(xué)性。并由檢驗科進行血液檢測,確保FPG的準(zhǔn)確性;調(diào)查實施階段:設(shè)立質(zhì)控小組,對資料進行復(fù)核;資料整理分析方面:采用EpiData 3.0數(shù)據(jù)管理軟件編制統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫,并由雙人進行數(shù)據(jù)錄入工作,并對錄入結(jié)果進行邏輯檢查,核查無誤后進行鎖定備份。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x ±s)表示;計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗;采用危險比值比(OR)描述危險度。以因子分析法探索各單一偏頗體質(zhì)之間的兼夾組合,采用方差最大法為旋轉(zhuǎn)方法,選取正交矩陣提取特征根>1的因子。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 基本情況 1 540例調(diào)查對象中,男661例(42.92%),女879例(57.08%);年齡60~100歲,平均年齡(71.4±5.8)歲,60~70歲864例(56.10%),71~80歲529例(34.35%),81~90歲143例(9.29%),91~100歲4例(0.26%);確診2型糖尿病331例(21.49%);FPG為(5.6±1.7)mmol/L。
2.2 中醫(yī)體質(zhì)辨識情況 1 540例調(diào)查對象中,平和質(zhì)878例(57.01%),痰濕質(zhì)197例(12.79%),陽虛質(zhì)192例(12.47%),氣虛質(zhì)182例(11.82%),陰虛質(zhì)170例(11.04%),血瘀質(zhì)77例(5.00%),濕熱質(zhì)73例(4.74%),氣郁質(zhì)65例(4.22%),特稟質(zhì)39例(2.53%)。2.3 中醫(yī)體質(zhì)分型的兼夾情況 因考慮兼夾體質(zhì),以因子分析初步探索社區(qū)老年人不同單一體質(zhì)分型之間的組合情況。本研究將痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等8種非平和質(zhì)類型納入分析。
在因子分析中,KMO值=0.762,Bartlett12 3s檢驗χ2=1 074.728,P<0.001,表明中醫(yī)體質(zhì)資料適合進行因子分析,各單一體質(zhì)分型之間可能有共同因素的存在。碎石圖結(jié)果顯示,共3個成分的特征根≥1,累積方差貢獻率為53.643%。故提取3個公因子。因此,8種體質(zhì)類型可歸納為3個因子組合,將痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)歸為一類,定義為淤濕組合;將陽虛質(zhì)與陰虛質(zhì)歸為一類,定義為體虛組合;氣虛質(zhì)獨自為一類(見表1、圖1)。
表1 社區(qū)老年人體質(zhì)分型的因子分析Table 1 Factor analysis of taxonomized constitutions of the community elderly
圖1 社區(qū)老年人體質(zhì)分型因子分析的碎石圖Figure 1 Scree plot of the factor analysis of community elders12 3 taxonomized constitutions
2.4 各中醫(yī)體質(zhì)分型之間2型糖尿病發(fā)病率的比較是否具有平和質(zhì)、氣虛質(zhì)者2型糖尿病發(fā)病率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);是否具有痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、淤濕組合體質(zhì)、體虛組合體質(zhì)者2型糖尿病發(fā)病率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2)。
2.5 相關(guān)中醫(yī)體質(zhì)分型的危險度分析 利用OR值評價不同體質(zhì)分型對2型糖尿病發(fā)病的危險程度。在單一體質(zhì)分型中,7種體質(zhì)分型OR值依次排序為:特稟質(zhì)(OR=4.482)、氣郁質(zhì)(OR=3.129)、濕熱質(zhì)(OR=2.871)、陽虛質(zhì)(OR=2.201)、血瘀質(zhì)(OR=1.936)、陰虛質(zhì)(OR=1.668)、痰濕質(zhì)(OR=1.588)。在體質(zhì)因子組合中,體虛組合體質(zhì)OR值為1.729,淤濕組合體質(zhì)OR值為1.360。
3.1 社區(qū)老年人中醫(yī)體質(zhì)特征 本研究發(fā)現(xiàn),社區(qū)老年人體質(zhì)多為平和質(zhì)(57.01%)。但除平和質(zhì)外,約一半老年人具有偏頗體質(zhì),其中以痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)四大體質(zhì)為主。痰濕質(zhì)為痰濕凝聚,以形體肥胖、腹部飽滿、口黏苔膩為主體特征;陽虛質(zhì)為陰液虧少,具有口燥咽干、手足心熱等虛熱表現(xiàn);氣虛質(zhì)為元氣不足,以疲乏、氣促、自汗為主體特征;陰虛質(zhì)為陽氣不足,具有畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)[10]。究其原因,隨著年齡增長,老年人新陳代謝減慢,脾胃運作效率下降,脾虛生痰,日久生熱,痰濁與熱邪內(nèi)擾,肝火內(nèi)熾,上擾清竅[11]。而珠三角地區(qū)為亞熱帶季風(fēng)氣候[12],常年為潮濕節(jié)氣,由此帶來的濕熱邪氣更易形成痰濕質(zhì)。此外,陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等發(fā)生可能是由于年齡、地域環(huán)境等因素,與老年人“陽”“氣”相對不足、人體腑臟陰陽偏頗、氣血津液氣化不足有關(guān)。
表2 各中醫(yī)體質(zhì)分型之間2型糖尿病發(fā)病率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of TCMC-specific prevalence of diabetes
3.2 社區(qū)老年人各單一偏頗體質(zhì)分型的特征歸納 由于體質(zhì)形成因素的多樣性,使個體在生理結(jié)構(gòu)、病理特性等方面的差異極為復(fù)雜,而這種個體的差異性必然導(dǎo)致體質(zhì)特征出現(xiàn)兼夾情況或發(fā)生變化。已有研究表明,兼夾體質(zhì)普遍存在于廣大人群中[13]。老年人身體機能逐漸衰退,具有多種病理因素的作用,因此更容易出現(xiàn)兼夾體質(zhì),同時具備2種或2種以上的偏頗體質(zhì)特征[14]。在本研究中,通過因子分析初步探索8種偏頗體質(zhì)的兼夾情況。8種偏頗體質(zhì)可歸納為3種組合型體質(zhì),痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)歸為淤濕組合體質(zhì);陽虛質(zhì)與陰虛質(zhì)歸為體虛組合體質(zhì);氣虛質(zhì)獨自為一類。痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)主要表現(xiàn)為痰濕凝聚、血性不暢、溫?zé)醿?nèi)蘊、氣機郁滯,4種體質(zhì)均反映機體行氣不通、血氣不順、濕熱積聚的現(xiàn)象[12]。而特稟質(zhì)主要表現(xiàn)為先天失常,多為過敏體質(zhì)。特稟質(zhì)者由于其體質(zhì)的特殊性,更容易受外界環(huán)境影響出現(xiàn)以上4種偏僻體質(zhì)的機體反映。故可將痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)歸為一類;陽虛質(zhì)與陰虛質(zhì)表現(xiàn)為常見的虛寒、虛熱現(xiàn)象,為機體陰陽失衡的一種癥候,故可歸為一類;氣虛質(zhì)在機體內(nèi)的表現(xiàn)主要集中在精神方面,易出現(xiàn)神情憂郁、情緒不穩(wěn)等氣郁特征,從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生,故獨自歸為一類。
3.3 社區(qū)老年人中醫(yī)體質(zhì)特征與糖尿病發(fā)生的關(guān)系探索 本研究發(fā)現(xiàn),社區(qū)老年人2型糖尿病的發(fā)病率較高,為21.49%(331/1 540)。經(jīng)分析,具有特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)這7種偏頗體質(zhì)的老年人更容易患2型糖尿病。此外,具有體虛組合、淤濕組合兼夾體質(zhì)的老年人也容易患2型糖尿病。在單一體質(zhì)分型中,特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)對于2型糖尿病發(fā)病的危險性與影響程度更大。而在體質(zhì)因子組合中,體虛組合體質(zhì)的危險性高于淤濕組合。在傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)學(xué)的范疇中,糖尿病屬于“消渴”癥候,始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·奇病論》,是指以多飲、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜為主要特征的綜合癥狀[15]?;静C可以概括為:陰津虧耗,燥熱偏盛,消渴日久,陰損及陽,熱灼津虧,血瘀聚積,陰陽俱虛,絡(luò)脈瘀阻,經(jīng)脈失養(yǎng),氣血逆亂,最終導(dǎo)致肺、胃、腎、胰臟等臟腑器官的受損與衰竭[16]。
對于單一偏頗體質(zhì)分型而言,特稟質(zhì)者由于先天稟賦不足從而引發(fā)機體器官功能欠缺,造成過敏體質(zhì)進而促進疾病的發(fā)生發(fā)展,故為發(fā)病的重要成因。近年隨著社會發(fā)展,人們生活壓力逐漸上升,氣郁質(zhì)者情緒不易受控,機體激素易于失衡,引發(fā)內(nèi)分泌失調(diào),最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生;濕熱質(zhì)者身體重濁、黏滯,脾功能失調(diào),不能正常運化和輸布身體的津液,一旦存在便難以去除,長久積聚在機體內(nèi)從而削弱器官功能;陽虛質(zhì)者陽氣衰虛,機體陽氣推動和氣化功能不足,性格多為內(nèi)向型,體內(nèi)感邪易從寒化,內(nèi)在與外在因素結(jié)合引起疾病的發(fā)生。
對于因子組合體質(zhì)而言,陽虛與陰虛的兼夾體質(zhì)表現(xiàn)為體內(nèi)陽氣盛衰、陰津虧耗的一種癥候,容易導(dǎo)致臟腑功能紊亂,進而引發(fā)虛、熱、郁、痰、淤等多種偏僻體質(zhì)的互相結(jié)合,最終引起消渴癥的發(fā)生。
3.4 中醫(yī)體質(zhì)分型在社區(qū)2型糖尿病精準(zhǔn)健康指導(dǎo)中的應(yīng)用 目前,西醫(yī)治療2型糖尿病常直接使用常規(guī)對癥治療,尚未完全考慮患者的中醫(yī)體質(zhì)特征。在珠三角部分社區(qū)中,已將體質(zhì)辨識作為2型糖尿病管理的一部分,但卻并未充分考慮患者的兼夾體質(zhì),以及普及到高危人群的健康宣教。中醫(yī)強調(diào)“治未病”,通過中醫(yī)體質(zhì)辨識,可清楚了解重點人群與患者的體質(zhì)類型,有助于預(yù)防2型糖尿病的發(fā)病,有利于個體化精準(zhǔn)健康指導(dǎo)工作的開展。因此,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中,應(yīng)規(guī)范中醫(yī)體質(zhì)辨識的流程和制度,強調(diào)體質(zhì)辨識在老年人群與2型糖尿病患者健康管理中的必要性。需特別關(guān)注特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)以及陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)并存兼夾體質(zhì)在社區(qū)老年人健康教育與2型糖尿病健康指導(dǎo)中的重要性。建議根據(jù)社區(qū)老年人群與老年2型糖尿病患者不同的體質(zhì)類型針對性地開展宣教活動與制定干預(yù)方案,在飲食、生活習(xí)慣、體育鍛煉等方面進行個體化區(qū)分。
由于本研究為橫斷面現(xiàn)況研究,目的在于初步探索體質(zhì)與疾病兩者的相互關(guān)系,未能明晰各體質(zhì)分型與疾病之間的因果關(guān)聯(lián)。需要進一步實施病例對照研究、隊列研究、控制相應(yīng)的混雜因素,才足以闡釋體質(zhì)與疾病的關(guān)系。
作者貢獻:羅嘉莉、王培席進行文章的構(gòu)思與設(shè)計,研究的實施與可行性分析,結(jié)果的分析與解釋,論文的修訂,負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,對文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理;黃俊軒、彭欣進行數(shù)據(jù)收集;張曉霞、鮑欣雨、謝易嫻進行數(shù)據(jù)整理;羅嘉莉、黃俊軒進行統(tǒng)計學(xué)處理;羅嘉莉撰寫論文。
本文無利益沖突。