葉小漢教授從“肝”論治心臟神經(jīng)官能癥經(jīng)驗(yàn)介紹

心臟神經(jīng)官能癥又稱功能性心臟不適[1]，是由自主神經(jīng)功能紊亂所引起的以心血管系統(tǒng)功能失常為主的臨床諸癥，臨床檢查大多無明顯異常陽性結(jié)果，可兼有神經(jīng)官能癥的其他表現(xiàn)。其癥狀多種多樣，常見有心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短、呼吸困難、頭暈、失眠、多夢(mèng)等[2]。有學(xué)者認(rèn)為心臟神經(jīng)官能癥的基本病機(jī)為肝心失調(diào)，主張從疏肝和柔肝法治療[3]。也有學(xué)者認(rèn)為本病的根本病機(jī)為氣機(jī)失和，神機(jī)失調(diào)，將心臟神經(jīng)官能癥分肝氣郁結(jié)證、肝郁化火證、肝膽氣虛證、肝郁脾虛證、肝陰虧虛證、肝血虧虛證、肝陽氣虛證7個(gè)證型治療，表明肝郁貫穿本病整個(gè)病程[4]。劉玉潔以肝為中心，提出調(diào)肝五法，療效顯著[5]。李聯(lián)社認(rèn)為本病因情志不暢引起機(jī)體陰陽失調(diào)，氣血不和，經(jīng)脈失暢，臟腑功能紊亂而發(fā)病，以肝郁為本，以虛實(shí)為綱，將心臟神經(jīng)官能癥分3個(gè)證型論治，即肝郁血虛，心失所養(yǎng)；肝郁化火，痰火擾心；肝郁血滯，心脈痹阻[6]。朱麗艷等[7]四診合參，以逍遙丸合歸脾湯為底方，再臨證加減，觀察80例心臟神經(jīng)官能癥病人治療療效，結(jié)果顯示心悸、胸痛、氣短、失眠癥狀完全消失者45例，明顯改善者18例，治愈率為56%，有效率為79%，為從肝論治心臟神經(jīng)官能癥提供了一定的臨床依據(jù)，得出肝郁是心臟神經(jīng)官能癥的致病之本的結(jié)論。汪玉興[8]提出，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心臟神經(jīng)官能癥的主要致病因素為情志失調(diào)，與肝、腎、脾功能均有密切關(guān)系，并予活血化瘀、行氣解郁、通絡(luò)益氣、滋陰養(yǎng)血、舒肝化痰類中藥治療36例心臟神經(jīng)官能癥病人，對(duì)照組予谷維素、維生素B1、酒石酸美托洛爾片治療，結(jié)果顯示中醫(yī)治療效果顯著，且復(fù)發(fā)率較對(duì)照組明顯降低。有學(xué)者提出肝的生理功能失常是心臟神經(jīng)官能癥的致病之本，治療上應(yīng)重在疏肝解郁，養(yǎng)心安神，將心臟神經(jīng)官能癥分為肝血虧虛、心失所養(yǎng)，肝郁氣滯、心脈不暢，肝郁化火、痰火擾心，肝膽氣虛、心虛膽怯4個(gè)證型論治[9]，此觀點(diǎn)與李聯(lián)社的思想頗為相似。

心臟神經(jīng)官能癥從肝論治已有大量的可行性理論，從肝論治心臟神經(jīng)官能癥已得到后世醫(yī)家的普遍認(rèn)同，心臟神經(jīng)官能癥病位在心，而與肝密切相關(guān)。葉小漢教授認(rèn)為心臟神經(jīng)官能癥是肝郁為本，痰濕、瘀血、體虛為標(biāo)，合并致病，尤其注重健脾祛濕。本研究全面闡述葉小漢教授從肝論治心臟神經(jīng)官能癥的學(xué)術(shù)思想，以推進(jìn)中醫(yī)在治療心臟神經(jīng)官能癥方面的發(fā)展，為運(yùn)用中醫(yī)藥治療心臟神經(jīng)官能癥提供更多理論支持。

筆者有幸跟隨葉小漢教授門診十余月，觀察葉小漢教授在治療心系疾病方面頗有療效，茲將葉小漢教授從肝論治心臟神經(jīng)官能癥的多年臨床用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 疏肝化痰開結(jié)法

心臟神經(jīng)官能癥多見于20～40歲人群，且以女性居多，尤見于更年期女性[7]。發(fā)病時(shí)以心血管癥狀為主，癥狀類似于冠心病，如胸悶胸痛、心悸、呼吸不暢、心前區(qū)痛、疲乏無力等，但又與冠心病有所不同，胸痛多呈持續(xù)性，為氣脹悶感，與情緒有顯著的關(guān)系，活動(dòng)時(shí)胸悶胸痛可緩解，靜息時(shí)發(fā)作，同時(shí)可伴有神經(jīng)精神癥狀，如心煩易怒、悲傷欲哭、失眠多夢(mèng)、頭暈、汗出等，偶可見納差、便溏，舌像可應(yīng)兼雜不同的病理因素，多見舌紅苔薄，脈多弦。

心臟神經(jīng)官能癥發(fā)作多與情緒有關(guān)，且多伴隨精神神經(jīng)癥狀。心主神明，肝主疏泄，二者共同調(diào)節(jié)人體的精神情志活動(dòng)。因此，心臟神經(jīng)官能癥可從肝論治?！峨s病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”。《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。多思易悲者，情志不遂，使肝氣失于疏瀉調(diào)達(dá)，發(fā)為肝郁，肝郁氣滯，滯于心胸則發(fā)為胸痹?！夺t(yī)門法律》 中亦有“諸病多生于肝”之說。《素問·五臟生成篇》云：“人臥血?dú)w于肝”，唐·王冰對(duì)此解釋：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。肝主血海故也”?！堆C論·臟腑病機(jī)論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸靶闹魃碇}”?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》云：“肝為心之母，肝氣通則心氣和”?！妒颐劁洝ふ撐逍小吩疲骸案瓮鷦t心亦旺”。血行于脈中依賴于肝之疏泄，而肝藏魂，心藏神，心主宰著人體精神意識(shí)思維活動(dòng)，如此與肝的疏泄功能而有密切關(guān)系。

葉教授認(rèn)為心臟神經(jīng)官能癥病位雖在心，但從肝氣郁結(jié)而始，漸及心、肺、脾氣機(jī)不暢。而又因氣機(jī)失調(diào)為本病的病機(jī)關(guān)鍵，氣滯則胸陽不展，津液易滯留成痰，加之肝病及脾，脾虛不運(yùn)而痰濕內(nèi)生，肝郁為心臟神經(jīng)官能癥基本病機(jī)，在肝郁的基礎(chǔ)上可兼見血瘀、痰濁、濕阻、氣虛、血虛、陽虛、陰虛等，而嶺南地區(qū)尤以兼并痰濁、濕阻居多，故葉教授認(rèn)為氣滯痰阻型為本病的常見證型，而“寒凝”較少見。葉教授常用疏肝化痰開結(jié)法治療，方選柴胡疏肝散加減或四逆散合逍遙散加減，其藥物基本組方有：柴胡15 g，枳實(shí)15 g，白芍15 g，甘草5 g等，煩躁、大便秘結(jié)者加梔子、龍膽草，疲乏、納差、便溏者加陳皮、蒼術(shù)、姜半夏，失眠者加合歡花、夜交藤，咳嗽有痰者予法半夏、厚樸，自汗者加浮小麥、生牡蠣、五味子，口渴多飲者加麥冬、天冬、竹茹，呃逆者加旋覆花、柿蒂。

2 健脾祛濕治法

葉教授行醫(yī)于嶺南地區(qū)已有20余年，認(rèn)為嶺南地區(qū)遣方用藥，必重視“祛濕”。嶺南地區(qū)氣候炎熱、潮濕，正是這種獨(dú)特的氣候特點(diǎn)決定了嶺南人“脾氣虛弱兼有痰濕”的特有體質(zhì)特點(diǎn)[10]?！稁X南衛(wèi)生方》說道：“嶺南春夏淫雨，一歲之間，蒸濕過半，三伏之內(nèi)，反不甚熱，盛夏連雨，即復(fù)凄寒，飲食衣服藥物之類往往生醭。人居其間，類多中濕，肢體重倦，又多腳氣之疾”?！皫X南既號(hào)炎方而又瀕海，地卑而土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”，氣陰兩虛是嶺南人最常見的體質(zhì)，多見于伏邪溫病，發(fā)病初以氣分證顯著，病情較重，病程較長[11]。陳垚[12]經(jīng)過大量的臨床觀察，以中醫(yī)體質(zhì)分類表為標(biāo)準(zhǔn)，歸納出現(xiàn)代嶺南人體質(zhì)的特點(diǎn)，即：氣虛體質(zhì)最常見，而蘊(yùn)熱體質(zhì)次之，濕氣體質(zhì)排第三，氣郁體質(zhì)排第四。黎立明等[13]通過研究嶺南地區(qū)冠心病的證候規(guī)律得出：嶺南地區(qū)痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)及血瘀質(zhì)者容易患冠心病、心絞痛，病人超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及血脂水平升高，容易罹患冠心病等心血管疾病。楊柳等[14]通過研究嶺南地區(qū)尋常痤瘡的中醫(yī)臨床流行病學(xué)得出：嶺南地區(qū)尋常痤瘡常見證型分別為濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰濕凝結(jié)、肺經(jīng)風(fēng)熱、氣滯血瘀、沖任不調(diào)5個(gè)證型。說明嶺南地區(qū)致病因素離不開“濕”，其地區(qū)氣候決定了嶺南人特有的氣虛兼有痰濕的特有體質(zhì)，此觀點(diǎn)被多數(shù)研究嶺南醫(yī)學(xué)的學(xué)者所認(rèn)同。

心臟神經(jīng)官能癥屬中醫(yī)“胸痹”“心悸”“郁癥”“勝躁”的范疇[15]。《金匱要略·胸痹》曰：“陽微陰弦，即胸痹而痛”中闡明了胸痹的病機(jī)，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證。葉教授長年在嶺南地區(qū)行醫(yī)，對(duì)《金匱要略》所提及的胸痹病機(jī)有不同的看法，認(rèn)為“陽微陰弦”的病機(jī)不適合用于闡述嶺南地區(qū)胸痹的發(fā)生。葉教授認(rèn)為嶺南地區(qū)由純粹“寒”邪而致病者占極少數(shù)，根據(jù)整體觀念，人與自然相統(tǒng)一，嶺南地區(qū)潮濕溫?zé)岫嘤?，且長期陰雨，空氣潮濕，久居卑濕之地，環(huán)境影響人體四氣五運(yùn)，即可感濕而病，因此，現(xiàn)代嶺南人一般多氣虛、多蘊(yùn)濕熱。

葉教授治療心臟神經(jīng)官能癥亦較重視“濕阻”的理論，濕阻的病位在脾。心臟神經(jīng)官能癥的病機(jī)之本為肝郁。見肝之病，知肝傳脾，情志不遂，久郁傷肝，肝失調(diào)達(dá)，橫乘脾土。因脾為濕土，不論外濕、內(nèi)濕傷人，必同氣相求，故濕必歸脾而害脾，嶺南地區(qū)心臟神經(jīng)官能癥除肝郁并易兼雜濕，必須疏肝、健脾、祛濕。濕阻典型癥狀有：重、悶、呆、膩、濡。癥狀明顯者，葉教授師方藥上喜用二陳平胃散加減，具體組成藥物：姜半夏10 g，云苓30 g，陳皮10 g，甘草6 g，蒼術(shù)15 g，厚樸10 g，可臨證加減或可在柴胡疏肝散基礎(chǔ)上加予上方。

3 典型病案

初診：2016年6月27日。病人，男，27歲，主訴：反復(fù)胸悶1年余。病人1年前反復(fù)腹瀉后心情不舒，見胸膺部悶甚，伴心悸，氣不順接，外出活動(dòng)時(shí)胸悶癥狀可緩解，但靜息時(shí)胸悶、心悸尤甚，偶心悸較重時(shí)可伴喉間悸動(dòng)感，覺呼吸困難。平素工作繁忙，心情不暢，煩躁易怒，四肢困重，口唇干燥掉屑，自汗甚，納食一般，眠差，多夢(mèng)易醒，小便稍黃，大便見便秘與便溏交替，舌紅胖大，邊有齒痕，苔薄白，舌根處苔稍膩。2016年7月26日動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，部分ST段抬高，未見ST-T異常。心臟彩超、心電圖平板、心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白I未見明顯異常。辨證：氣滯心胸，肝郁脾虛。方選：柴胡疏肝散加減，組方：牡丹皮10 g，柴胡15 g，白芍15 g，生牡蠣30 g，川芎10 g，北沙參15 g，紅景天6 g，梔子10 g，枳實(shí)15 g，甘草5 g，夜交藤15 g，桑寄生15 g，沉香5 g(后下)，麥芽30 g，天冬15 g，淡竹葉10 g。共7劑，常法煎服。

二診：2016年7月8日。病人服用中藥后胸悶心悸癥狀好轉(zhuǎn)大半，后因工作繁忙，未再來復(fù)診，1周前外感后再次出現(xiàn)胸悶心悸，周身乏力疲倦，仍見煩躁，喜嘆息，口渴喜熱飲，納尚可，寐差，二便尚調(diào)，舌紅苔白膩，脈弦細(xì)滑。予調(diào)整首診處方，組方：柴胡15 g，白芍15 g，丹參15 g，生牡蠣30 g，蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，合歡皮15 g，梔子10 g，枳殼15 g，桑寄生15 g，夜交藤15 g，藿香15 g，紅芪10 g，炙甘草5 g，白蔻仁10 g。共7劑，常法煎服。

三診：2016年8月22日。二診服藥后病人胸悶、心悸、氣短癥狀基本緩解，仍見四肢困重，神疲乏力，無自汗出，不甚煩躁，納尚可，但納后見脘腹痞滿甚，呃逆，眠較前好轉(zhuǎn)，小便正常，大便稍黏膩，舌紅苔白膩，脈滑數(shù)。辨證：脾虛濕困。方選：二陳平胃湯合柴胡疏肝散加減，組方：陳皮10 g，山楂30 g，紅景天6 g，柴胡10 g，蒼術(shù)15 g，梔子10 g，香附10 g，桑寄生15 g，白芍15 g，厚樸10 g，枳實(shí)15 g，藿香15 g，牡丹皮10 g，柿蒂10 g。共7劑，常法煎服。病人三診服藥后胸悶心悸等癥狀已基本緩解，脘腹脹滿、肢體困重亦見好轉(zhuǎn)。囑調(diào)暢情志，注意休息，上方加減服用1月余，諸癥消失后以丸藥調(diào)理。隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

按語：本病人素性柔滯，起初因反復(fù)腹瀉不愈，而心生抑郁，久之肝氣郁結(jié)，致肝失疏瀉，氣機(jī)失調(diào)，氣滯于心胸，則發(fā)為胸痹。病人因氣郁日久化熱，故見煩躁易怒、口干等癥狀，同時(shí)肝脾不和，故大便見便秘與便溏交替。首診處方以柴胡疏肝散加減，方中柴胡應(yīng)為君藥，疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)；方中柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草合成四逆散方奏調(diào)和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之效；丹皮、梔子以清熱涼血；生牡蠣重鎮(zhèn)安神，心神安則能寐，緣病人多夢(mèng)易醒，系熱擾心神，生用牡蠣又可清熱涼血，一舉兩得。病人再診時(shí)，癥狀有所緩解，但勞欲過度，情志不節(jié)，致胸悶、心悸再犯，即中病之后在原方基礎(chǔ)上去丹皮，蓋恐破血行氣過度，而改用行氣較緩的陳皮，加丹參以活血祛瘀，又因病人周身乏力疲倦，發(fā)病正處于大暑時(shí)節(jié)，大雨時(shí)行，前候濕暑之氣蒸郁，便稍黏膩，舌紅苔白膩，脈滑數(shù)，為暑濕所傷緣故，故方中加陳皮、蒼術(shù)、藿香、白蔻仁之類和中理氣、芳香化濕，加紅芪合陳皮以補(bǔ)益脾氣，甘草改炙甘草，增強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之效。三診時(shí)諸癥狀基本緩解，但尤見四肢困重，神疲乏力，納后見脘腹痞滿甚，呃逆，濕邪黏滯，膠著難解。嶺南地區(qū)夏季溫?zé)岫嘤?，濕困肌體，病人易見四肢困重、神疲乏力、脘腹痞滿，在原方基礎(chǔ)上加二陳平胃湯加減以消痞散結(jié)，補(bǔ)氣健脾，行氣止逆。

葉小漢教授認(rèn)為胸痹其病雖在心，但與肝脾有密切關(guān)系，治宜疏肝為主，佐以活血化濕理脾和胃之品，使氣機(jī)條達(dá)，心脈通暢，胸痛得除。