腦出血并發(fā)肺部感染的臨床探討

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隨著人們生活水平的提高和壽命的延長，腦出血逐漸成為危害人類生命的主要疾病。由于發(fā)病及治療過程中受許多因素的影響，以及病人免疫抑制反應(yīng)[1-2]，腦出血病人極易引起肺部感染，嚴重影響腦出血疾病本身的病程和預(yù)后。本研究回顧性分析我院2013年—2015年464例腦出血病人的臨床狀況，探討腦出血肺部感染與原發(fā)病、年齡、意識狀態(tài)、基礎(chǔ)條件等的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年—2015年我院464例腦出血病人臨床資料，其中，男283例，女181例；年齡15～84歲。入院前頭顱CT明確腦出血診斷，排除外傷性腦出血和單純蛛網(wǎng)膜下隙出血的病例，其中基底節(jié)區(qū)腦出血285例(左側(cè)160例，右側(cè)125例)；丘腦出血63例(左側(cè)30例，右側(cè)33例)；腦室出血21例，小腦出血46例，腦干出血8例，腦葉出血41例(額葉出血7例，顳葉出血20例，頂葉出血14例。

入院后格拉斯哥昏迷(GCS)評分：13～15分68例，8～13分126例，4～7分215例，3分55例。對側(cè)肢體活動障礙351例，肢體感覺障礙122例，雙側(cè)肢體功能障礙98例，失語94例，檢查配合發(fā)現(xiàn)共濟失調(diào)38例，吞咽嗆咳89例。肺部感染診斷標準[2]：①出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀者；②雙肺可聞及干、濕性啰音，呼吸音減弱或不同程度肺部實變體征；③體溫升高>38 ℃，同時白細胞計數(shù)大于10×109/L；④X線胸片及肺部CT呈炎性改變；⑤痰培養(yǎng)有致病菌生長；住院48 h以后的感染為院內(nèi)感染。根據(jù)病人有無并發(fā)肺部感染，分為感染組211例，非感染組253例。

1.2 方法 比較兩組病人發(fā)病年齡、出血部位、術(shù)前意識狀態(tài)、基礎(chǔ)條件，并分析肺部感染與原發(fā)病、年齡、意識狀態(tài)、基礎(chǔ)條件的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 治療2周后，464例腦出血病人中，肢體功能改善271例，失語改善54例，共濟失調(diào)改善28例，吞咽嗆咳改善53例。

2.2 痰檢查結(jié)果 211例肺部感染病人均進行痰培養(yǎng)+藥敏試驗，一般連續(xù)留痰培養(yǎng)3 d，采集標本合格，培養(yǎng)陽性率93.8%，以革蘭氏陰性菌為主，占82.6%，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌。耐藥率偏高，部分第三代頭孢耐藥率已達100%，如頭孢哌酮、頭孢曲松。

2.3 單因素分析 兩組病人年齡、出血部位、術(shù)前意識狀態(tài)、基礎(chǔ)條件比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 腦出血并發(fā)肺部感染的單因素分析 例(%)

2.4 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，肺部感染作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病年齡、出血部位，GCS評分、吸煙、手術(shù)、氣管切開為腦出血并發(fā)肺部感染的獨立危險因素。詳見表2。

表2 腦出血并發(fā)肺部感染的多因素Logistic分析

3 討 論

肺部感染是腦出血最常見的并發(fā)癥[3]，而且其患病率及死亡率均較高[4]。據(jù)統(tǒng)計，腦出血后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%～68.0%，以肺部感染最常見，伴有意識障礙者占70%[5]。

腦出血并發(fā)肺部感染最常見的原因為：①腦出血后均伴有腦水腫，導致顱內(nèi)靜脈回流受阻，顱內(nèi)靜脈壓增高，腦血流量降低，導致腦缺氧，進一步加重腦水腫；②顱內(nèi)壓增高可引起丘腦下部-垂體功能紊亂，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌減少，抗利尿激素(ADH)釋放增多，引起滲透壓性腦水腫；③腦血流量減少，回心血量增多，導致肺水腫及心臟負擔加重，肺組織交換氧能力下降，分泌物增多。

本研究顯示出血部位、年齡與肺部感染明顯相關(guān)。腦干出血后病人多伴有意識障礙，無主動活動，導致墜積性肺炎；意識障礙較深者多伴隨人工氣道的建立，人工氣道的建立需進行氣管切開或氣管插管，破壞機體呼吸道及口咽部的自我防御系統(tǒng)，致使口咽部或胃腸道分泌物等經(jīng)聲門流進氣囊上方形成滯留物[6-7]。滯留物含有大量的細菌，一般為108～1010CFU/mL，一旦滯留物流入呼吸道，極易引起肺部感染[8]。

本研究結(jié)果表明腦出血病人年齡越大肺部感染概率越大。老年人由于免疫功能減退，呼吸系統(tǒng)老化，肺功能減退，呼吸道抗病能力差，基礎(chǔ)疾病多樣，極易引發(fā)肺部感染[9]。肺部感染是老年住院病人三大主要死因之一[10]。老年肺部感染病人死亡率高達11%～26%，且預(yù)后差、死亡率高[11]。據(jù)報道，90歲老年人與30歲青年相比，肺活量下降25%，最大通氣量可下降50%，殘氣量/肺總量為50%[12]，說明正常老年人已經(jīng)存在生理性肺功能減退，且隨年齡逐漸增加。腦出血病人多為老年人，肺活量和最大通氣量均下降，且該類病人多需長期臥床，會造成肺活量和最大通氣量進一步下降。肺部感染后所造成的低氧血癥不僅會引起腦部缺血，加重腦水腫，還會因低氧血癥引起代償性紅細胞增多，血容量增加，血液黏滯度加大，循環(huán)阻力增高，引起心臟負擔加重，甚至形成栓子，危及生命。

降低腦出血病人肺部感染的發(fā)生率尤為重要，治療時應(yīng)注意以下幾方面：①積極治療原發(fā)病。出血部位及意識障礙程度不同，其感染發(fā)生率也不同，根據(jù)病人的出血量和出血部位，盡早解除出血對腦組織的壓迫，挽救損傷部位腦組織殘存功能；根據(jù)頭顱CT顯示的顱內(nèi)水腫情況，及時應(yīng)用甘露醇、呋塞米、白蛋白等藥物，減輕腦水腫，改善腦部供血；應(yīng)用腦活性藥物，改善腦組織代謝，減少腦組織的繼發(fā)性損傷；注意電解質(zhì)平衡，尤其是鉀離子、鈉離子的變化。②及時排痰。肺部感染的發(fā)生主要原因為痰液在肺內(nèi)淤積，如何盡快排出痰液為治療肺部感染的重要前提。對于清醒病人，鼓勵減少平臥位，在可能的情況下，盡早下床活動，不能下床活動者，鼓勵其多做深呼吸，輕咳嗽；對于老年虛弱或意識障礙者，自主排痰能力差，應(yīng)加強護理，輔助排痰，盡量保持俯臥位，因俯臥位通氣改變了重力依賴區(qū)，復(fù)張未通氣的肺組織，改善氣體在肺組織的不均一分布，從而改善病人的氧結(jié)合能力[13]。有研究表明俯臥位通氣可顯著改善肺部感染病人的預(yù)后，降低死亡率[13-14]。同時要求做好口腔護理，及時清理口腔內(nèi)分泌物；定時翻身，為防止壓瘡，一般要求2 h翻身1次，拍背，通過震蕩把痰液引流到大氣管內(nèi)，有條件者可應(yīng)用排痰機。對于肺部感染嚴重者，一般加用布地奈德、滅菌注射用水和氨溴索聯(lián)合霧化吸入，改善支氣管平滑肌痙攣，減少黏液滯留。③加強營養(yǎng)，減少自身蛋白的消耗，增強抵抗力；平衡營養(yǎng)，減少消化道并發(fā)癥；注意出入量變化。④應(yīng)用抗生素，根據(jù)至少連續(xù)3次痰培養(yǎng)的結(jié)果，選擇敏感抗生素，應(yīng)用抗生素時一定要足量，時間足夠長。⑤增加吸氧，改善氧供，增加肺部供氧量。⑥減少醫(yī)源性損傷。根據(jù)病人狀況，盡早脫離呼吸機。美國胸科協(xié)會(American Thoracic Society，ATS)明確提出呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia VAP)，指出應(yīng)用呼吸機前5 d內(nèi)VAP發(fā)生率每天增加3%，5～10 d每天增加2%，10 d以上每天增加1%。對氣管切開的病人及時更換金屬導管，每天消毒2次。適時拔除深靜脈導管、尿管等。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)病年齡、出血部位，GCS評分、吸煙、手術(shù)、氣管切開為腦出血并發(fā)肺部感染的獨立危險因素。應(yīng)針對病情，及時調(diào)整治療方案，早期控制肺部感染。