帕金森病之正虛血瘀病機(jī)理論探析

，文明，

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)又稱為震顫麻痹，是一種常見(jiàn)于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其臨床表現(xiàn)多種多樣，以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙為主要臨床特征，常伴有精神異常、睡眠障礙、嗅覺(jué)減退等非運(yùn)動(dòng)癥狀。是常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一[1]。流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)PD患病率為0.3%[2]，65歲以上人群PD的患病率為1.7%，85歲以上人群則高達(dá)5%[3]，其作為一種典型的慢性變性疾病，在老年人群中有較高發(fā)病率。

1 疾病探源

PD屬于中醫(yī)“顫證”范疇，歷代文獻(xiàn)亦描述為“振掉”“顫振”“振栗”“手顫”“足顫”“顫抖”“痙病”“肝風(fēng)”等，其主要病位在腎、脾、肝三臟。對(duì)PD的研究最早可見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)顫病一說(shuō)，但“掉”“強(qiáng)直”“收引”分別是肢體顫動(dòng)、肌張力增高、關(guān)節(jié)拘緊等相關(guān)表現(xiàn)，同時(shí)認(rèn)為本病與邪氣、髓?？仗摶蝠鲅魷蠲}關(guān)節(jié)有關(guān)?！端貑?wèn)·至真要大論》指出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”[4]，認(rèn)為顫證的病因本質(zhì)為風(fēng)，定位在肝。后漢時(shí)期，華佗將此病歸屬于“筋痹”，關(guān)于其書(shū)《中藏經(jīng)·論筋痹》中記載的“行步奔急”與PD病人慌張步態(tài)具有異曲同工之妙?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ淼诎恕ぶT風(fēng)》云：“療積年八風(fēng)五痊，舉身神曳，不得轉(zhuǎn)側(cè)，行步跋璧，不能收攝，又暴口噪失音，言語(yǔ)不正，四肢背脊筋急腫痛，流走不常，勞冷積聚，少氣”符合PD典型癥狀。著名醫(yī)家孫一奎《赤水玄珠》云：“顫振者，病人手足搖動(dòng)如抖擻之狀，筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也”，首次將此病命名為“顫振證”，同時(shí)將本病歸屬于內(nèi)風(fēng)范疇。同時(shí)，孫氏認(rèn)為，顫證還與病人年老體虛，精血不足，肝風(fēng)妄動(dòng)，筋脈失養(yǎng)有關(guān)[5]。張璐之《張氏醫(yī)通》中通過(guò)分別描述震顫的不同類型，即“手足動(dòng)頭不動(dòng)”及“手頭動(dòng)足不動(dòng)”，將PD分為兩種不同類型?！鹅`樞·邪客》篇云:“邪氣惡血，固不得主留，主留則傷筋絡(luò)骨機(jī)關(guān)，不得屈伸，故拘攣矣”，認(rèn)為其與風(fēng)、惡血等邪氣內(nèi)留有關(guān)，一切邪氣或瘀血停留均會(huì)損傷筋脈骨節(jié)，使關(guān)節(jié)屈伸不利，以致發(fā)生拘攣，指出瘀血為本病的病理因素，瘀血阻滯，脈道不通，血行瘀阻，筋脈失養(yǎng)而致手足震顫，屈伸不利，此即血瘀生風(fēng)[6]。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·痰論》曰:“腎虛不能制水……筋脈失養(yǎng)則出現(xiàn)動(dòng)作遲緩”。詳細(xì)介紹了腎虛從而引起風(fēng)邪夾痰進(jìn)而引起多個(gè)臟腑病變，最終導(dǎo)致癥狀的出現(xiàn)。高鼓峰在《醫(yī)宗己任編》中提出顫振的形成“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也”[7]。綜上所述，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為PD發(fā)病機(jī)制多為正虛，之后形成的風(fēng)火痰瘀進(jìn)一步加重病情，其中正虛可為肝腎陰虛，可為氣血兩虛。多因年老體虛、飲食不節(jié)、情志不調(diào)、勞逸不當(dāng)，從而導(dǎo)致氣血陰精虧虛，進(jìn)而痰濁、瘀血壅阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，或熱甚動(dòng)風(fēng)，擾動(dòng)筋脈，而致筋脈失去濡養(yǎng)，肢體拘攣顫動(dòng)。

2 正虛是帕金森病之本

帕金森病的病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本為氣血陰陽(yáng)虧虛，又以陰津精血虧虛為主，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。肝為風(fēng)木之臟，易化火生風(fēng)，隨風(fēng)而動(dòng)，風(fēng)易襲陽(yáng)位，肝陰虧虛亦致陰不制陽(yáng)，則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈不能自主，隨風(fēng)而動(dòng)，牽動(dòng)肢體，則肢體動(dòng)搖。脾為后天之本，乃氣血生化之源，五臟之中心，可運(yùn)化水谷精微以充養(yǎng)四肢五臟。脾虛，消化吸收功能不健，氣血化生不足，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，則振搖而失用。脾病，氣血生化無(wú)源，可累及肝腎，致肝腎不足，肝腎陰虧無(wú)以制陽(yáng)，則陽(yáng)偏亢而風(fēng)動(dòng)；脾為生痰之源，脾虛不能運(yùn)化水濕，痰濁內(nèi)生，久而化熱，痰熱則風(fēng)動(dòng)。脾虛，氣血生化不足，氣虛則血無(wú)以運(yùn)行，日久則瘀血內(nèi)停，瘀血痰濁交阻，則進(jìn)一步耗傷陰津氣血而致顫振發(fā)生。腎為先天之本，主水，腎虛，水不涵木乃使肝臟陰血虧虛，致筋脈失養(yǎng)。腎精虛損，髓海不充，肝木失養(yǎng)風(fēng)動(dòng)振搖，臨床多表現(xiàn)為動(dòng)作遲緩，手指呈搓丸樣震動(dòng)，步伐呈慌張步態(tài)等。PD主要的病理變化是黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元的變性、壞死、缺失。故其病位在腦，而腎藏精，主骨生髓，上充于腦，“腦為髓?！?，腦之形態(tài)和功能的正常取決于腎精的盛衰。腦為周身連接之要領(lǐng)，而令之運(yùn)動(dòng)。腦髓充盈，身體輕勁有力；若髓海不足，則運(yùn)動(dòng)失調(diào)，或震顫或遲緩；腎虛易致血瘀，加之髓?？仗?，使瘀積久留不去，久而更損髓海，不僅肢體活動(dòng)失于協(xié)調(diào)，而且思維意識(shí)失常，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶減弱，重則呆傻愚笨之癥?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此也進(jìn)行了一定研究，如張杰等[8]認(rèn)為，本病的基本病機(jī)為肝腎虧虛為主，風(fēng)、痰、瘀因虛而生，脾虛痰濁瘀血由內(nèi)而生。文曉東等[9]認(rèn)為，PD病性可歸結(jié)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛是肝虛，肝臟功能失調(diào)；風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)實(shí)，相互蘊(yùn)結(jié)，阻塞腦竅。張永超等[10]通過(guò)對(duì)王永炎院士的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為虛氣留滯是PD發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，其中虛氣包括諸氣虧虛、肝腎不足，留滯指氣滯、痰濁、血瘀、內(nèi)風(fēng)毒損。趙俊杰等[11]在關(guān)于帕金森病的中醫(yī)證候分析中發(fā)現(xiàn)，5種中醫(yī)證型在帕金森病三期中的分布規(guī)律為：肝腎陰虛貫穿疾病的始終，PD早期虛實(shí)兼有，以痰熱動(dòng)風(fēng)、血瘀動(dòng)風(fēng)、肝腎陰虛多見(jiàn)；中期漸趨虛像，以肝腎陰虛為主；晚期則虛像更甚，以肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛常見(jiàn)?？梢?jiàn)，正虛在帕金森病的發(fā)病過(guò)程中占有重要地位。

3 血瘀系PD之關(guān)鍵

早在2000年前，關(guān)于血瘀的論述就有不少，其中《內(nèi)經(jīng)》并無(wú)“血瘀證”之稱，也沒(méi)提及“瘀血”或“血瘀”法，其散在提及“留血”(《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)》)以及“脈不通”(《素問(wèn)·舉痛論》)等術(shù)語(yǔ)，同時(shí)也對(duì)這些術(shù)語(yǔ)進(jìn)行了發(fā)病機(jī)制及治療對(duì)策的詳盡論述，可謂是血瘀理論的起源。顫證病理因素以風(fēng)、火、痰、瘀為患，標(biāo)實(shí)之間可相互轉(zhuǎn)化。瘀血貫穿于本病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的各個(gè)階段，并且瘀血日久亦可以產(chǎn)生痰、熱等其他病理因素，瘀血阻滯，脈道不通，血行不暢；筋脈失濡而手足顫動(dòng)，屈伸不利，此即血瘀生風(fēng)。血瘀與內(nèi)風(fēng)之間有著一定的聯(lián)系。血瘀是PD病人臨床上常見(jiàn)的病理因素及病機(jī)，可單獨(dú)發(fā)病，也可與其他病理因素相伍為患，或夾雜其中而發(fā)病，可見(jiàn)于PD的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸各個(gè)階段，貫穿于PD的始終?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其與PD的相關(guān)性進(jìn)行研究，如陳生弟等[12]分別在活體人及動(dòng)物模型同時(shí)應(yīng)用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)檢測(cè)技術(shù)，深入研究了基底神經(jīng)節(jié)區(qū)腦血流灌注和代謝情況，通過(guò)十分詳細(xì)的分析過(guò)程，證實(shí)了上述部位確實(shí)存在一定的供血障礙，同時(shí)指出基底神經(jīng)節(jié)區(qū)腦血流灌注減少與PD的發(fā)病具有相關(guān)性?？淡傆⒌萚13]采用血液流變學(xué)檢查，對(duì)60例PD病人及健康對(duì)照組進(jìn)行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn) PD 病人中相關(guān)的血液指標(biāo)，如全血(高、中、低切)黏度、血漿黏度、纖維蛋白原等均較健康對(duì)照組增高，甚至部分指標(biāo)增高非常明顯。研究表明，PD為慢性病，大部分病人具有局部血流障礙表現(xiàn)，如：頭搖或肢體顫振，日久漸重，肢體拘痙，活動(dòng)受限，項(xiàng)背前傾，言語(yǔ)不利，步態(tài)慌張，面色晦暗，皮脂外溢，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗或夾瘀斑，舌苔薄白或白膩，脈弦澀等。臨床可表現(xiàn)為中醫(yī)的血瘀證候，血瘀而生內(nèi)風(fēng)，臨床觀察中，無(wú)論帕金森病表現(xiàn)為何種臨床證候，大都兼有瘀血阻絡(luò)之象[14]。又如楊文明等[15]通過(guò)對(duì)PD病人進(jìn)行長(zhǎng)期研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)PD病人具有瘀血之象，認(rèn)為瘀血是引起PD發(fā)病或加重的重要因素，強(qiáng)調(diào)在PD的藥物治療中應(yīng)重視“瘀血生風(fēng)”這一病機(jī)認(rèn)識(shí)，重用活血化瘀藥方可逆轉(zhuǎn)病機(jī)。

4 基于PD正虛血瘀理論的臨床應(yīng)用

PD是本虛標(biāo)實(shí)之癥，“虛”為肝、腎、脾的臟腑之虛，“瘀”乃脈絡(luò)瘀滯，其中脾虛、腎虛為PD的基本病理特征，血瘀為PD發(fā)生發(fā)展的必然階段，也是引起或加重顫病的重要因素。正虛是PD發(fā)生的基礎(chǔ)，瘀血?jiǎng)t是正虛的前提下產(chǎn)生的重要病理產(chǎn)物，另一方面，瘀血的形成又會(huì)進(jìn)一步加重肝、脾、腎的損傷，從而加速PD的發(fā)生，正是基于上述理論，臨床應(yīng)用案例一一可數(shù)。劉明等[16]通過(guò)觀察培元通腦膠囊[組方：制何首烏、熟地黃、天冬、龜甲(醋制)、鹿茸、肉蓯蓉(酒制)、肉桂、赤芍、全蝎、水蛭(燙)、地龍、山楂(炒)、茯苓、炙甘草]對(duì)PD小鼠的作用研究中發(fā)現(xiàn)，患病小鼠的活動(dòng)能力、行為學(xué)及爬桿時(shí)間均較前有所改善，檢測(cè)紋狀體內(nèi)二羥苯乙酸(DOPAC)、多巴胺(DA)與高香草酸(HVA)水平，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)明顯升高，證實(shí)了培元通腦膠囊能夠有效改善1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶(MPTP)對(duì)小鼠紋狀體造成的損傷，減輕PD小鼠震顫癥狀持續(xù)時(shí)間，從而說(shuō)明基于正虛血瘀理論確立的培元通腦膠囊在治療中起重大作用。周洋等[17]將60例肝腎陰虛型PD病人隨機(jī)分為2組，其中治療組30例，對(duì)照組30例，對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎養(yǎng)肝熄風(fēng)方藥，以6個(gè)月為療程。通過(guò)PD統(tǒng)一評(píng)分量表(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale，UPDRS)統(tǒng)計(jì)得出治療組總分明顯低于對(duì)照組，在與組內(nèi)治療前比較，治療組下降，對(duì)照組上升；同時(shí)治療組病人多巴制劑平均服用劑量小于對(duì)照組。李敏等[18]將120例PD病人按照隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照方法，隨機(jī)分成對(duì)照組與治療組，各60例。其中對(duì)照組予以安慰劑，治療組服用補(bǔ)腎活血顆粒，2組均給予常規(guī)美多芭等西藥治療。以前3個(gè)月為治療觀察期，療程結(jié)束后隨訪6個(gè)月。通過(guò)檢測(cè)統(tǒng)一PD評(píng)定量表(UPDRSⅡ)、生存質(zhì)量量表及睡眠量表評(píng)分可以發(fā)現(xiàn)，在治療觀察期及隨訪觀察期中治療組均較安慰劑組明顯改善(P<0.05或P<0.01)。張朝貴等[19]將43例晚期PD病人(均有“開(kāi)”“關(guān)”現(xiàn)象)，隨機(jī)分為對(duì)照組21例和治療組22例。治療組采用補(bǔ)腎通絡(luò)膠囊(組方：制首烏、龜板、熟地、鉤藤、地龍、葛根、當(dāng)歸、川芎、白芍、甘草等)聯(lián)合美多芭治療，對(duì)照組采用美多芭及安慰劑治療，以12周為1個(gè)療程。分別在第4周、8周、12周進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組“開(kāi)”的時(shí)間均顯著延長(zhǎng)；“關(guān)”的時(shí)間均明顯縮短；治療后第12周PD癥狀評(píng)分量表(Webster)評(píng)分顯示治療組癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，臨床有效率明顯高于對(duì)照組。王煒為[20]通過(guò)總結(jié)名醫(yī)大師李如奎治療PD的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合了自身用藥特點(diǎn)，由止顫湯合通竅活血湯加減而成新的藥物組方，并應(yīng)用該組方治療氣滯血瘀型PD病人，結(jié)果顯示該方可明顯改善臨床癥狀，療效顯著。

以上基于正虛血瘀理論治療PD的方藥，既改善PD病人的運(yùn)動(dòng)、非運(yùn)動(dòng)癥狀，又減少美多芭的使用量，在達(dá)到最大療效的同時(shí)，也減輕了病人的劑末現(xiàn)象等，可以認(rèn)為扶正化瘀法為中醫(yī)藥治療PD提供了新的途徑、思路和方法。