臨床實踐教學形成性評價效果的影響因素與應對策略

楊永華，徐 曼，張 慧，劉小紅

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061)

臨床實踐教學是培養(yǎng)醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段。完善的教學效果評價方法是臨床實踐教學質(zhì)量的重要保證。目前臨床實踐教學仍采用傳統(tǒng)的以結(jié)果價值為導向的終結(jié)性評價(Summative Assessment)模式，這種評價方式需要學生展示他們在某個時期所掌握的所有知識與技能，以選拔及鑒別為目的，評價內(nèi)容較單一。與傳統(tǒng)的終結(jié)性評價相比，形成性評價(Formative Assessment)更注重教學過程及教學信息的反饋，是過程評價與結(jié)果評價的結(jié)合。它是一種基于對學生學習過程的持續(xù)觀察、記錄、反思而做出的發(fā)展性評價，近年來逐漸成為教學質(zhì)量評價的重要方式。其核心在于及時反饋：教師針對教學薄弱環(huán)節(jié)提出改進建議，學生通過教師反饋意見改進學習；同時學生對教師的教學過程提出意見與建議，教師通過學生的反饋不斷調(diào)整、優(yōu)化和改進教學內(nèi)容和方式；從而促進教師與學生的交流，提高教學活動質(zhì)量。持續(xù)的形成性評價被認為是“以學生為中心”教學環(huán)境中的重要舉措與高效的教學評價方法[1-2]。目前形成性評價在臨床實踐教學實施過程中存在一些問題影響了評價效果。因此，探討形成性評價實施效果的關(guān)鍵影響因素并尋找應對策略對于提高形成性評價在臨床實踐教學中應用的效果具有重要意義。

1 臨床實踐教學形成性評價中的常用工具

直接觀察學生面對真正病人時的表現(xiàn)對于臨床技能與溝通能力的評估非常重要。多種工具可直接用于觀察學生的臨床能力，有文獻總結(jié)了用于評價學生面對真正病人時表現(xiàn)的臨床技能工具及其效度與效果，最終確定55個工具，其中大多數(shù)被應用于形成性評價，但發(fā)現(xiàn)目前仍缺乏對于這些工具的效度與效果研究[3]。目前，常用于臨床實踐教學的形成性評價工具主要包括迷你臨床演練(Mini-clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)、SOAP病例、臨床技能操作評估(Direct Observation of Procedural Skills, DOPS)、360度反饋評價、OSCE等。

1.1 Mini-CEX

Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學會(ABIM)發(fā)展出的一套基于工作場所評估學生的臨床技能測評工具，主要內(nèi)容包括觀察和評價住院醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度并反饋。Mini-CEX是形成性評價中最常用、研究最多的工具，直接、迅速地反饋有助于及時糾正學生存在的問題從而有助于提高學生的臨床能力。該評估方法要求學生更加關(guān)注其臨床實踐能力和醫(yī)學人文素養(yǎng)，也要求教師為學生提供更多的實踐空間和實踐機會，從多個方面對醫(yī)學生的臨床能力做出評價。許多研究證實Mini-CEX對于評估學生的臨床能力與溝通能力具有最強的效度證據(jù)[4]。近年來有學者提出同伴Mini-CEX，即基于學生之間互相評價與反饋的Mini-CEX，取得了較好的效果。但是在真實場景下，學生常常缺乏自信，半數(shù)學生不支持該種方式，該種方式的Mini-CEX仍有待進一步研究[5]。

1.2 SOAP病例

SOAP是英文單詞Subjective，Objective，Assessment和Plan首字母的縮寫。Subjective表示患者的主訴、現(xiàn)病史及相關(guān)的既往史、個人史與家族史的主觀資料；Objective表示客觀檢查記錄，包括體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等客觀資料；Assessment表示對疾病的評估，包括臨床診斷、診斷依據(jù)與鑒別診斷；Plan為診療方案，包括需要進一步的檢查與治療及患者的健康教育等[6]。SOAP評估記錄法是目前國際上最常用、以問題為導向的醫(yī)學記錄方法，也是一種常用的形成性評價工具，可用于床旁教學、教學查房、病案討論等臨床實踐教學效果的評價。它主要用于培養(yǎng)學生的臨床思維能力、提高學生綜合分析、判斷和解決問題的能力。

1.3 DOPS

DOPS最早是由英國皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會開發(fā)設計，主要應用于評價住院醫(yī)師臨床操作技能的工具，近年來逐漸被應用于臨床實踐教學中的形成性評價[4]。各臨床專業(yè)可根據(jù)自身特點設計符合本專業(yè)特點的DOPS評價量表。教師觀察學生在操作中的表現(xiàn)，對照客觀評價量表進行評價，并在評價結(jié)束后對學生的表現(xiàn)及暴露出的問題及時予以反饋。

1.4 OSCE

OSCE是指客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination)，它聚焦于學習、完善課程、幫助課程規(guī)劃主任與臨床能力委員會定量評估，是有計劃地確定理論知識與培訓中空白的形成性評價工具。研究顯示OSCE可用于急性透析三個常見領(lǐng)域中主治醫(yī)師臨床能力的形成性評價。相關(guān)調(diào)查顯示，約有71%的主治醫(yī)師對OSCE持支持態(tài)度[7]。在臨床實踐教學中應用OSCE仍有待于進一步研究。

1.5 360度反饋評價

360度反饋評價又稱“360度考核法”或“全方位考核法”[8]。自20世紀80年代以來，迅速為國際上許多企業(yè)采用。近年來該方法引入至醫(yī)學教育中，包括學生自評價、學生互評、教師評價、護士、患者家屬等，從全方位、各個角度來評估學生各方面能力。評估內(nèi)容包括基本理論、臨床能力、醫(yī)患溝通能力、人文素養(yǎng)、綜合素質(zhì)等。

新近一些新的形成性評價工具如標準手術(shù)監(jiān)督學習(Generic Operative Supervised Learning Event，GOSLE)、基于操作過程的評價(Procedure-based Assessment，PBA)、領(lǐng)導者管理能力的簡要評估(Concise Assessment of Leader Management，CALM)等也被應于臨床實踐教學的形成性評價中，并取得了很好的效果，但仍有待于進一步完善與推廣[9-10]。

2 形成性評價實施效果的影響因素及問題

盡管目前形成性評價已作為全世界重要的評價方法，但迄今為止仍缺乏影響形成性評價效果相關(guān)因素的綜合分析。許多因素可能影響形成性評價的教學效果，了解這些因素及其相互關(guān)系能夠幫助醫(yī)學教育者進一步改進形成性評價的應用并增強其教學效果。新近meta分析總結(jié)影響形成性評價教學效果的重要因素主要包括三大方面：實施背景、使用者(包括教師與學生)與實施過程[7]。

2.1 形成性評價實施的背景

提高崗位勝任力是目前臨床實踐教學的重要目標，也是形成性評價的目標。形成性評價實施的背景包括形成性評價的時間與工具的可用性。關(guān)于教師是否有充足的時間將形成性評價納入日常工作的調(diào)查研究結(jié)果顯示：教師進行形成性評價的時間嚴重缺乏，這是導致形成性評價實施受限的常見原因；教師對于形成性評價工具如Mini-CEX和 DOPS的可用性評價良好，認為形成性評價可在臨床工作中進行，可行性好。此外，有教師認為使用在線表格更方便、易于完成[4]。

2.2 形成性評價的使用者

(1)教師

教師的判斷與反饋直接關(guān)系到臨床實踐教學形成性評價的質(zhì)量。教師對形成性評價的態(tài)度及如何應用形成性評價工具決定了實施的效果。關(guān)于教師應用形成性評價態(tài)度的研究結(jié)果顯示許多教師愿意掌握形成性評價的使用方法并致力于醫(yī)學教育。但一些教師不知道他們是否應該嚴厲還是寬容，幾乎一半的教師感覺他們在給學生打分的時候很仁慈，因為這是一種面對面的評估。有的教師表示在判斷學生表現(xiàn)水平上需要更多的指導與培訓，以掌握如何進行有效反饋；有的教師認為他們對形成性評價有一定了解但對于如何使用形成性評價的知識匱乏或者至少認為應該有所提高；另有一些教師認為他們對于形成性評價方法缺乏了解與掌握且態(tài)度不夠認真導致形成性評價成為一種只是“畫勾”的形式。此外，教師在參與、處理與轉(zhuǎn)換觀察的表現(xiàn)為分數(shù)(作為指導學生的參考標準與反饋)方面存在困難，包括特殊關(guān)注點，而且教師間評價結(jié)果的一致性、可靠性較差、反饋質(zhì)量偏低[4]。因此加強臨床實踐教學中教師的培訓與考核非常必要。

(2)學生

最近調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)臨床實踐教學中的學生對于形成性評價的態(tài)度和效果存在一定分歧。大部分學生高度認可形成性評價，認為其意義重大。有的學生認為及時且有針對性的反饋可以作為改進學習的參考，幫助他們有效調(diào)控自己的學習過程，激勵他們形成良好的自主學習習慣，從而獲得成就感，增強自信心，培養(yǎng)合作精神。部分學生認為形成性評價僅僅是一種形式與任務，他們質(zhì)疑培訓教師并不真正了解形成性評價工具的標準而只是給出一個粗略的等級評價，甚至認為應用這種方法進行教育或反饋只是毫無意義的浪費時間。另外，對于有些學生，完成形成性評價會使他們產(chǎn)生一種壓力與焦慮[4]。對形成性評價效果認識差異的重要原因之一是對形成性評價實施過程中關(guān)鍵因素或環(huán)節(jié)的質(zhì)控不到位導致實施效果大打折扣。

2.3 形成性評價實施過程

形成性評價的實施過程主要包括觀察與反饋兩個環(huán)節(jié)。調(diào)查顯示，大部分學生反饋教師對他們的表現(xiàn)進行了直接觀察，37.8%學生反饋很少或從未受到教師的直接觀察。另一些學生認為由于評價他們改變了平時的表現(xiàn)，在形成性評價過程中變得有所防備，或以一種可能取悅教師的方式進行。如果學生在被觀察時只是暫時改變了他們的行為，觀察的結(jié)果常常是不可靠的。反饋是形成性評價的重要環(huán)節(jié)，教師對如何應用該評價方式的理解及其給予可靠反饋的能力可引起教學效果不同。調(diào)查同時顯示約27%的學生認為很少或從未從他們的表現(xiàn)中獲得反饋，即使獲得反饋也通常既不特異也不可靠，也有大約32%的學生認為反饋過于隨意或缺乏公正。一些培訓教師僅僅評分，而沒有對分數(shù)提供證據(jù)并與培訓者討論反饋。此外，反饋是否有效還取決于學生的思維模式及其對所收到反饋的解讀。如果學生已適應這樣的評價體系并能正常表現(xiàn)，形成性評價的實施效果將會更好[4]。

教師與學生間的關(guān)系也可影響形成性評價的教學效果。許多學生表示相互信任的關(guān)系(教學聯(lián)盟)對于教學效果也有很重要的作用。此外，臨床實踐教學環(huán)境復雜，包括病人相關(guān)問題(如安全性、知情同意、配合性)，各種病種的可得性、臨床可操作性(比如時間安排、設施條件等)，學生時間的管理，教師的性格等也影響形成性評價的效果[11]。影響形成性評價效果的因素之間是相互作用且具有層次關(guān)系。僅考慮部分影響因素是不足的，如何把控關(guān)鍵因素，發(fā)揮形成性評價的最佳效能，提高臨床實踐教學水平仍有待進一步研究。

3 提高形成性評價教學效果的應對策略

3.1 激勵教師的教學投入

承擔臨床實踐教學任務的教師是臨床醫(yī)生，需要完成繁忙的臨床工作，同時還背負著科研壓力，時間與精力都非常有限。如何平衡醫(yī)療、教學、科研之間的付出與努力，取得相應的成績是很多教學醫(yī)院教師臨床醫(yī)生面臨的難題。目前，由于醫(yī)院的政策策導向仍偏科研，輕臨床與教學，再加上臨床工作的繁忙，導致教師對教學的投入熱情低，不愿意付出過多的時間與精力在臨床教學工作中。臨床實踐教學中實施形成性評價需要花費臨床醫(yī)生較多的時間與精力才能達到預期的教學目標。因此，教學醫(yī)院與科室制訂切實可行的激勵政策，例如將教學工作和業(yè)績與職稱評定和績效認定掛鉤等，將有助于緩解這種矛盾，為形成性評價在臨床實踐教學的順利實施提供重要的保障。

3.2 加強教師的培訓

教師的培訓是保證形成性評價同質(zhì)性與效度的關(guān)鍵。教師需要有豐富的臨床經(jīng)驗、很強的推理能力、相關(guān)領(lǐng)域更新的知識、較好的人際交往技巧、監(jiān)督和教學技能。這些技能將有助于向?qū)W生提供適時的反饋、規(guī)范的觀察和示范，并努力營造積極、專業(yè)和有利的學習環(huán)境。培訓教師具有重要價值，直接影響形成性評價的結(jié)果。許多研究中，關(guān)于教師培訓的描述很少或沒有。這種忽略可能與未認識到教師培訓的重要性或受時間與投入限制有關(guān)。實際上，盡管最初培訓教師需要花費時間與精力，但這些投入具有潛在收益，可獲得更好的教學效果與更高的教學質(zhì)量。與形成性評價策略(如模擬與標準化病人的應用)相關(guān)的高花費相比，通過培訓提高教師臨床技能、認識形成性評價的重要性、掌握形成性評價的方法更有價值。而且，簡短與臨時的培訓通常是無效的，教師的培訓應是系統(tǒng)的、全面的、長期的過程，并應有相應的考核評價培訓效果。

3.3 簡化評價維度

目前，形成性評價量表設計中要求教師關(guān)注學生多維度臨床能力的表現(xiàn)，這存在很大的挑戰(zhàn)。盡管評價體系中每個維度的能力評價可能都有其重要性，但由于教師認知能力有限或者存在認知盲區(qū)，極有可能導致教師應用其智力捷徑完成對學生的觀察。2016～2017年DeNisi等人在加拿大多倫多與哈利法克斯進行的隨機實驗證明評價維度過于復雜(超過認知能力范圍)會對評價過程和評價質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，而續(xù)貫或分步評價策略(在這個策略中教師被要求少一些關(guān)注點)可能通過克服教師將注意力分散所致的非預期效應，從而提供更有效的評價。以降低記憶與認知負擔為目標的“降級處理”策略，即簡化評價維度，每次僅觀察兩個重要表現(xiàn)并進行評價將有助于改善評價過程與質(zhì)量[1]。

3.4 與終結(jié)性評價相結(jié)合

最初的形成性評價主張只評價不作為考核方式，使學生在寬松環(huán)境下更好的表現(xiàn)，但目前將形成性評價中納入考核體系的現(xiàn)象非常普遍。部分形成性評價的成績計作平時成績的一部分，學生重視度會提高，激發(fā)學生學習的動力。形成性評價與終結(jié)性評價的有機結(jié)合所建立的評價體系將更加充分、準確、有效、公正和客觀地評價學生的表現(xiàn)，從而提高教學效果與質(zhì)量[12]。

在臨床實踐教學中合理應用形成性評價，將有助于教師的全程指導、評價和管理，及時反饋學習信息,完善教學方案，同時有助于學生形成良好的自主學習習慣，提高學生的綜合素質(zhì)和能力以及培養(yǎng)良好的職業(yè)道德，對提高教學效果、保證教學質(zhì)量具有重要意義。由于教師缺乏形成性評價的理念、臨床工作繁忙等原因阻礙了形成性評價在臨床實踐中的實施及達到預期效果。激勵教師的教學投入、加強教師的培訓與考核、簡化培訓維度并與終結(jié)性評價相結(jié)合將有助于保證形成性評價實施效果的規(guī)范性與同質(zhì)性，提高臨床實踐教學的質(zhì)量。