超聲引導(dǎo)下兩種硬化劑治療肝囊腫療效分析

廖大琴，馮 濤，王珂寧，田 力（通訊作者）

（河南中醫(yī)藥大學(xué) 河南 鄭州 450003）

肝囊腫是臨床常見良性病，囊液為囊壁上皮細(xì)胞分泌,治療過去多采用外科手術(shù)，如囊腫開窗引流術(shù)、囊腫引流術(shù)或囊腫切除術(shù)。因不能完全消除上皮細(xì)胞的分泌作用，一度使肝囊腫的治療陷入僵局，而隨著介入超聲的發(fā)展，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)囊腫穿刺抽液和硬化劑治療成為肝囊腫醫(yī)患首選。硬化劑的使用是超聲介入治療肝囊腫的必備品，以往硬化劑以無水乙醇應(yīng)用較廣，但使用過程中易出現(xiàn)副反應(yīng)，如酒精過敏、顏面潮紅、心悸、疼痛等[1]。而聚桂醇是一種新型的清潔類硬化劑，療效肯定，不良反應(yīng)發(fā)生率極低，具有無刺激、不產(chǎn)生劇痛、無“醉酒樣反應(yīng)”、可留置、不需反復(fù)沖洗、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，且具有局麻功效[2],但臨床使用時(shí)間相對較無水乙醇短，經(jīng)驗(yàn)欠缺乏，故參閱了近年來相關(guān)文獻(xiàn)，意在探討無水乙醇和聚桂醇兩種硬化劑治療肝囊腫的療效，評價(jià)更合適的囊腫硬化劑。

1 肝囊腫病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、影像診斷

1.1 病因?qū)W

肝囊腫臨床常見,發(fā)病機(jī)理目前尚不十分明確，除先天發(fā)育異常外,多認(rèn)為可能與肝細(xì)胞退行性變或感染有關(guān)。隨著年齡的增長肝囊腫的發(fā)病率有增漲趨勢。組織學(xué)上囊壁內(nèi)層為上皮細(xì)胞,外層為纖維組織,囊腫有完整被膜,囊液多澄清無色,如合并囊內(nèi)出血,則呈褐色。囊腫有單發(fā)、多發(fā)或多囊三型。本綜述僅討論肝單純性囊腫硬化治療效果。

1.2 臨床表現(xiàn)

肝囊腫多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般無明顯癥狀，當(dāng)囊腫最大徑超過6cm時(shí)可能會對周邊臟器及組織造成壓迫，引起上腹部悶脹痛，食欲減退等不適。當(dāng)囊腫增大到一定程度且位置較表淺時(shí)可于上腹部觸及質(zhì)軟包塊。較大囊腫若合并感染可形成膿腫，或因外力使囊內(nèi)出血時(shí)可能引起肝功能異常。

1.3 影像診斷

彩超表現(xiàn)為肝內(nèi)邊界清的無回聲區(qū),包膜完整，形態(tài)以不規(guī)則型多見，后方回聲增強(qiáng)（為特征性表現(xiàn)，可借此與肝內(nèi)管系結(jié)構(gòu)鑒別），囊壁薄而光滑。CT表現(xiàn)為肝內(nèi)可見囊性低密度影，界清，其內(nèi)密度均勻，CT值0-20Hu,增強(qiáng)后囊壁清楚，囊內(nèi)動靜脈期無強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)為肝內(nèi)類圓形囊性信號,未見增強(qiáng)效應(yīng)。

當(dāng)囊腫繼發(fā)感染或出血時(shí),囊壁可增厚,囊液成分發(fā)生改變, 可使囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生變化。彩超示囊內(nèi)由無回聲變?yōu)橛谢芈? CT平掃密度增高,囊壁可強(qiáng)化;MRI信號則取決于囊內(nèi)蛋白質(zhì)和脂質(zhì)等物質(zhì)的含量。

2 介入超聲臨床應(yīng)用

超聲醫(yī)學(xué)經(jīng)過長期的發(fā)展，已從單純的診斷工具演變?yōu)樵\斷與治療相結(jié)合的介入性超聲。其應(yīng)用范圍廣泛，可應(yīng)用于肝膽、泌尿、婦產(chǎn)、消化、心血管、淺表組織等多個(gè)領(lǐng)域[3]。其主要操作是指醫(yī)師在實(shí)時(shí)超聲的引導(dǎo)或監(jiān)視下，進(jìn)行穿刺活檢、液體抽吸及硬化治療、置管引流、輔助臨床進(jìn)行動靜脈插管、液體抽吸以及靜脈注藥等，其優(yōu)點(diǎn)就是實(shí)時(shí)、精確、精準(zhǔn)、精致。由此，介入性超聲逐漸受到醫(yī)患青睞。

3 肝囊腫外科治療與超聲介入硬化治療對比

治療單純性肝囊腫的方法有傳統(tǒng)的開腹術(shù)、腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝囊腫抽液術(shù)。開腹手術(shù)創(chuàng)面大、痛苦大、康復(fù)慢、病程長、并發(fā)癥多，且不能完全治愈囊腫；而腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)擁有耗時(shí)短、創(chuàng)傷小、感染率低、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、病程短、相對費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但腹腔鏡術(shù)式同開腹手術(shù)一樣,若術(shù)前手術(shù)指征掌握不好,或者術(shù)中遇解剖變異,可能導(dǎo)致出血、膽漏以及囊腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。超聲介入穿刺抽吸及硬化劑治療具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)適用范圍廣,沒有明確年齡限制，尤其適于年齡較大、一般體質(zhì)差或心肺功能不全不能耐受手術(shù)的患者；(2)穿刺精確、并發(fā)癥少、療效確切、費(fèi)用低廉且能反復(fù)治療；（3)術(shù)中無出血或出血量極少,耗時(shí)短,病人痛苦??；（4）能實(shí)時(shí)觀察囊液抽吸、囊壁塌陷、針尖位置及注入藥物囊內(nèi)變化等情況[8]。因此超聲介入穿刺抽吸及硬化劑治療是目前單純性肝囊腫病人的最佳選擇，值得推廣。對多囊肝病人，可抽吸囊液緩解病人壓迫癥狀。

4 無水乙醇與聚硅醇治療肝囊腫效果比較

4.1 硬化機(jī)制

硬化劑治療囊腫的機(jī)制是使囊壁上皮細(xì)胞脫水、蛋白凝固、變性，致上皮細(xì)胞死亡失去分泌功能，使囊腫內(nèi)液體不再增加,并產(chǎn)生無菌性炎癥使囊壁粘連、纖維組織增生,從而囊腔貼合、囊體縮小、萎縮至消失，從而達(dá)到臨床治愈[4]。

4.2 硬化效果及優(yōu)缺點(diǎn)

聚桂醇的化學(xué)名稱為聚氧乙烯月桂醇醚，最先被用于治療靜脈曲 張。由于其硬化效果明顯，開始用于囊腫的硬化治療[5]。據(jù)資料顯示，聚硅醇硬化機(jī)理與無水乙醇近似，且兩者臨床治愈率和總有效率無明顯差異。無水乙醇對肝囊腫進(jìn)行硬化治療時(shí)，需先抽盡囊內(nèi)液體，再用無水乙醇反復(fù)沖洗，使囊內(nèi)液體濃度達(dá)到或接近無水乙醇濃度，因此耗時(shí)較長。若抽液過程中針尖誤傷囊壁小血管致囊內(nèi)出血，無水乙醇遇血液而產(chǎn)生集結(jié)反應(yīng)；以及遇囊液蛋白含量過高，無水乙醇與蛋白反應(yīng)物稠厚時(shí)易堵塞針道，使治療難以繼續(xù)進(jìn)行，達(dá)不到預(yù)期治療效果。無水乙醇具有滲透性，可引起局部疼痛、灼熱感、“醉酒樣”反應(yīng)（如心悸、頭暈與皮膚潮紅等）[6]。疼痛可能與乙醇沿針道外滲有關(guān)，而一旦引起疼痛，部分病人不可耐受。而聚桂醇的優(yōu)點(diǎn)是它能制成泡沫狀，操作時(shí)只需抽盡囊液，再注入聚硅醇后即可拔針，不需反復(fù)沖洗，一定時(shí)間后囑患者變換體位促進(jìn)藥物與囊壁充分接觸；因其具清潔作用，可留置，從而增加藥物與囊壁的接觸時(shí)間，達(dá)到以較小的藥物劑量即可發(fā)揮硬化作用，能有效降低藥物的副反應(yīng)[1]。聚桂醇硬化治療具有操作簡便、無刺激性、無無水乙醇不良反應(yīng)。數(shù)據(jù)顯示聚硅醇不良反應(yīng)明顯低于無水乙醇,甚至幾乎無不良反應(yīng)[7]。

5 結(jié)論

因無水酒精使用中會出現(xiàn)不良反應(yīng)，耗時(shí)長，有潛在過敏現(xiàn)象[8]，從而增加了操作難度，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大。聚硅醇作為一類新型硬化劑，較無水酒精而言，二者存在基本一致的硬化機(jī)理，同時(shí)能發(fā)揮局麻效果，硬化的效果更加緩和，不會明顯刺激囊腔，能夠清潔囊壁，硬化效果持久，療效明顯，安全性高，且治療單純性肝囊腫的療效與無水酒精類似，但不良反應(yīng)明顯少于后者，是一種更安全有效的硬化劑。

綜上所述，聚桂醇硬化治療單純性肝囊腫療效明切，具有很高的治愈率，不良反應(yīng)明顯低于無水乙醇，且操作簡便、有效、安全、經(jīng)濟(jì)，有可能成為單純性肝囊腫硬化治療的首選藥，但其遠(yuǎn)期療效尚待延長研究時(shí)間和擴(kuò)大研究樣本數(shù)量進(jìn)一步評估。