原發(fā)性肺淋巴瘤1例并肺部疾病活檢優(yōu)化策略分析

張家誠(chéng)，王曉苗，張亞潔，石慧慧，岳俊楠，朱玉龍

（1新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院呼吸與危重癥學(xué)科 新疆 烏魯木齊 830000）

（2烏魯木齊市米東中醫(yī)院內(nèi)科 新疆 烏魯木齊 830000）

原發(fā)性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma，PPL）屬于一種惡性淋巴腫瘤，現(xiàn)淋巴瘤分為兩類：霍杰金淋巴瘤（Ho dg kin's lymphoma，HL）和非霍杰金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）?；羝娼鹆馨土黾s占所有淋巴瘤的10%，其余90%被稱為非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤具有廣泛的組織學(xué)表現(xiàn)和臨床特征，這使得診斷變得困難[1]。PPL是一種罕見的肺部惡性淋巴瘤，約占肺部惡性腫瘤的0.5%～1%，占所有淋巴瘤的0.34%一4%，其中非霍奇金淋巴瘤占多數(shù)[2]。由于PPL的發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上均無(wú)明顯特征，故臨床診斷困難，漏診率較多。本文對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院收集的1例PPL患者進(jìn)行回顧分析，并結(jié)合文獻(xiàn)闡述經(jīng)皮肺穿刺活檢（PTNB）技術(shù)在臨床診斷中的優(yōu)勢(shì)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該技術(shù)的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

病例1：女性，46歲，咳嗽、咳痰4月入院，患者4月前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，肺部CT示：兩肺滲出影，考慮結(jié)核，后完善電子支氣管鏡等檢查，未查見抗酸桿菌，但不能除外肺結(jié)核可能，給予診斷性抗結(jié)核治療2月（防疫站免費(fèi)發(fā)放藥物）。20余天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0℃左右，再次就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，復(fù)查肺部CT示：雙肺病灶較前有所增大。故轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)匦乜漆t(yī)院，于2周前在該院行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)（右肺上葉），病理回示：可見淋巴組織增生性病變，淋巴瘤待除外。入我院后查肺部CT：兩上肺、左肺舌段多發(fā)實(shí)變影，伴左上肺舌段空洞形成，右上肺動(dòng)脈受侵可能，右肺中下葉多發(fā)小結(jié)節(jié)。血常規(guī)未見異常，腫瘤標(biāo)志物：糖鏈抗原153 39.07U/ml，糖鏈抗原125 90.23U/ml，肺部CT可見左上肺舌段厚壁空洞形成，考慮惡性腫瘤不能除外，遂行PTNB，術(shù)后病理：（左肺上葉）符合B細(xì)胞源性非霍奇金氏淋巴瘤。免疫組化：CD20（+），CD3散在（+），Bcl-2（-），CD79α（±），LCA（+），Kappa（+），Lambda（-）。

2 討論

病理學(xué)檢查是肺部不明原因惡性腫瘤確診的主要依據(jù)，一般通過(guò)支氣管鏡檢查，但受病變性質(zhì)的影響，對(duì)罕見及特殊病變（例如PPL）的陽(yáng)性率較低，電子胸腔鏡（video—assisted thoracoseope，VATS）和開胸手術(shù)病灶切除獲得，但因其屬于有創(chuàng)操作、過(guò)程復(fù)雜，且患者不易接受，故臨床應(yīng)用較少。經(jīng)皮肺穿刺活檢作為診斷穿刺技術(shù)，具有高度精確和安全性，可以推薦在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用[3]。成功率約為87.2%，主要受病變大小及深度的影響[4]，因其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、陽(yáng)性率高，比較適于臨床應(yīng)用。

PTNB是在X線、CT、超聲或MRI引導(dǎo)下定位，用細(xì)針刺入病變局部，抽取部分細(xì)胞或組織，進(jìn)行病理學(xué)、免疫學(xué)的檢查來(lái)明確診斷。因X線不能清晰顯示病灶周圍血管解剖而正逐漸被CT引導(dǎo)取代。超聲波檢查可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)活檢針插入過(guò)程中的角度和深度，可準(zhǔn)確地定位針尖，并有助于避免對(duì)附近結(jié)構(gòu)破壞。但它通常用于鄰近胸壁的淺表病變的活組織檢查。MRI具有更高的組織分辨率和多平面成像能力，它可以在沒有輻射的情況下產(chǎn)生近實(shí)時(shí)成像，使用呼吸門控技術(shù)捕獲圖像可以縮短掃描時(shí)間，MRI在確定胸腔血管和引導(dǎo)縱隔、肺門、胸壁腫瘤的活組織檢查方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但MRI相關(guān)耗材和設(shè)備需要與磁鐵兼容，其費(fèi)用昂貴并且需要更長(zhǎng)的操作時(shí)間，考慮成本及其他相關(guān)因素，暫不適合于臨床。而CT引導(dǎo)下操作，它具有高空間和密度分辨率的圖像，可以清楚地顯示病變的大小和深度，以及病變與肋骨，縱隔，葉間裂隙和血管之間的關(guān)系，這些信息有助于設(shè)計(jì)安全的針跡，并可以及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，CT已成為PTNB的首選和最常用的指導(dǎo)方法[5]。Nantaka Kiranantawat等人從1090例患者中納入30例（M:F 17:30，平均年齡67歲）接受PTNB檢查。1例脫落，29例患者經(jīng)CT引導(dǎo)下PTNB后手術(shù)切除行病理檢查，并接受至少18個(gè)月的臨床隨訪。最終診斷為惡性腫瘤20例，其中PTNB正確診斷19例，對(duì)惡性腫瘤的敏感性為95%，特異性為100%，9例患者診斷為良性病因，PTNB對(duì)感染性的診斷表現(xiàn)出100%的敏感性（5/5例）[6]。Jumpei Takeshita等人回顧性分析了750名患者的CT引導(dǎo)下PTNB結(jié)果，以確定診斷準(zhǔn)確性。其中10人因過(guò)程中發(fā)生氣胸而終止試驗(yàn)，最后得出，PTNB對(duì)于惡性疾病的診斷，準(zhǔn)確率為92.9%（688/740患者），總敏感性為91.3%（541/592），特異性為99.3%（147/148）[7]。由此可見，PTNB在臨床運(yùn)用中的前景極為寬廣，且對(duì)于疾病的確診具有極大的幫助，Qinghua Zhou等人最近對(duì)高度懷疑肺癌的不明原因肺部病變進(jìn)行PTNB的適應(yīng)癥與禁忌癥做了總結(jié)，并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了闡述[8]。并發(fā)癥最多的為氣胸，上葉和中葉活檢時(shí)氣胸的發(fā)生率最高，可能由于刺破的肺裂較多所致[9]。將患者活檢側(cè)置于下方可降低氣胸的發(fā)生率[10]。Qinghua Zhou等人雖然對(duì)PTNB的適應(yīng)癥與禁忌癥進(jìn)行了詳解，但并未對(duì)其肺部腫物的大小是否適合做PTNB進(jìn)行分析。Han Y等人通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)匯總分析，對(duì)于小于2cm的肺部結(jié)節(jié)，PTNB優(yōu)于支氣管鏡檢查，對(duì)于2～3cm結(jié)節(jié)，可考慮支氣管鏡檢查，診斷率超過(guò)80%且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低[11]。

此前英國(guó)胸科協(xié)會(huì)就提出，對(duì)于PTNB的操作實(shí)行，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科的會(huì)診，對(duì)其獲益程度及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估后方可進(jìn)行。一般來(lái)說(shuō)，支氣管鏡作為肺部組織活檢的首要選擇，而對(duì)于支氣管鏡不能忍受，或者患者行X片或者CT檢查后，不太可能通過(guò)支氣管鏡檢查獲得，或檢測(cè)到新的或擴(kuò)大的異常病變時(shí)，選擇PTNB[12]。并且對(duì)于支氣管鏡不能診斷的肺周圍結(jié)節(jié)或者病灶，PTNB更具有診斷意義[13]。若患者胸部考慮多處癌變，可行雙部位PTNB，能更有效的提供腫瘤分期，并指導(dǎo)臨床治療[14]。

綜上所述，對(duì)于支氣管鏡不能耐受而不能明確其肺部腫塊性質(zhì)的患者，PTNB作為首選，當(dāng)然其臨床情況復(fù)雜，病情變化多樣，具體提臨床方案還要依據(jù)患者個(gè)體情況而定。Chun-Ku Chen等人回顧了我國(guó)10年內(nèi)20歲以上共19 330名PTNB患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率與醫(yī)院的手術(shù)量相關(guān)，但這種手術(shù)相對(duì)安全[15]，可見PTNB技術(shù)需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、細(xì)致的操作和患者的足夠配合，盡量減少其并發(fā)癥的發(fā)生。