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    抗生素相關(guān)性腹瀉研究進(jìn)展*

    2019-02-26 10:03:15宋媛媛貢雪芃肖蒙杜光
    醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2019年11期
    關(guān)鍵詞:萬古霉素梭菌致病菌

    宋媛媛,貢雪芃,肖蒙,杜光

    (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 430030)

    抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea,AAD)定義為與使用抗生素有關(guān)的無法用其他原因解釋的腹瀉,包括使用抗生素后8周內(nèi)出現(xiàn)的腹瀉[1-2],是藥源性腹瀉的常見類型。該病發(fā)病率2%~25%,與多種因素有關(guān):抗生素種類、劑量、給藥途徑,患者年齡、健康狀況以及是否暴露在致病菌環(huán)境中。

    1 臨床表現(xiàn)

    AAD臨床表現(xiàn)不一,輕度僅表現(xiàn)為腹瀉,通常為一日至少3次稀便或水樣便,持續(xù)1~7 d,無全身癥狀,停用相關(guān)抗生素之后即可恢復(fù);中度常出現(xiàn)明顯腹痛、腹瀉,患者發(fā)熱、乏力,且病情反復(fù),病程較長[3-4];重度可能發(fā)展為偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis,PMC),癥狀包括水樣腹瀉、腹部痙攣、高熱、白細(xì)胞增多、嘔吐。PMC并發(fā)癥包括低鉀血癥、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔和休克[2]。

    2 發(fā)病機(jī)制

    目前研究認(rèn)為,AAD發(fā)病機(jī)制主要為菌群失調(diào)。正常情況下,腸道內(nèi)菌群維持相對穩(wěn)態(tài),可保護(hù)宿主免受病原體侵害。使用抗生素之后,類桿菌等原籍菌被抑制或殺滅,腸道失去正常防御機(jī)制,導(dǎo)致條件致病菌過度繁殖,從而引起腹瀉[5-6]。常見致病菌如下。

    2.1艱難梭菌 在美國,每年有50萬人感染艱難梭菌,造成約50億美元的醫(yī)療支出[7]。艱難梭菌感染(clostridium difficile infection,CDI)在韓國的發(fā)病率約2.7%,在我國約14%[8-9]。嚴(yán)重CDI患者會(huì)出現(xiàn)高熱(體溫>38.5 ℃)、腸梗阻或者明顯腹脹,白細(xì)胞計(jì)數(shù)>35 000·mL-1或<2 000·mL-1,血清乳酸>2.2 mmol·L-1[10]。

    CDI所致腹瀉稱為艱難梭菌相關(guān)性腹瀉(clostridium difficile associated diarrhea,CDAD)。約25%AAD和90%PMC由艱難梭菌引起[11]。艱難梭菌占人體固有菌群的3%[5],通常以非致病形式存在。CDI發(fā)生需要具備3個(gè)條件:腸道菌群失調(diào)(通常為抗生素或化學(xué)治療藥引起);致病產(chǎn)毒型艱難梭菌定植;激活毒素基因,產(chǎn)生毒素蛋白。其中菌群失調(diào)為主要原因。正常狀態(tài)下,擬桿菌門和厚壁菌門(能抑制艱難梭菌繁殖和芽孢萌發(fā),菌群紊亂之后,梭菌生長繁殖和芽孢萌發(fā)迅速,損傷腸上皮細(xì)胞,引起炎癥,從而導(dǎo)致腹瀉[12]。

    艱難梭菌19.6 kb致病性基因編碼區(qū)包括5個(gè)基因:tcdA、tcdB、tcdC、tcdE、tcdR,其中tcdA編碼分泌毒素A,tcdB編碼分泌毒素B,tcdR編碼調(diào)節(jié)毒素基因轉(zhuǎn)錄的正調(diào)節(jié)因子,tcdC為負(fù)調(diào)節(jié)因子,tcdE編碼噬菌體穴蛋白[13-14],但tcdC和tcdE作用存在爭議。在非產(chǎn)毒菌株中,致病性基因編碼區(qū)被75~115 bp的非編碼序列取代,但可通過基因轉(zhuǎn)移從產(chǎn)毒菌株中獲得致病基因,產(chǎn)生毒素[15-16]。毒素A與毒素B與腸上皮細(xì)胞上受體結(jié)合并通過內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞,毒素的N-端葡萄糖轉(zhuǎn)移酶域和自身蛋白酶結(jié)構(gòu)域從低pH內(nèi)體轉(zhuǎn)移到細(xì)胞質(zhì)中,經(jīng)肌醇六磷酸活化后發(fā)生裂解,葡萄糖轉(zhuǎn)移酶域使Rho GTP酶的GTP結(jié)合蛋白失活,引起肌動(dòng)蛋白骨架解聚,細(xì)胞骨架受損,發(fā)生細(xì)胞凋亡[17]。艱難梭菌還可產(chǎn)生二元毒素CDT,該毒素基因位于6.2 kb區(qū)域,由CDTa和CDTb編碼。CDTa是酶活中心,CDTb為結(jié)合部位,可識別細(xì)胞表面受體,介導(dǎo)CDTa進(jìn)入細(xì)胞。CDT能導(dǎo)致ADP糖基化,引起肌動(dòng)蛋白骨架解聚,誘導(dǎo)細(xì)胞微管突起形成,利于細(xì)菌附著[18-19]。BI/NAP1/027菌株是目前發(fā)現(xiàn)的毒性較強(qiáng)的菌株之一,由于毒素抑制基因tcdC發(fā)生突變,導(dǎo)致BI/NAP1/027型菌株分泌的毒素A比正常菌株多16倍,毒素B多23倍[20]。CDI的發(fā)生還可能與生物膜有關(guān),生物膜可保護(hù)梭菌,使其在腸道定植,產(chǎn)生毒素[21]。

    2.2產(chǎn)氣莢膜梭菌 產(chǎn)氣莢膜梭菌所致AAD占10%~20%[2]。該菌也存在于健康人群糞便,并不具有致病性。在AAD患者,需氧菌被抑制或殺滅,導(dǎo)致產(chǎn)氣莢膜梭菌大量繁殖[22],并且該菌產(chǎn)生的腸毒素可與腸上皮細(xì)胞結(jié)合,導(dǎo)致其壞死,基膜斷裂,使機(jī)體對水和電解質(zhì)的吸收能力下降而發(fā)生腹瀉。

    2.3產(chǎn)酸克雷伯菌 產(chǎn)酸克雷伯菌能分泌抑制DNA合成的毒素,該毒素對多種上皮細(xì)胞具有毒性效應(yīng),導(dǎo)致上皮細(xì)胞凋亡[22]。與β-內(nèi)酰胺類抗生素有關(guān)的出血性腸炎是由該毒素所致[23]。大多數(shù)患者在使用抗生素之后出現(xiàn)急性腹痛、血樣稀便、白細(xì)胞升高,在停用抗生素后即可恢復(fù)[24]。

    2.4金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌曾經(jīng)被認(rèn)為是引起抗生素相關(guān)PMC的主要致病菌,直到1978年,BARTLETT等[25]發(fā)現(xiàn)艱難梭菌才是主要致病菌。目前的研究發(fā)現(xiàn),由金黃色葡萄球菌所致AAD占0.2%~0.4%[24]。與金黃色葡萄球菌陽性有關(guān)的抗生素有四環(huán)素、新霉素和甲氧西林等。

    2.5念珠菌 念珠菌通過自身分泌天冬氨酸酶與其他細(xì)菌競爭黏附于腸黏膜表面,抑制乳糖酶活性,從而導(dǎo)致乳糖不耐受,并且分泌的毒素能夠刺激腸腔內(nèi)水、鈉、鉀的分泌增加,從而引起腹瀉[26]。

    此外,抗生素本身的毒副作用也可能導(dǎo)致腹瀉。如直接或間接損害腸黏膜、影響腸道中糖和膽汁酸的代謝、刺激胃腸蠕動(dòng)等[27]。

    3 AAD的診斷

    出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉,并且近期有使用過抗生素或者8周內(nèi)住院的人群,應(yīng)懷疑AAD。診斷AAD前應(yīng)認(rèn)真查找和排除其他病因:腸道病原菌(鞭毛蟲、弧菌、葡萄球菌)所致急性或慢性腹瀉;慢性胃腸道疾病(缺血性腸炎、結(jié)腸癌、克羅恩病);非抗生素藥物副作用(瀉藥、化療藥、抗病毒藥、非甾體抗炎藥)。重癥AAD患者內(nèi)鏡檢查可能提示充血、水腫等,并有黃白色偽膜附著在黏膜上[28]。

    出現(xiàn)以下情況時(shí)可確診為CDI:患者出現(xiàn)中重度腹瀉或腸梗阻;內(nèi)鏡檢查顯示PMC或糞便樣本呈艱難梭菌陽性[29]。細(xì)胞毒素中和實(shí)驗(yàn)是檢測CDI的金指標(biāo)。其他方法包括谷氨酸脫氫酶(glutamate dehydrogenase,GDH)檢測、酶免疫分析法、核酸擴(kuò)增法等[30]。臨床其他病原菌所致AAD可通過對相應(yīng)病原體培養(yǎng)來做出診斷。

    4 危險(xiǎn)因素

    4.1抗生素 抗生素類型、劑量、使用時(shí)間、給藥途徑、多種抗生素聯(lián)用都是引起AAD的危險(xiǎn)因素[31]。接受頭孢克肟治療的患者有15%~20%發(fā)生腹瀉,接受阿莫西林克拉維酸鉀治療的患者有10%~25%發(fā)生腹瀉,接受氨芐西林治療的患者有5%~10%發(fā)生腹瀉,2%~5%AAD與氟喹諾酮、阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素和四環(huán)素等有關(guān)[2]。

    4.2患者 6歲以下兒童AAD發(fā)病率高,7~50歲最低,>50歲成年人發(fā)病率有增加趨勢。在住院的成年患者中,AAD患者平均年齡較非AAD患者年齡明顯偏高。>65歲患者通常具有較高CDAD發(fā)生率。如果患者有其他疾病,如炎癥性腸病、癌癥、糖尿病等,AAD發(fā)病率會(huì)明顯升高[32]。

    4.3免疫抑制 免疫抑制反應(yīng)可增加CDAD發(fā)生率。MUNOZ等[33]研究發(fā)現(xiàn),141例低γ-球蛋白血癥心臟移植患者中,CDAD發(fā)病29例(20.6%);94例用γ-球蛋白治療的心臟移植患者中,CDAD發(fā)病6例(6.4%)。另外,有癥狀CDAD患者抗毒素A血清IgG濃度較攜帶艱難梭菌的無癥狀人群低[34]。

    4.4致病菌暴露 致病菌暴露也是AAD重要的易感因素之一。使用相似類型的廣譜抗生素,門診患者具有更低的AAD發(fā)生率,并且隨著住院時(shí)間延長,CDAD發(fā)病率也明顯增加[35]。

    4.5質(zhì)子泵抑制藥 研究發(fā)現(xiàn),質(zhì)子泵抑制藥也是AAD和CDAD的危險(xiǎn)因素之一。質(zhì)子泵抑制藥可升高胃內(nèi)pH值,擾亂胃腸道菌群,降低中性粒細(xì)胞殺菌活性,為致病菌的繁殖提供條件[36]。

    此外,外科手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、鼻飼、透析都能增加發(fā)生AAD和CDAD的風(fēng)險(xiǎn)。

    5 治療措施

    5.1抗生素療法 對于輕度AAD,最慎重的方法是停用或者改用低??股?,并且糾正水和電解質(zhì)紊亂。在病因?qū)W明確的情況下,治療較嚴(yán)重的AAD和CDAD應(yīng)該有針對性地使用抗生素。對于CDAD患者,推薦使用萬古霉素和甲硝唑。萬古霉素治療時(shí)間較甲硝唑短,但為防止出現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株,首選甲硝唑進(jìn)行治療。

    對于輕中度患者,口服甲硝唑500 mg,tid,10 d。如對甲硝唑過敏、耐藥、患者為孕婦或致病菌為金黃色葡萄球菌,可口服萬古霉素125 mg,qid,10 d。對于重癥患者(血清白蛋白<30 g·L-1,白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109·L-1),口服萬古霉素125 mg,qid,10 d。對于重度感染并伴有并發(fā)癥患者,口服萬古霉素500 mg,qid,靜脈注射甲硝唑500 mg,tid,萬古霉素溶液(萬古霉素500 mg加0.9%氯化鈉溶液500 mL)灌腸,qid。對于復(fù)發(fā)型感染患者,可重復(fù)甲硝唑或萬古霉素脈沖方案[10]。

    美國食品藥品管理局(FDA)2011年批準(zhǔn)非達(dá)霉素用于治療CDI。非達(dá)霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,通過抑制RNA聚合酶發(fā)揮作用,對艱難梭菌具有靶向作用,對正常菌群影響較小[37]。與萬古霉素相比,最低抑菌濃度(MIC)小,具有較強(qiáng)的抗生素后效應(yīng),并且對BI/NAP1/027型菌株具有較好的抗菌活性[38]。在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中,接受非達(dá)霉素和接受萬古霉素治療的患者治愈率幾乎相同,但接受非達(dá)霉素治療的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(14%)明顯低于接受萬古霉素治療患者(28%)[39]。在復(fù)發(fā)型CDI患者中,接受萬古霉素治療的患者有35.5%發(fā)生再次感染,而用非達(dá)霉素治療的患者僅有19.7%復(fù)發(fā)[40]。

    5.2微生態(tài)制劑 微生態(tài)制劑能夠恢復(fù)和增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用,提高循環(huán)中特異性抗微生物抗體濃度,增強(qiáng)免疫應(yīng)答[41],影響致病菌在腸道中的定植作用,并在發(fā)揮藥效的同時(shí),能夠最大限度地減少對正常腸道微生物群的影響,近年來廣泛用于AAD的治療。常用微生態(tài)制劑包括布拉氏酵母菌、鼠李糖乳桿菌、雙歧桿菌[42]。有文獻(xiàn)報(bào)道,使用布拉氏酵母菌干預(yù)接受抗生素治療的患者180例,使用布拉氏酵母菌后僅9.5%患者出現(xiàn)腹瀉癥狀,明顯低于對照組(21.8%)[43]。龍錚等[44]使用酪酸梭菌活菌膠囊治療新生兒AAD,發(fā)現(xiàn)該藥能明顯改善腹瀉癥狀,縮短嘔吐和發(fā)熱時(shí)間,效果確切,安全性好。也有學(xué)者認(rèn)為,布拉氏酵母菌對預(yù)防和治療AAD和CDAD無效,故微生態(tài)制劑需要更多的證據(jù)支持其安全性和有效性。

    5.3糞菌移植(fecal microbiota transplantation,F(xiàn)MT) FMT是指將健康人群糞便中的功能菌群通過灌腸、鼻飼或者內(nèi)鏡植入等方法將其定植到患者胃腸道,使功能菌群在患者胃腸道重建[42-45]。對于復(fù)發(fā)型患者,該療法治愈率達(dá)90%[10]。一項(xiàng)針對使用FMT治療復(fù)發(fā)型艱難梭菌感染患者的隨訪研究顯示,該療法初始治愈率91%,二次治愈率98%[46]。KHORUTS等[47]使用16srRNA技術(shù)分析FMT前后患者腸道菌群變化:移植14 d之后,受體糞便微生物與供體高度相似,并且以之前不占優(yōu)勢的擬桿菌屬為主,33 d后,患者糞便仍然由多種擬桿菌組成,顯示FMT的持久性。但該方法需要進(jìn)行系統(tǒng)評估,包括供體選擇、糞便樣本制備技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化以及長期的安全性和有效性。

    5.4單克隆抗體療法 FDA2016年批準(zhǔn)bezlotoxumab作為預(yù)防性抗體治療CDI。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)中,單次輸注actoxumab和bezlotoxumab10 mg·kg-1,治療組CDI復(fù)發(fā)率7%,明顯低于安慰藥組(25%),在BI/NAP1/027菌株感染患者中,治療組復(fù)發(fā)率8%,安慰劑組32%[48]。在另一項(xiàng)研究中,bezlotoxumab聯(lián)合抗生素療法能顯著降低CDI復(fù)發(fā)率[49]。

    5.5中醫(yī)療法 近年來,中藥治療AAD的方法已有很多研究。承小敏[50]用加味香連丸治療AAD 32例,治愈22例,占68.75%,好轉(zhuǎn)7例,占21.88%,無效3例,占9.37%,總有效率90.63%。徐擁軍[51]用四君子湯治療嬰幼兒AAD 84例,顯效23例,占27.38%,有效54例,占64.29%,無效7例,占8.33%,總有效率91.67%。謝濱等[52]用胃關(guān)煎灌腸配合艾灸治療AAD 60例,5 d內(nèi)有效率80%,5~7 d有效率100%。中藥治療AAD的藥理機(jī)制也在探究。舒青龍等[53]發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散能有效抑制艱難梭菌毒素基因表達(dá);劉晨菁[54]發(fā)現(xiàn)嬰瀉顆??赡芡ㄟ^重建腸道菌群,保護(hù)腸黏膜來發(fā)揮作用。

    6 預(yù)防

    AAD最重要的預(yù)防措施是合理使用抗生素,嚴(yán)格控制廣譜抗生素的使用,包括用藥劑量、時(shí)間、種類。對于老年患者,尤其是患多種疾病、多重感染、免疫力低下的患者,盡量使用低??股兀褂脮r(shí)間不宜過長,并且適時(shí)監(jiān)測腸道菌群的變化情況。

    在使用抗生素時(shí),如果加用微生態(tài)制劑,能明顯降低AAD發(fā)生率。GAO等[55]對225例住院患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)使用益生菌膠囊患者的AAD發(fā)病率(1.2%)明顯低于安慰藥組(23.8%),且呈劑量依賴性。熊莉娜等[56]使用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片來預(yù)防老年AAD,治療組AAD發(fā)生率(10.6%)明顯低于對照組(30.2%)。但該方法需要更多的證據(jù)證實(shí)其效果。

    為防止院內(nèi)感染發(fā)生,醫(yī)務(wù)人員需使用一次性醫(yī)療器械并進(jìn)行嚴(yán)格的手部消毒。為確診患者提供專用醫(yī)療設(shè)備,并明確說明清潔消毒的方法。對于高危區(qū)域,進(jìn)行嚴(yán)格的殺菌消毒,用可殺滅芽孢的消毒劑或者稀釋的次氯酸進(jìn)行消毒。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對于疾病流行病學(xué)的認(rèn)識,在接觸患者時(shí)進(jìn)行全面防護(hù)。對于已經(jīng)確診的CDAD患者,應(yīng)實(shí)施嚴(yán)格隔離,并進(jìn)行監(jiān)測分析,以防感染擴(kuò)散[57]。

    7 結(jié)束語

    由于抗生素的應(yīng)用日益廣泛,并且臨床使用普遍存在劑量大、時(shí)間長、種類多的現(xiàn)象,加之人口老齡化趨勢顯著,AAD發(fā)病率將會(huì)逐年增加,為醫(yī)療保障體系不可忽視的疾病負(fù)擔(dān)之一。AAD病因多樣,具有潛伏期,診斷具有一定難度,特別是CDAD,如果不及時(shí)干預(yù),可能出現(xiàn)嚴(yán)重PMC,具有極高死亡率,還可能引起爆發(fā)性院內(nèi)感染。針對性防控措施:合理使用抗生素可從源頭上控制疾病的發(fā)生,對抗生素的使用進(jìn)行嚴(yán)格的分級控制,把控使用的種類、劑量、給藥途徑和治療時(shí)間。此外,研究快速診斷的方法,開發(fā)新的治療藥物,特別是中藥的研究,都將會(huì)為AAD的防治帶來益處。

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