藥品供給-加工-配送供應(yīng)鏈管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建與實(shí)證

申帥帥，劉軍

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，石河子 832000；2.石河子市人民醫(yī)院，石河子 832000)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，藥品加成不再是醫(yī)院收入的組成部分，藥品由醫(yī)院的利潤(rùn)中心變成了成本中心，降低藥品管理成本、提高管理效率成為醫(yī)院的必然選擇[1]。近年來(lái)，部分醫(yī)院通過(guò)對(duì)藥品實(shí)施供給-加工-配送(supply-processing-distribution，SPD)供應(yīng)鏈管理，降低了藥品管理成本，提高了管理效率。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)，醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)，并取得了大量研究成果[2-5]?；诖耍P者在國(guó)內(nèi)外醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)文獻(xiàn)研究法、德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇?，建立藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并以A醫(yī)院為實(shí)例，綜合評(píng)價(jià)A醫(yī)院藥品實(shí)施SPD供應(yīng)鏈管理的效果，以期為構(gòu)建醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評(píng)價(jià)方法提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 文獻(xiàn)研究資料主要來(lái)自國(guó)內(nèi)外醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理相關(guān)的文獻(xiàn)、政策文件和案例。數(shù)據(jù)分析資料為A醫(yī)院2016年1月—2018年12月藥品實(shí)施SPD供應(yīng)鏈管理前后的相關(guān)資料。

1.2研究方法

1.2.1文獻(xiàn)研究法

①文獻(xiàn)檢索。通過(guò)檢索文獻(xiàn)(主要檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)等)、外文數(shù)據(jù)庫(kù)(主要包括PubMed和Elsevier Science等)、百度學(xué)術(shù)和谷歌學(xué)術(shù)等，查詢(xún)醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理相關(guān)期刊論文、學(xué)術(shù)著作和應(yīng)用成果等資料，對(duì)醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評(píng)價(jià)方面的研究資料進(jìn)行整理和分析。

②文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。按照研究地區(qū)、文獻(xiàn)類(lèi)型和研究機(jī)構(gòu)，逐條提取所研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)信息，每個(gè)評(píng)價(jià)維度按照滿(mǎn)分1分依次分級(jí)，共分為4個(gè)等級(jí)(0.25，0.5，0.75，1)，分別評(píng)分，文獻(xiàn)總分3分[6]。

③專(zhuān)家論證。邀請(qǐng)醫(yī)院物流管理專(zhuān)家對(duì)從文獻(xiàn)中初步篩選的藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評(píng)價(jià)備選指標(biāo)分類(lèi)和指標(biāo)含義等進(jìn)行充分討論。庫(kù)存周轉(zhuǎn)率(%)=月銷(xiāo)售金額/月庫(kù)存金額×100%，藥品缺貨率(%)=藥品缺貨品次/藥品請(qǐng)領(lǐng)品次×100%，調(diào)劑差錯(cuò)率(%)=同期發(fā)藥差錯(cuò)例數(shù)/同期處方總數(shù)×100%，藥品報(bào)損率(%)=破損藥品金額/藥品銷(xiāo)售總金額×100%，發(fā)藥機(jī)自動(dòng)化率(%)=發(fā)藥機(jī)發(fā)放藥品品種數(shù)/全部藥品品種數(shù)×100%。

1.2.2德?tīng)柗品?/p>

①專(zhuān)家基本情況。根據(jù)研究目的，遵循指標(biāo)的代表性和權(quán)威性原則，依據(jù)研究領(lǐng)域、職稱(chēng)等選擇專(zhuān)家，選擇具有醫(yī)院藥品物流管理經(jīng)驗(yàn)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理負(fù)責(zé)人，以及了解和熟悉藥品SPD供應(yīng)鏈管理工作的職工代表。本研究共選擇專(zhuān)家15位，年齡大多40歲以上，其中40%專(zhuān)家工作時(shí)間>20年，均具有本科及以上學(xué)歷。專(zhuān)家工作領(lǐng)域及知識(shí)比較全面，主要包括藥學(xué)、醫(yī)療行政、財(cái)務(wù)管理、物流管理等。

②指標(biāo)篩選原則。根據(jù)專(zhuān)家對(duì)效果評(píng)價(jià)備選指標(biāo)重要性的篩選，重要性分值范圍1～5分，分值越高表明該評(píng)價(jià)指標(biāo)在對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)方面比較重要。將備選指標(biāo)重要性得分的算術(shù)均數(shù)>4.0分、變異系數(shù)<0.25分作為指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.3層次分析法 利用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，使用satty1-9比例標(biāo)度法衡量指標(biāo)重要性，構(gòu)造層次分析框架，然后根據(jù)指標(biāo)分類(lèi)建立層次結(jié)構(gòu)模型。按照各層次中每個(gè)因素相對(duì)重要性給出兩兩比較判定，然后將兩兩對(duì)比結(jié)果進(jìn)行量化，最終形成判斷矩陣[8]。

1.2.4TOPSIS法 運(yùn)用TOPSIS法對(duì)收集到的資料進(jìn)行分析，首先將各年度的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行同趨勢(shì)化處理，將原始數(shù)據(jù)中高優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為低優(yōu)指標(biāo)，建立同趨勢(shì)化后的指標(biāo)轉(zhuǎn)化值；然后對(duì)指標(biāo)轉(zhuǎn)化值進(jìn)行歸一化處理，建立歸一化矩陣值，消除不同量綱對(duì)評(píng)價(jià)的影響；最后計(jì)算各年度排序結(jié)果。

1.2.5實(shí)證研究 選取已經(jīng)實(shí)施藥品SPD供應(yīng)鏈管理的A醫(yī)院為實(shí)證研究對(duì)象，在藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系下，運(yùn)用TOPSIS法綜合評(píng)價(jià)A醫(yī)院實(shí)施藥品SPD供應(yīng)鏈管理的效果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用德?tīng)柗品ù_定評(píng)價(jià)指標(biāo)，層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，通過(guò)加權(quán)TOPSIS法綜合評(píng)價(jià)A醫(yī)院藥品實(shí)施SPD供應(yīng)鏈管理前后的效果。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)研究結(jié)果

2.1.1文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過(guò)檢索文獻(xiàn)，初步篩選出與研究相關(guān)的文獻(xiàn)896篇，其中中文文獻(xiàn)535篇，英文文獻(xiàn)361篇。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)篇名及摘要，排除內(nèi)容不相關(guān)的文獻(xiàn)。篩選出中文文獻(xiàn)55篇，英文文獻(xiàn)20篇。最后閱讀全文，篩選出文獻(xiàn)16篇。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果可知，所納入的文獻(xiàn)2篇2分，4篇1.5分，9篇1.25分，1篇1分，見(jiàn)表1。

2.1.2專(zhuān)家論證 整理文獻(xiàn)資料，收集反映藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果的相關(guān)指標(biāo)，得出文獻(xiàn)優(yōu)選指標(biāo)。邀請(qǐng)藥品SPD供應(yīng)鏈管理專(zhuān)家對(duì)各指標(biāo)分類(lèi)、指標(biāo)含義以及指標(biāo)采集方法進(jìn)行討論。結(jié)合專(zhuān)家討論意見(jiàn)，進(jìn)一步篩選指標(biāo)，最終得出藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評(píng)價(jià)備選指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)共4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)29個(gè)。

2.2專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果

2.2.1專(zhuān)家積極系數(shù) 第一輪和第二輪各發(fā)放問(wèn)卷15份，均全部收回，有效率均為100%。專(zhuān)家數(shù)量及積極程度能夠滿(mǎn)足本研究實(shí)際需要。

2.2.2專(zhuān)家權(quán)威程度 第一輪調(diào)查，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)均值0.76，第二輪0.79。Cr越高，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度越高，Cr>0.7為可接受信度，Cr值越高表明專(zhuān)家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大把握，因此本研究咨詢(xún)結(jié)果有效性較高。

2.2.3專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度 第一輪專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)0.422，一致性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第二輪專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)0.475，一致性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可以認(rèn)為專(zhuān)家意見(jiàn)具有一致性。

2.2.4指標(biāo)篩選結(jié)果 根據(jù)專(zhuān)家對(duì)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中指標(biāo)重要性篩選的結(jié)果，重要性分值范圍為1～5分。以每個(gè)指標(biāo)的重要性均值>4分、變異系數(shù)<0.25為標(biāo)準(zhǔn)選擇指標(biāo)，初步構(gòu)建醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)體系中共4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和16個(gè)二級(jí)指標(biāo)，其中高優(yōu)指標(biāo)包括庫(kù)存周轉(zhuǎn)率、員工滿(mǎn)意率和發(fā)藥機(jī)自動(dòng)化率，其余均為低優(yōu)指標(biāo)。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3指標(biāo)權(quán)重結(jié)果 每位專(zhuān)家根據(jù)相對(duì)重要性對(duì)各維度指標(biāo)進(jìn)行打分，計(jì)算權(quán)重系數(shù)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，最后求算15名專(zhuān)家給出的權(quán)重平均數(shù)，算出各指標(biāo)組合權(quán)重，見(jiàn)表2。

表2 指標(biāo)的組合權(quán)重

2.4A醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果綜合評(píng)價(jià) 根據(jù)已經(jīng)建立的SPD供應(yīng)鏈管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，采用加權(quán)TOPSIS法對(duì)A醫(yī)院實(shí)施SPD供應(yīng)鏈管理前后藥品管理相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合比較。結(jié)果顯示，2018年藥品管理各項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)于2016和2017年，見(jiàn)表3—5。

3 討論

3.1效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的合理性

3.1.1方法學(xué)的合理性 本研究采用德?tīng)柗品?，集中了具有醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈管理理論經(jīng)驗(yàn)和多年從事醫(yī)院物流管理工作專(zhuān)家的意見(jiàn)，具有較好的代表性。雖然該方法中專(zhuān)家的主觀臆斷性較強(qiáng)，但根據(jù)藥品SPD供應(yīng)鏈管理所要達(dá)到的目標(biāo)來(lái)看，此次篩選的指標(biāo)合理，篩選結(jié)果可靠[9]。從專(zhuān)家對(duì)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)來(lái)看，本研究選取的專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)>0.7，專(zhuān)家權(quán)威程度可以接受[10]。在對(duì)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩選時(shí)，選擇指標(biāo)的重要性和變異程度來(lái)進(jìn)行指標(biāo)篩選，在綜合專(zhuān)家評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，得出最終的指標(biāo)體系，同時(shí)還結(jié)合各位專(zhuān)家所提出的修改建議以及藥品SPD供應(yīng)鏈管理建設(shè)實(shí)際情況，對(duì)指標(biāo)的可操作性進(jìn)行修改。因此，在建立效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的方法學(xué)上，本研究結(jié)果科學(xué)合理。

3.1.2指標(biāo)權(quán)重的合理性 本研究初步構(gòu)建了藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)體系共有4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和16個(gè)二級(jí)指標(biāo)。從效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的組合權(quán)重結(jié)果來(lái)看，在藥品實(shí)施SPD供應(yīng)鏈管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，成本控制維度占權(quán)重約50%，遠(yuǎn)大于其他維度指標(biāo)，說(shuō)明實(shí)施藥品SPD供應(yīng)鏈管理最主要的目的是降低醫(yī)院藥品管理成本[11]。其次為質(zhì)量管理維度，特別是在質(zhì)量管理指標(biāo)中，員工滿(mǎn)意度這一指標(biāo)所占權(quán)重高于另外兩個(gè)指標(biāo)，這符合藥品SPD供應(yīng)鏈管理的服務(wù)目標(biāo)[12]。本研究在構(gòu)建指標(biāo)體系時(shí)不僅考慮到反映醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理的成本效率指標(biāo)，還將影響藥品SPD供應(yīng)鏈管理的藥品供應(yīng)和質(zhì)量管理納入指標(biāo)體系，使效果評(píng)價(jià)體系成為一個(gè)更加全面、合理的綜合評(píng)價(jià)體系。

表3 藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果的綜合比較

X1為庫(kù)存周轉(zhuǎn)率，X2為月均庫(kù)存金額，X3為藥品管理人員成本，X4為藥品物流人員成本，X5為處方處理時(shí)間(s)，X6為患者(取藥)等待時(shí)間(min)，X7為藥品入庫(kù)時(shí)間(h)，X8為藥品盤(pán)點(diǎn)時(shí)間/h，X9為供應(yīng)商數(shù)量，X10為藥品缺貨率，X11為調(diào)劑差錯(cuò)率，X12為出庫(kù)差錯(cuò)率，X13為近效期藥品檢出率，X14為藥品報(bào)損率，X15為員工滿(mǎn)意率，X16為發(fā)藥機(jī)自動(dòng)化率。

X1 is inventory carry rate, X2 is monthly average inventory amount, X3 is the cost of the drug manager, X4 is the cost of the drug logistics personnel, X5 is processing time of prescription (s), X6 is waiting time of patient (taking the drug) (min), X7 is drug storage time (h), X8 is drug inventory time (h), X9 is the number of suppliers, X10 is drug out-of-stock rate, X11 is dispensing error rate, X12 is outbound error rate, X13 is near-term drug detection rate, X14 is drug loss rate, X15 is employee satisfaction rate, and X16 is drug delivery rate.

表4 指標(biāo)轉(zhuǎn)換值與歸一化矩陣值

表5 排序結(jié)果

3.1.3指標(biāo)體系的意義 近年來(lái)，許多醫(yī)院已經(jīng)引入了SPD供應(yīng)鏈管理方法，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院藥品及衛(wèi)生材料等使用量較大的醫(yī)療物資施行SPD供應(yīng)鏈管理，醫(yī)院藥品及衛(wèi)生材料管理成本大幅度降低，運(yùn)營(yíng)管理效率明顯提升。雖然醫(yī)院都認(rèn)為藥品SPD供應(yīng)鏈管理帶來(lái)了收益，但沒(méi)有對(duì)藥品SPD供應(yīng)鏈管理前后的效果進(jìn)行科學(xué)、合理評(píng)價(jià)，更沒(méi)有建立科學(xué)的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。對(duì)醫(yī)院開(kāi)展的藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，是保證藥品供應(yīng)質(zhì)量與安全的有效途徑之一，也是防范藥品SPD供應(yīng)鏈管理風(fēng)險(xiǎn)的重要手段[13]。通過(guò)構(gòu)建醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，得出藥品SPD供應(yīng)鏈管理的重點(diǎn)和核心，具有較好的實(shí)際指導(dǎo)意義，有助于提高醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果評(píng)價(jià)的規(guī)范化、科學(xué)化，保證效果評(píng)價(jià)結(jié)果可靠。

3.2A醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理的評(píng)價(jià)方法及實(shí)施效果

3.2.1評(píng)價(jià)方法 TOPSIS法是一種應(yīng)用比較廣泛的綜合評(píng)價(jià)決策方法，由于其具有良好的準(zhǔn)確性及可操作性，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也被廣泛應(yīng)用。本研究運(yùn)用加權(quán)TOPSIS法評(píng)價(jià)A醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理效果，不僅具有計(jì)算簡(jiǎn)便、結(jié)果準(zhǔn)確、重復(fù)性好、較為靈敏的特點(diǎn)，而且充分利用原始數(shù)據(jù)信息，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)，考慮到各指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果影響的大小，使評(píng)價(jià)結(jié)果更能反映實(shí)際情況。

3.2.2實(shí)施效果 A醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理前后藥品管理相關(guān)指標(biāo)綜合比較得出，2018年藥品管理各項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)于2016和2017年，說(shuō)明醫(yī)院藥品SPD供應(yīng)鏈管理模式有效可行。A醫(yī)院通過(guò)實(shí)施藥品SPD供應(yīng)鏈管理，發(fā)藥準(zhǔn)確率大幅提高，藥師工作量減少，這與滕箭等[14]的研究結(jié)果一致。藥品SPD供應(yīng)商承擔(dān)了A醫(yī)院藥品管理信息化建設(shè)及藥房規(guī)范化改造的建設(shè)和維護(hù)費(fèi)用，直接降低了醫(yī)院在藥品管理方面的成本；派駐第三方物流人員將藥品配送到各病區(qū)，病區(qū)護(hù)士有更多時(shí)間護(hù)理患者，減輕了護(hù)士工作量；采用自動(dòng)化發(fā)藥、擺藥系統(tǒng)，將藥師從繁重的物流工作中解放出來(lái)，使他們有更多的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行藥事指導(dǎo)和藥學(xué)服務(wù)，藥房的管理質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度明顯提高[15]。