術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)病機(jī)制及防治策略

于林楓，朱安龍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)腸直腸外科，哈爾濱 150001)

術(shù)后腸梗阻是指術(shù)后2～3 d內(nèi)自行恢復(fù)的胃腸內(nèi)容物通過(guò)障礙，臨床表現(xiàn)為無(wú)排氣排便、腹脹、疼痛等。如果這種情況持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(手術(shù)后3 d以上)，則稱(chēng)為術(shù)后麻痹性腸梗阻或病理性腸梗阻[1]。早在1990年，有研究將術(shù)后腸梗阻定義為從手術(shù)到能夠口服攝入營(yíng)養(yǎng)并且排氣或排便的時(shí)間，并與術(shù)后并發(fā)癥(如腸瘺、腹膜炎或腹腔膿腫等)引起的繼發(fā)性腸梗阻相鑒別[2]。這可能是手術(shù)創(chuàng)傷引起的必然反應(yīng)，胃、小腸的蠕動(dòng)功能通常在術(shù)后24～48 h自行恢復(fù)，結(jié)腸則需要72 h[3]。因此，將術(shù)后腸梗阻稱(chēng)為原發(fā)性腸梗阻更準(zhǔn)確。

另外，如何確定術(shù)后腸梗阻恢復(fù)仍存在爭(zhēng)議。腸鳴音為術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的標(biāo)志之一，但是醫(yī)師聽(tīng)診的結(jié)果存在一定的主觀性，而且腸鳴音的原因僅可能說(shuō)明局段腸管功能的緩解，并不代表整個(gè)胃腸道功能的恢復(fù)[4]。術(shù)后肛門(mén)排氣也是腸梗阻恢復(fù)的標(biāo)志，但需要患者有清醒的意識(shí)，在肛門(mén)排氣時(shí)能夠向醫(yī)師準(zhǔn)確反饋，不適用于急重癥并存在意識(shí)障礙的患者。排便只能代表遠(yuǎn)端腸道的排空，而不能代表全胃腸道功能的恢復(fù)[5]。因此，如何簡(jiǎn)單有效地判斷術(shù)后患者全胃腸功能的恢復(fù)，也是亟須解決的問(wèn)題之一。

術(shù)后腸梗阻恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用[6]。因此，深入了解術(shù)后腸梗阻發(fā)病機(jī)制，有助于制訂綜合有效的治療策略，加快術(shù)后腸梗阻的恢復(fù)。術(shù)后腸梗阻主要分為三個(gè)階段：第一階段涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)；第二階段涉及激素和炎癥機(jī)制；第三階段涉及迷走神經(jīng)激活，這在腸梗阻的恢復(fù)中起主要作用(抗炎作用)[1]?，F(xiàn)就術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)病機(jī)制及防治策略進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

正常的胃腸道運(yùn)動(dòng)是由胃腸神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、各種激素及影響平滑肌活動(dòng)的局部因素之間相互作用而產(chǎn)生，并取決于胃腸道處于禁食狀態(tài)還是進(jìn)食狀態(tài)。在禁食狀態(tài)，傳導(dǎo)性肌電復(fù)合波支配胃腸道的收縮模式，涉及四個(gè)階段：第一階段無(wú)肌肉收縮，僅存在平滑肌膜電位振蕩；第二階段出現(xiàn)間歇性平滑肌收縮；第三階段，平滑肌收縮逐漸增加到慢波所允許的最大收縮頻率(胃每分鐘收縮3次，十二指腸每分鐘收縮11次)；第四階段平滑肌停止收縮[7]。而在進(jìn)食后，傳導(dǎo)性肌電復(fù)合波中斷，則為一種由持續(xù)不規(guī)則收縮活動(dòng)組成的模式所取代。

手術(shù)后，胃腸道正?；A(chǔ)電活動(dòng)受到損害。此外，如果患者術(shù)后不進(jìn)食，傳導(dǎo)性肌電復(fù)合波活動(dòng)則是唯一的胃腸收縮動(dòng)力[4]。因此，術(shù)后禁食水狀態(tài)的患者僅有極小的胃腸蠕動(dòng)，但正常電活動(dòng)的恢復(fù)與術(shù)后腸梗阻的病程并不一致。

1.1神經(jīng)系統(tǒng)的作用 在胃腸道運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中，交感與副交感神經(jīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制之間存在平衡關(guān)系。副交感神經(jīng)刺激增加胃腸動(dòng)力，而交感神經(jīng)刺激則抑制胃腸動(dòng)力。交感神經(jīng)主要抑制位于肌間的興奮性神經(jīng)纖維叢釋放乙酰膽堿[8]。阿托品、氟烷和安氟醚等麻醉劑均能影響胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)，延緩胃排空，而且結(jié)腸組織由于缺乏細(xì)胞間隙連接，更容易受麻醉劑的抑制，麻醉后的患者可觀察到結(jié)腸蠕動(dòng)減緩[9]。阿片類(lèi)藥物對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有明顯的抑制作用，主要通過(guò)激活傳導(dǎo)性肌電復(fù)合波第三期，繼而激活傳導(dǎo)性肌電復(fù)合波第四期，使用阿片受體拮抗劑治療后也不能逆轉(zhuǎn)這種抑制作用[4]。

手術(shù)切開(kāi)腹壁的操作過(guò)程會(huì)激活突觸前去甲腎上腺素受體，進(jìn)而作用于胃腸神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)，但兩種神經(jīng)系統(tǒng)的聯(lián)系尚未確定[10]。腎上腺素能受體可能通過(guò)促進(jìn)一氧化氮合酶信使RNA的合成來(lái)增加一氧化氮的釋放，從而在術(shù)后腸梗阻第二階段中發(fā)揮作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)中對(duì)胃腸道的牽拉、切割、縫合、陰性探查等處理會(huì)激活抑制性神經(jīng)反射，而在非腹部手術(shù)中，這種抑制性明顯減弱[11]。然而，進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯并不能逆轉(zhuǎn)腹部手術(shù)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的抑制作用。

1.2炎癥期 在剖腹手術(shù)2 h后，腸道操作會(huì)引起炎癥反應(yīng)，而在腹腔鏡入路中未觀察到這種反應(yīng)，這可能解釋了腹腔鏡手術(shù)在預(yù)防術(shù)后腸梗阻的有益效果[12]。手術(shù)持續(xù)的刺激，尤其是腹部手術(shù)的胃腸處理過(guò)程中，可激活胃腸道肌層包括巨噬細(xì)胞在內(nèi)的固有免疫細(xì)胞，進(jìn)而觸發(fā)炎癥細(xì)胞因子和趨化因子的釋放，以及內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的增加，導(dǎo)致循環(huán)白細(xì)胞(主要是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞)侵入整個(gè)胃腸道平滑肌(包括手術(shù)過(guò)程中未進(jìn)行操作的胃腸道)，白細(xì)胞產(chǎn)生α干擾素，招募巨噬細(xì)胞，進(jìn)一步加重這些部位的炎癥反應(yīng)[13]，這種級(jí)聯(lián)反應(yīng)會(huì)造成術(shù)后24 h的胃腸道功能障礙[14]。另外，胃腸道浸潤(rùn)的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可產(chǎn)生一氧化氮和前列腺素[15]。一氧化氮是胃腸道主要的抑制性非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)。實(shí)驗(yàn)研究將大鼠隨機(jī)分配進(jìn)行皮膚切口、僅剖腹或剖腹手術(shù)摘除盲腸和小腸，手術(shù)后單獨(dú)或者聯(lián)合給予腎上腺素能阻滯劑、一氧化氮合酶抑制劑。單獨(dú)給予腎上腺素能阻滯劑可顯著增加經(jīng)皮切口大鼠的胃腸運(yùn)動(dòng)，完全恢復(fù)單純剖腹手術(shù)所致的胃腸道麻痹，但是對(duì)剖腹手術(shù)摘除盲腸和小腸的抑制作用恢復(fù)效果有限；單獨(dú)給予一氧化氮合酶抑制劑對(duì)剖腹手術(shù)摘除盲腸和小腸的抑制有一定恢復(fù)作用，但對(duì)僅行皮膚切口與僅剖腹大鼠的胃腸道無(wú)明顯作用[16]。

剖腹手術(shù)和腸道操作后，體內(nèi)巨噬細(xì)胞及以及腸神經(jīng)元的亞群體中可誘導(dǎo)環(huán)加氧酶(cyclo-oxygenase,COX)-2信使RNA和蛋白表達(dá)[17]。COX-2表達(dá)的增加導(dǎo)致腹腔和體循環(huán)中前列腺素水平升高，胃腸道平滑肌的肌力下降，此效應(yīng)可以通過(guò)COX-2抑制劑逆轉(zhuǎn)[18]。另外，降鈣素基因相關(guān)肽也存在于胃腸道內(nèi)臟傳入神經(jīng)元，腹部手術(shù)可能刺激胃腸道內(nèi)臟神經(jīng)元釋放降鈣素基因相關(guān)肽，抑制腸道運(yùn)動(dòng)，延緩大鼠胃排空和胃腸動(dòng)力。應(yīng)用降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑或抗降鈣素基因相關(guān)肽單克隆抗體可部分預(yù)防大鼠術(shù)后胃腸梗阻[19]。

1.3消退期及迷走神經(jīng)激活 術(shù)后腸梗阻的消退期由迷走神經(jīng)介導(dǎo)。迷走神經(jīng)張力增加可減輕胃腸道操作引起的炎癥，該過(guò)程由乙酰膽堿受體和5-羥色胺受體介導(dǎo)。5-羥色胺受體激活后，胃腸道膽堿能神經(jīng)元釋放乙酰膽堿增加[20]，導(dǎo)致單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上的乙酰膽堿受體激活，從而減輕炎癥反應(yīng)[21]。從理論上講，局部麻醉藥可阻斷抑制反射的傳入與傳出，增加內(nèi)臟血流量，并減輕炎癥。硬膜外麻醉藥可以阻斷由手術(shù)引起的內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)，從而抑制該過(guò)程中所釋放激素的活性[22]，尤其能夠減少對(duì)迷走神經(jīng)傳出活動(dòng)的抑制，降低生長(zhǎng)抑素及促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子水平，增加乙酰膽堿刺激胃內(nèi)胃促生長(zhǎng)素釋放[23]。

迷走神經(jīng)及膽堿能途徑也可以控制多種炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，可作為治療術(shù)后腸梗阻的靶點(diǎn)[24]，也可用于炎癥性腸病(克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎)和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等炎癥性疾病的治療。

2 防治策略

目前針對(duì)術(shù)后腸梗阻的發(fā)病機(jī)制出現(xiàn)了一系列治療策略，包括術(shù)后早期進(jìn)食以及避免使用鼻飼管進(jìn)食、早期行走、液體限制、麻醉和鎮(zhèn)痛管理等方法，但以下措施均不能完全預(yù)防術(shù)后腸梗阻的發(fā)生[25]。

2.1腹腔鏡手術(shù) 與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在理論上可以減少組織損傷，減輕手術(shù)操作引起的炎癥反應(yīng)，使術(shù)后胃腸功能更快恢復(fù)。有研究表明，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后患者的細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6)和C反應(yīng)蛋白水平明顯低于開(kāi)腹手術(shù)患者，并且通過(guò)消化道放射線造影發(fā)現(xiàn)，胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間較開(kāi)腹手術(shù)縮短[12]。但腹腔鏡手術(shù)下患者術(shù)后腸功能改善的確切機(jī)制仍不清楚，還需進(jìn)一步研究。

2.2咀嚼口香糖與早期進(jìn)食 咀嚼口香糖是一種廉價(jià)的干預(yù)措施，可以刺激迷走神經(jīng)興奮，并能促進(jìn)胃腸道消化液及激素分泌的增加，從而增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。研究證實(shí)，無(wú)論開(kāi)腹還是腹腔鏡手術(shù)后，咀嚼口香糖均能降低炎癥標(biāo)志物水平，縮短首次排氣或排便的時(shí)間[26]；術(shù)后24 h早期進(jìn)食也是同樣的原理，而且術(shù)后第1天嘔吐次數(shù)明顯減少，住院時(shí)間縮短，但術(shù)后第2天沒(méi)有明顯差別。因此，兩種方式各有利弊，咀嚼口香糖更安全，能減輕胃腸道負(fù)荷，并在發(fā)生吻合口瘺之后，減輕腹腔的污染程度；早期進(jìn)食作用更強(qiáng)烈，更符合人體正常生理，并且可以根據(jù)進(jìn)食后的耐受程度來(lái)判斷術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)是否延遲。

2.3多模式鎮(zhèn)痛 硬膜腔給予局部麻醉劑能夠阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維，導(dǎo)致支配胃腸道迷走神經(jīng)興奮，在提供有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，可減輕術(shù)后惡心、嘔吐，改善術(shù)后胃腸恢復(fù)，排氣時(shí)間較單純應(yīng)用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛提前24～41 h。然而，導(dǎo)管相關(guān)感染、出血和延遲行走的風(fēng)險(xiǎn)仍是考慮因素[22]。局部麻醉劑通常用于硬膜外鎮(zhèn)痛，靜脈注射利多卡因可減輕炎癥、疼痛，并減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的需求，可避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，而且與安慰劑(0.9%NaCl)相比，全身靜脈應(yīng)用利多卡因能夠明顯縮短排氣(8～19 h)和排便(16～28 h)的恢復(fù)時(shí)間[27]。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物能夠通過(guò)激活阿片受體延緩胃腸功能恢復(fù)，由于外周作用的阿片受體拮抗劑不能通過(guò)血腦屏障，可以在不影響鎮(zhèn)痛效果的情況下，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道功能的抑制作用，但費(fèi)用較高[28]。非甾體抗炎藥在腹部手術(shù)后的使用仍存在爭(zhēng)議，其鎮(zhèn)痛作用能夠降低阿片類(lèi)藥物的需要量，還能抑制COX而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。但有研究因其藥物不良反應(yīng)與吻合口瘺發(fā)生率有關(guān)而終止，結(jié)論分析由于樣本量不足造成了結(jié)果的偏倚，而且COX-2抑制劑的安全性已經(jīng)被確認(rèn)，在手術(shù)結(jié)束時(shí)和術(shù)后3 d應(yīng)用可以大大減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用[29]，因此COX-2抑制劑在臨床上也得到了廣泛應(yīng)用。

2.4中醫(yī)針灸 中醫(yī)針灸在治療胃腸道疾病中被廣泛接受，其主要作用是通過(guò)針灸或者電刺激等手段在一定程度上興奮迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。新斯的明是一種乙酰膽堿酯酶抑制劑，通常用于肌內(nèi)注射，將新斯的明針刺注射于足三里穴位可進(jìn)一步加強(qiáng)迷走神經(jīng)改善胃腸道蠕動(dòng)的作用，恢復(fù)腸道擴(kuò)張引起的慢波受損，既能減少單純肌內(nèi)注射新斯的明的并發(fā)癥，還可以增強(qiáng)單純針刺足三里的作用[30]。

2.5其他措施 甲氧氯普胺作為膽堿能受體激動(dòng)劑和多巴胺拮抗劑，通過(guò)抑制多巴胺的作用來(lái)改善傳導(dǎo)性肌電復(fù)合波第三階段[31]；低劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素(紅霉素)可刺激胃腸平滑肌中的胃動(dòng)素受體，促進(jìn)胃排空[32]；泛影葡胺具有高滲性，能降低由胃腸道炎癥水腫引起的功能障礙[33]；莫沙必利是5-羥色胺受體激動(dòng)劑，可通過(guò)激動(dòng)胃腸道5-羥色胺受體釋放乙酰膽堿，減輕炎癥作用，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)；根據(jù)臨床和放射學(xué)的結(jié)果，日本制劑戴金普托和中國(guó)制劑等草藥療法也顯示出一些積極的效果，但這些藥物在其他國(guó)家并沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用[34]；此外，口服緩瀉劑也具有一定療效。

3 結(jié) 語(yǔ)

引起術(shù)后麻痹性腸梗阻的因素錯(cuò)綜復(fù)雜。手術(shù)過(guò)程中，尤其是胃腸道的操作引起的炎癥刺激、麻醉劑與鎮(zhèn)痛藥物對(duì)胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)的影響，導(dǎo)致胃腸道麻痹，內(nèi)容物通過(guò)減慢，進(jìn)而引起胃腸道水腫，造成局部循環(huán)障礙，進(jìn)一步延緩局部炎癥的消退及胃腸道麻醉劑和鎮(zhèn)痛藥物的正常代謝。因此，針對(duì)術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)病機(jī)制，盡量采取微創(chuàng)手術(shù)方式(如腹腔鏡)，以減少對(duì)胃腸道的刺激，縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，應(yīng)用非甾體抗炎藥減輕胃腸道炎癥反應(yīng)，減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物用量，早期進(jìn)食、早期行走，結(jié)合中醫(yī)針灸應(yīng)用新斯的明針刺足三里興奮迷走神經(jīng)，以及其他緩瀉藥、紅霉素、甲氧氯普胺及中草藥物等治療措施。目前對(duì)術(shù)后麻痹性腸梗阻病因及影響因素的認(rèn)識(shí)已經(jīng)取得巨大進(jìn)展，但仍有許多臨床防治措施需要進(jìn)一步研究。