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    骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)在非霍奇金淋巴瘤患者骨髓侵犯診斷中的價(jià)值比較

    2020-01-07 08:14:22張巧梅席大力李燕平
    醫(yī)學(xué)綜述 2019年23期
    關(guān)鍵詞:骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)淋巴瘤

    張巧梅,席大力,康 成,李燕平

    (蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 a.血液科,b.病理科,c.檢驗(yàn)科,蘭州 730000)

    非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin′s lymphoma,NHL)是一種常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤,是淋巴細(xì)胞分化過程中的克隆性增生,90%的NHL是成熟B細(xì)胞淋巴瘤,患者發(fā)病的中位年齡為50歲[1]。診斷時(shí)通過骨髓活組織檢查評估NHL骨髓侵犯的發(fā)生率為30%~50%,不同病理類型NHL骨髓侵犯的發(fā)生率差異較大,其中B-NHL骨髓侵犯的發(fā)生率高于T-NHL[2-3]。而NHL患者骨髓是否受到侵犯是NHL分期的重要組成部分,故及早發(fā)現(xiàn)NHL侵犯骨髓對NHL患者的分期、療效及預(yù)后評估具有重要的臨床價(jià)值。由于淋巴瘤細(xì)胞侵犯骨髓的復(fù)雜性及淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)的多樣性,骨髓活組織檢查為主要的診斷方法,目前其為診斷淋巴瘤侵犯骨髓的金標(biāo)準(zhǔn),但還需要輔助其他檢查(流式細(xì)胞術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù))進(jìn)行精確診斷[4]。流式細(xì)胞術(shù)免疫檢測是對群體細(xì)胞中每個(gè)細(xì)胞是否表達(dá)特定抗原進(jìn)行分型,是必不可少的診斷步驟。流式細(xì)胞術(shù)分析骨髓是否受到淋巴瘤細(xì)胞的侵犯主要通過輕鏈限制性檢測和抗原錯(cuò)譯表達(dá)來判斷。本研究主要分析骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)檢測在NHL患者骨髓侵犯診斷中的價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取 2015年6月 至2018年11月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的NHL疑似骨髓侵犯患者150例。其中,男93例、女57例;年齡3~92歲,中位年齡58歲。B細(xì)胞淋巴瘤127例,T細(xì)胞淋巴瘤23例。以骨髓活組織檢查為NHL骨髓侵犯診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。所有患者的淋巴瘤病理診斷參照世界衛(wèi)生組織2008年造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。臨床分期參照Ann-Arbor分期[6]: Ⅰ 期7例, Ⅱ 期30例,Ⅲ期35例,Ⅳ期78例。其中,57例患者有不明原因的反復(fù)發(fā)熱(經(jīng)常體溫38 ℃以上)、盜汗及無其他原因體重減輕。

    1.2方法 用2%利多卡因2~4 mL局部麻醉后于患者髂(前)后上棘穿刺。先行骨髓穿刺術(shù),抽吸0.2 mL骨髓液涂片6張,更換10 mL無菌注射器,抽取骨髓液1 mL經(jīng)乙二胺四乙酸二鉀抗凝,進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)檢查。

    1.2.1骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 選擇制作良好的骨髓涂片,進(jìn)行瑞氏-姬姆薩染色,然后用油鏡(×1 000)在體尾交界處進(jìn)行有核細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察并分類計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞。淋巴瘤細(xì)胞骨髓侵犯的診斷參考文獻(xiàn)[7]:骨髓涂片有核細(xì)胞分類中淋巴瘤細(xì)胞≥5%者診斷為NHL骨髓侵犯;骨髓涂片有核細(xì)胞分類中淋巴瘤細(xì)胞≥20%者診斷為淋巴瘤細(xì)胞白血病。

    1.2.2流式細(xì)胞術(shù)檢查 采取乙二胺四乙酸二鉀抗凝骨髓標(biāo)本,由同一檢驗(yàn)師對6色流式細(xì)胞儀進(jìn)行質(zhì)量控制及標(biāo)準(zhǔn)操作。用直接免疫標(biāo)記法進(jìn)行免疫分型檢測。儀器為美國BD公司生產(chǎn)的雙激光管FACS-CantoⅡ型流式細(xì)胞儀,使用分析軟件DIVA分析10 000個(gè)細(xì)胞抗原的表達(dá)情況。采用CD45/側(cè)向角散射設(shè)門圈定異常細(xì)胞群,并通過CD3和CD20的表達(dá)情況來區(qū)別瘤細(xì)胞來源于T細(xì)胞系或B 細(xì)胞系,其中B淋巴細(xì)胞淋巴瘤根據(jù)瘤細(xì)胞是否表達(dá)CD5、CD10分為4組:CD5+、CD10-常見于慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤及邊緣帶淋巴瘤等;CD5-、CD10+常見于濾泡性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等;CD5+、CD10+常見于濾泡性淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤等;CD5-、CD10-常見于邊緣帶淋巴瘤、毛細(xì)胞白血病等,再進(jìn)一步根據(jù)CD23、CD43、CD123、CD103、CD79鑒別上述疾病。T細(xì)胞淋巴瘤常見于CD3、CD5強(qiáng)度改變,自然殺傷細(xì)胞腫瘤常見CD2、CD7、CD56、CD8、CD16的改變,血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤常用CD7、CD3表達(dá)下降;外周T細(xì)胞淋巴瘤通常有CD5、CD7缺失[8]。兩種方法中任一方法陽性即為聯(lián)合診斷陽性。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料用百分比表示,診斷價(jià)值采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC曲線)評價(jià),ROC曲線下面積越大診斷價(jià)值越大,ROC曲線下面積為0.5~0.7表示診斷價(jià)值較低,0.7~0.9表示診斷價(jià)值中等,0.9以上表示診斷價(jià)值較高。

    2 結(jié) 果

    2.1骨髓活組織檢查結(jié)果 經(jīng)骨髓活組織檢查最終確診骨髓侵犯患者54例,未侵犯患者96例。不同病理類型NHL骨髓侵犯結(jié)果:彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤71例,其中骨髓侵犯15例;濾泡細(xì)胞性淋巴瘤13例,其中骨髓侵犯5例;慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤13例,其中骨髓侵犯11例;間變大細(xì)胞型淋巴瘤8例,其中骨髓侵犯2例;套細(xì)胞淋巴瘤8例,其中骨髓侵犯3例;淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤 7例,其中骨髓侵犯5例;自然殺傷細(xì)胞/T細(xì)胞淋巴瘤7例,其中骨髓侵犯1例;黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤6例,其中骨髓侵犯1例;邊緣型淋巴瘤4例,其中骨髓侵犯3例;外周T細(xì)胞淋巴瘤4例,其中骨髓侵犯2例;T母細(xì)胞淋巴瘤3例,伴骨髓侵犯;B母細(xì)胞淋巴瘤2例,伴骨髓侵犯;伯基特淋巴瘤1例,伴骨髓侵犯;介于伯基特/彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤不能分類的淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤、縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤各1例,這 3例中未見骨髓侵犯。

    2.2骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和兩種方法聯(lián)合診斷NHL骨髓侵犯的結(jié)果 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)聯(lián)合檢測的陽性率為30.67%(46/150),高于單獨(dú)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)[22.67%(34/150)]、流式細(xì)胞術(shù)[27.33%(41/150)]。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷NHL骨髓侵犯的靈敏度、特異度、約登指數(shù)、正確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和陽性似然比均低于流式細(xì)胞術(shù),陰性似然比高于流式細(xì)胞術(shù);聯(lián)合檢測的靈敏度、約登指數(shù)和陰性預(yù)測值均高于兩種方法單獨(dú)檢測,特異度、陽性預(yù)測值、陽性似然比和陰性似然均低于兩種方法單獨(dú)檢測。見表1和表2。

    表1 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和聯(lián)合診斷NHL骨髓侵犯的結(jié)果 (例)

    表2 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和聯(lián)合檢測的診斷效能

    2.3骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和兩種方法聯(lián)合評價(jià)NHL骨髓侵犯的ROC曲線分析 NHL骨髓侵犯以骨髓病理檢查即骨髓活組織檢查為金標(biāo)準(zhǔn),繪制骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和兩種方法聯(lián)合檢測的ROC曲線,見圖1。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的ROC曲線下面積為0.763,流式細(xì)胞術(shù)為0.843,兩種方法聯(lián)合檢測為0.853,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和兩種方法聯(lián)合檢測的診斷價(jià)值中等,且兩種方法聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積大于單獨(dú)檢測。見表3。

    ROC:受試者工作特征

    表3 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和兩種方法聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積及相關(guān)參數(shù)評價(jià)

    ROC:受試者工作特征

    3 討 論

    NHL是原發(fā)于淋巴組織的惡性腫瘤,具有很高的侵襲性,可以擴(kuò)散至全身各組織。由于淋巴組織與血液系統(tǒng)密切相關(guān),所以骨髓也容易受淋巴瘤細(xì)胞侵犯,表現(xiàn)出不同的癥狀和體征,骨髓浸潤和(或)其他組織侵犯的患者處于Ⅳ期,提示預(yù)后不良[9]。Sheikhpour等[10]報(bào)道,西方國家T細(xì)胞淋巴瘤約占所有NHL的12.98%。而Ko等[11]報(bào)道,亞洲的T細(xì)胞NHL發(fā)病率高于西方國家,本研究結(jié)果與該結(jié)果一致。NHL侵犯骨髓早期缺乏特異性臨床特征,而NHL是否侵犯骨髓作為淋巴瘤分期的一部分,對早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療淋巴瘤骨髓侵犯患者具有重要的臨床價(jià)值。目前,骨髓活組織檢查及免疫組織化學(xué)染色評估仍是檢測淋巴瘤骨髓侵犯的標(biāo)準(zhǔn)方法。近年來,流式細(xì)胞術(shù)分析已成為淋巴瘤骨髓侵犯檢測的常規(guī)方法。雖然流式細(xì)胞術(shù)提供了高靈敏度及更具客觀性的結(jié)果,但其無法代替骨髓病理學(xué)檢查[12]。不同病理類型的淋巴瘤浸潤模式常有所不同。Sovani等[13]對511例淋巴瘤骨髓侵犯患者的浸潤模式進(jìn)行回顧性分析,將淋巴瘤細(xì)胞浸潤骨髓模式分為彌散型、小梁旁型、間質(zhì)型、結(jié)節(jié)型和竇內(nèi)型。當(dāng)骨髓穿刺涂片有少量淋巴瘤細(xì)胞或骨髓標(biāo)本被外周血稀釋時(shí),很難確認(rèn)NHL骨髓侵犯,然而骨髓活組織檢查能較全面地了解骨髓組織的完整結(jié)構(gòu),所以確診淋巴瘤骨髓侵犯時(shí)骨髓活組織檢查的陽性率明顯高于骨髓涂片[14-15]。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查操作簡單,取材方便,形態(tài)清晰,且淋巴瘤細(xì)胞均有各自的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征,當(dāng)骨髓涂片中找到5%以上形態(tài)異常的淋巴細(xì)胞時(shí),可懷疑為淋巴瘤細(xì)胞骨髓侵犯,應(yīng)進(jìn)一步行骨髓活組織檢查及免疫組織化學(xué)染色以確定骨髓是否受到淋巴瘤細(xì)胞的侵犯[16]。流式細(xì)胞術(shù)主要通過輕鏈限制性檢測和抗原錯(cuò)譯表達(dá)判斷異常細(xì)胞克隆,其根據(jù)免疫表型的特征對淋巴瘤進(jìn)行分型,且在淋巴瘤診斷及鑒別診斷中具有重要價(jià)值。

    本研究中,NHL不同病理類型淋巴瘤骨髓侵犯的發(fā)生率與陳青等[17]的研究結(jié)果基本一致;骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)的陽性檢出率分別為22.67%和27.33%,兩種方法聯(lián)合檢測的陽性檢出率為30.67%,這與齊貞光[18]的報(bào)道基本一致。本研究中,8例NHL患者骨髓涂片中可見可疑淋巴瘤細(xì)胞<5%,其中4例骨髓活組織檢查及流式細(xì)胞術(shù)均為陰性,再次換部位穿刺骨髓活組織檢查為陽性,4例中2例確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤骨髓侵犯,1例為伯基特淋巴瘤骨髓侵犯,1例為外周T細(xì)胞淋巴瘤骨髓侵犯;另外4例中,2例第3次骨髓活組織檢查為陽性,2例為陰性,表明多次換部位穿刺進(jìn)行骨髓活組織檢查可提高NHL骨髓侵犯的陽性檢出率。13例NHL患者經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)檢測未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞,而經(jīng)骨髓活組織檢測發(fā)現(xiàn)患者骨髓受到侵犯,流式細(xì)胞術(shù)出現(xiàn)假陰性的原因可能有:①T細(xì)胞淋巴瘤中少量的淋巴瘤細(xì)胞易與反應(yīng)性T細(xì)胞混合,不容易被檢出[19];②一些大細(xì)胞容易被實(shí)驗(yàn)前處理破壞,如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞[20]。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測淋巴瘤細(xì)胞陰性的20例骨髓標(biāo)本經(jīng)骨髓活組織檢查發(fā)現(xiàn)17例NHL患者骨髓受到淋巴瘤細(xì)胞的侵犯,而經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)8例NHL患者骨髓受到淋巴瘤細(xì)胞的侵犯,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測出現(xiàn)假陰性的原因主要集中在形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為輕度異常的淋巴瘤細(xì)胞,如濾泡細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤,此時(shí)應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)和骨髓活組織檢查聯(lián)合檢測可以幫助確定淋巴細(xì)胞是否為克隆性改變。研究表明,18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/CT具有最佳的陰性預(yù)測值,其可用于檢測小兒淋巴瘤的骨髓浸潤,以減少患兒侵入性檢查[21]。

    本研究結(jié)果顯示,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷NHL骨髓侵犯的靈敏度、特異度均低于流式細(xì)胞術(shù),表明骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)在診斷NHL侵犯骨髓方面存在很大局限性,尤其對骨髓中瘤細(xì)胞比例較低及形態(tài)輕度改變的類型,容易漏診。另外,淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生比例較高時(shí)容易誤診為淋巴瘤骨髓侵犯;而流式細(xì)胞術(shù)可以對骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)漏診和誤診的局限性做出補(bǔ)充,兩種方法聯(lián)合檢測的靈敏度明顯高于單獨(dú)檢測,但兩種方法聯(lián)合檢測的特異度低于單獨(dú)檢測,ROC曲線下面積顯著高于單獨(dú)檢測,表明兩種方法聯(lián)合檢測優(yōu)于單獨(dú)檢測。目前,骨髓活組織檢查、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)檢測NHL侵犯骨髓均為侵入性檢查,且骨髓活組織檢查和流式細(xì)胞術(shù)檢查費(fèi)用相對較昂貴,對于淋巴瘤細(xì)胞高度異型性的NHL類型患者可選擇簡單快捷的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)方法;對輕度異型性的NHL類型患者,形態(tài)學(xué)不易識(shí)別且可疑的患者可進(jìn)一步進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)和骨髓活組織檢查。

    骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查是評價(jià)NHL分期的一種簡單有效的方法,雖然其不能代替骨髓活組織檢查,但對于高度異形的淋巴瘤細(xì)胞很容易識(shí)別,可做出提示性的診斷。而流式細(xì)胞術(shù)通過細(xì)胞分化抗原的檢測對骨髓病理形態(tài)學(xué)不確定的結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充,可客觀準(zhǔn)確地判斷出異常細(xì)胞的表型特征,兩者互相補(bǔ)充,聯(lián)合影像學(xué)檢查(18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/CT)可提高NHL骨髓侵犯的陽性檢出率,避免造成漏診及誤診。NHL侵犯骨髓的模式較多,其早期發(fā)現(xiàn)對NHL的治療方案及預(yù)后具有重要意義,未來需進(jìn)一步研究敏感性和特異性更高的診斷技術(shù)。

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