李桂賢教授治療膽汁反流性胃炎臨證經(jīng)驗總結(jié)

徐 晴，李桂賢*，張?zhí)毂?，蘇 攀，王 偉，鄭超偉，李 敏，丁少華，覃玉珍

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

膽汁反流性胃炎是由幽門括約肌功能失調(diào)或行幽門切除手術(shù)后十二指腸內(nèi)容物、膽汁或者胰液反流入胃內(nèi)，導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛等病變的化學(xué)炎癥性疾病。近幾年來此病發(fā)病率呈上升趨勢，為慢性胃炎中常見的類型之一。膽汁反流性胃炎屬于中醫(yī)“嘈雜”“胃痞”“胃脘痛”范疇，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，如上腹部飽脹感、燒心感、反酸、胸骨后燒灼痛、口苦、惡心、噯氣、易饑餓感等不適。筆者導(dǎo)師李桂賢教授系全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科學(xué)術(shù)帶頭人、廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。近一年來，筆者在臨床跟師學(xué)習(xí)的過程中，觀察到李桂賢教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療膽汁反流性胃炎療效頗佳，經(jīng)驗頗豐，故對李教授臨床治療膽汁反流性胃炎的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，報道如下。

1 疏肝和胃，開郁降逆

《朱丹溪醫(yī)學(xué)全書》有言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵1]臨證之時，每以舊疾罹患新邪之病患多見，李教授于臨床上非常重視飲食、氣候、情志對疾病的影響，久病之病患易情緒憂郁、思慮甚重，表現(xiàn)為胸脅脹悶、善太息、情緒不適易加重病情及對異常的檢查結(jié)果過于敏感等肝郁氣滯之證?！秲?nèi)經(jīng)》云：“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之也?！蹦就送?，脾胃氣機(jī)升降失司，胃氣不降反升，胃氣上逆則胃之受納腐熟水谷失于充分，水谷本應(yīng)經(jīng)脾氣升清化為精微蒸騰霧澤，然因脾胃氣機(jī)紊亂而化為食積濁穢上沖食道。又膽汁為肝之余氣，肝郁則膽汁疏泄失常，膽汁夾雜食糜隨胃氣經(jīng)食道上逆口咽，故臨床上膽汁反流性胃炎之病患多見咽喉如物梗塞，咯之難出，吞之難下，及胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、燒心等諸多肝胃不和的癥狀。李教授每于處方遣藥之時，不忘疏導(dǎo)病患心中郁結(jié)，身心同治，雙管齊下。

遵木郁發(fā)之之理，舒暢陽和風(fēng)木之氣，臨床上李教授對于肝氣犯胃之證的膽汁反流性胃炎病患喜用柴胡疏肝散加減治療，此證常表現(xiàn)為反酸噯氣，惡心欲吐，咽喉如物梗塞，咯之難出，吞之難下，善太息，胸脅脹悶，舌紅，苔薄，脈弦?；痉綖椋翰窈?0 g，白芍15 g，茯神30 g，炒白術(shù)10 g，木蝴蝶10 g，烏賊骨10 g，紫蘇梗8 g，牛膝10 g。

方解：柴胡疏肝理氣開郁，白芍柔肝緩肝，茯神健脾安神，炒白術(shù)健脾運(yùn)脾，木蝴蝶疏肝和胃，解咽部梗堵不適，烏賊骨制酸和胃，蘇梗取其輕清上揚(yáng)之性，輕發(fā)木郁及升清，牛膝引氣下行以降濁，一升一降，氣機(jī)升降相因，如環(huán)無端。

加減運(yùn)用：反酸尤甚者加煅牡蠣30 g、煅瓦楞子15 g；惡心嘔吐甚者加竹茹10 g；噯氣甚者加旋覆花10 g、代赭石25 g；情緒善憂多慮加郁金15 g；胃脘部脹悶甚者，加木香6 g、香附15 g、砂仁5 g。柴胡苦、辛，微寒，李教授認(rèn)為柴胡雖為疏肝解郁之佳品，但久用恐苦辛燥陰之弊，故有時可用素馨花10 g代替；素馨花為嶺南道地藥材，甘平之性，歸肝經(jīng)，治療肝郁氣痛尤佳，且無傷陰之弊。

2 清化濕熱，醒脾去濁

廣西地處嶺南潮濕之地，素體濕邪內(nèi)盛，尤其是夏季，濕熱明顯。夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫[2]。脾胃坐守中焦，五行屬土，每易為濕邪困遏，運(yùn)化失司，濕邪難去。濁邪上干則胸悶，胃液不升則口渴，故臨床上濕熱內(nèi)蘊(yùn)的病患除以胸脘痞悶、知饑不食、頭身困重、大便黏滯不暢等表現(xiàn)外，口干口苦為一大辨證要點(diǎn)。李教授認(rèn)為，口干口苦白天為甚者，緣脾為濕困，蒙蔽清陽，清陽不升則不能上騰津液，脾不轉(zhuǎn)津則口干；口干口苦夜間為甚者，緣陰分虧虛，陰不斂陽，虛熱內(nèi)擾，津液暗耗；口干口苦總屬陰分伏熱，但病機(jī)不同，方藥各異。

濕邪膠著難去，況濕與熱博，蒙上流下，以三焦分治，宜芳香醒脾，化濕去濁。臨床上李教授對于濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證的膽汁反流性胃炎患者喜用新加香薷飲加減治療，此證常表現(xiàn)為胸脘痞悶、知饑不食、頭身困重、口干口苦、大便黏滯不暢，舌暗苔厚膩，脈滑或細(xì)?；痉綖椋合戕?0 g，金銀花10 g，連翹10 g，姜厚樸10 g，蒲公英15 g，車前草15 g，扁豆花10 g，葛根10 g，青蒿10 g。

方解：香薷解暑化濕，實(shí)乃暑天醒脾和胃佳品；扁豆花芳香化濕，醒脾去濁；姜厚樸破氣消痞除痰；蒲公英清熱解毒、利濕通淋；車前草利小便，使邪有出路；金銀花、連翹輕清疏散，宣發(fā)上焦，宣上焦、化中焦、利下焦，可分消濕熱之邪；葛根除可升脾陽外，還可上蒸津液于口，針對濕遏脾陽之白天口干；青蒿清陰分之邪熱，治夜間口干。

加減運(yùn)用：若暑濕之邪偏盛，加佩蘭10 g、藿香10 g，增化濕解暑之功，夜間口干口苦甚者，伏熱傷及陰液，加石斛10 g、玉竹10 g益胃生津；若大便黏膩，排便不爽，加布渣葉10 g、鳳尾草10 g、煅牡蠣15 g，布渣葉、鳳尾草皆為嶺南道地草藥，清腸道濕熱效果尤佳；若濕邪久久難去，又恐燥濕傷陰之弊，加澤瀉10 g。若熱毒之邪盛于濕邪，可換連樸飲加減治療。

3 調(diào)氣散火，引火下行

《李東垣醫(yī)學(xué)全書》有言：“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨(dú)燎其面?！盵3]李教授認(rèn)為，人體氣機(jī)協(xié)調(diào)，則氣血健行，諸邪難生；若氣機(jī)紊亂，百病峰起，故臨床上非常注重氣的運(yùn)動協(xié)調(diào)。膽汁反流性胃炎患者易氣郁化火，火性上炎，加之氣機(jī)出入升降紊亂，臟腑虛實(shí)夾雜，故臨床癥狀表現(xiàn)為反酸嘈雜，燒心，更有甚者訴面如火燎，舌尖辣熱，牙齦易出血，舌尖辣熱感，口腔好發(fā)潰瘍。此皆為氣血運(yùn)行失調(diào)，火邪上炎陽位，病患表現(xiàn)為一派內(nèi)有郁熱之證。

火郁發(fā)之，且實(shí)乃氣火失調(diào)之因，治法應(yīng)調(diào)氣散火，引火下行，誠如《脾胃論》所言：“從下上者引而去之。”故臨床上李教授對于氣郁化火之證的膽汁反流性胃炎患者喜用丹梔逍遙散加減治療，該證常表現(xiàn)為胃脘嘈雜、吞酸噯氣、胸骨后燒灼痛、多發(fā)口腔潰瘍、舌尖辣熱感，舌紅苔薄黃，脈弦?；痉綖椋旱て?0 g，梔子10 g，白芍10 g，柴胡6 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，木蝴蝶10 g，烏賊骨10 g，蘇梗8 g，牛膝10 g，甘草6 g。

方解：丹皮清熱涼血，解肝經(jīng)郁火；梔子清瀉三焦火熱；白芍?jǐn)扛巫谈侮?；柴胡行氣解郁，輕散火邪；茯苓、炒白術(shù)健脾實(shí)中，使土旺不受邪；木蝴蝶疏肝和胃；烏賊骨制酸和胃；蘇梗與牛膝，一升一降，協(xié)調(diào)氣機(jī)，且牛膝引火下行；甘草調(diào)和諸藥。

加減運(yùn)用：若牙齦出血甚者，加藕節(jié)10 g止血；若火郁擾神，易茯苓為茯神30 g、酸棗仁15 g、夜交藤15 g；若口腔潰瘍嚴(yán)重者，加青蒿10 g，并囑患者取吳茱萸粉與陳醋、蜂蜜調(diào)和做成敷貼，于每晚臨睡前貼雙足涌泉穴；吳茱萸入肝腎脾胃經(jīng)，取仲景吳茱萸湯引肝經(jīng)濁邪下行之意，此法可引火下行，則口腔虛火回歸其位，臨床上療效頗佳；如腎虛火旺明顯，則用玉女煎加減治療。

4 病案舉例

某患者，男性，41歲，因“胃脘部脹悶5月余”于2017年3月25日就診?？滔拢何鸽洳棵洂?，伴辣熱燒灼感，餐前饑餓時明顯，反酸噯氣，口干口苦，以白日為甚，晨起時有惡心欲吐感，咽部異物感，納可，寐差，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。電子胃鏡提示：膽汁反流性胃炎；西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞-肝胃郁熱證。治以疏肝清熱，和胃降逆為法，處方丹梔逍遙散加減：柴胡6 g，丹皮15 g，梔子10 g，炒白術(shù)10 g，白芍15 g，烏賊骨10 g，木香5 g，砂仁6 g，香附15 g，浙貝15 g，代赭石25 g，竹茹10 g，葛根15 g，青蒿10 g，茯神25 g，木蝴蝶10 g。7劑，1劑/d，水煎服。并囑患者注意飲食調(diào)理，避免辛辣、油膩、煎炸、生冷飲食，宜清淡飲食，睡覺時墊高枕頭，暢情志。2017年4月1日二診，患者自訴胃脘部脹悶及燒灼感明顯減輕，反酸噯氣減少，時有口干口苦，無晨起惡心感，咽部仍有不適，睡眠改善，納可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。二診方藥守前方加減，去竹茹加旋覆花10 g，以加強(qiáng)理氣降逆之效。10劑，1劑/d，水煎服。2017年4月11日三診，患者訴胃脘部無明顯脹悶感，時有輕微燒灼感，無噯氣，仍有反酸，無明顯口干口苦，咽部不適減輕，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。三診方藥守前方加減，去青蒿加煅瓦楞子、煅牡蠣加強(qiáng)制酸和胃之效。15劑，1劑/d，水煎服。2017年10月15日，患者復(fù)診訴4月份服用中藥后無明顯癥狀，遂停藥。此次復(fù)查胃鏡提示：慢性淺表性胃竇炎。未見膽汁反流，病情告愈。

按：患者就診以胃脘部脹悶為主要不適癥狀，又伴辣熱燒灼感，舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，為一派肝胃郁熱之象，晨起惡心，咽部異物感為肝氣郁結(jié)，肝氣犯胃而胃氣上逆表現(xiàn)，氣有余便是火，肝胃郁而化熱，故口干口苦。李桂賢教授守丹梔逍遙散疏肝清熱、和胃降逆之意，君藥丹皮、梔子善于清化郁熱；柴胡用量宜輕，輕解肝郁；木香、砂仁、香附配合既可理氣活血解郁，又可化濕和胃，為防辛香耗氣，故用量宜輕；浙貝、代赭石對膽汁逆流起到制酸和胃功效，用量宜重；竹茹降逆止嘔；葛根、青蒿對口干口苦治療效果好；木蝴蝶疏肝利咽。全方共奏疏肝和胃、清熱降逆之功?；颊叻幒笤V癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故后續(xù)守方加減。

5 結(jié)語

綜上所述，膽汁反流性胃炎的病理因素不離“氣火”“濕熱”之邪，臟腑涉及肝膽、脾胃、心腎，治療不離“調(diào)氣祛邪”，或清化、或?qū)?、或調(diào)和、或輕發(fā)。李教授于臨證中權(quán)衡緩急，治有先后，緊扣病機(jī)，以平為期，用藥穩(wěn)健，且善用廣西本地特色藥材，屢起沉苛。中醫(yī)藥在治療膽汁反流性胃炎方面確有獨(dú)到的特色經(jīng)驗，值得推廣借鑒。 李桂賢教授治療膽汁反流性胃炎的經(jīng)驗更值得推廣學(xué)習(xí)。