痛瀉要方合四神丸加味論治潰瘍性結(jié)腸炎驗(yàn)案二則

張運(yùn)輝，楊夢(mèng)琳*

(1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 中醫(yī)學(xué)院，重慶 404120；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

潰瘍性結(jié)腸炎(ucerative colitis，UC)又被稱作慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎癥性疾病[1]，是臨床上常見病、多發(fā)病、難治性疾病之一，是一種病程較長(zhǎng)，以病情反復(fù)、遷延難愈為特點(diǎn)的炎性結(jié)腸疾病，病變主要位于結(jié)腸黏膜基層[2]，往往侵犯直腸及乙狀結(jié)腸，電子腸鏡可見大面積炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜彌漫性糜爛、大小不等的潰瘍及充血和水腫，但對(duì)于其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰[3]。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重，常伴隨腹脹、納差，甚者出現(xiàn)消瘦乏力、貧血等全身癥狀。該病容易復(fù)發(fā)，遷延難愈，這樣大大地增加患癌癥的概率[4-5]，現(xiàn)如今是消化系統(tǒng)難治疾病探討的一個(gè)新熱點(diǎn)[6]。近年來，全世界的潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，WHO已將其列為當(dāng)代難治病之一[7]。我國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)今潰瘍性結(jié)腸炎在我國(guó)也呈逐漸增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)[8]。臨床發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎有向年輕化轉(zhuǎn)化的發(fā)病趨勢(shì)[9]，所以本病受到人們的廣泛關(guān)注。大量研究證實(shí)，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變大大增加了潰瘍性結(jié)腸炎的患病概率[10]。當(dāng)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展是多因素、多環(huán)節(jié)綜合作用的結(jié)果，具體通過以下幾個(gè)因素表現(xiàn)：遺傳、飲食、感染、環(huán)境、精神[11]及免疫[12]等。

我國(guó)古代中醫(yī)文獻(xiàn)并沒有潰瘍性結(jié)腸炎病名的記載，但根據(jù)其發(fā)病臨床表現(xiàn)當(dāng)歸屬于中醫(yī)“泄瀉”“久泄”“久痢”“腸風(fēng)”“腸澼”“大瘕泄”等范疇。中醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生與感受外邪、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、脾胃受損極為密切。病位主要在大腸，與脾、胃、肝、腎等臟腑關(guān)系密切，中醫(yī)認(rèn)為脾胃功能失調(diào)是本病發(fā)生的重要基礎(chǔ)，病位在脾胃與大小腸，主要病機(jī)為病程遷延日久，致脾氣虧虛，胃氣虛弱，氣血生化無源，無以滋養(yǎng)全身，正氣無力抗邪故發(fā)?。黄馓撊?，脾陽不運(yùn)，導(dǎo)致脾胃不健，脾胃升清降濁失調(diào)，大腸傳化失常，小腸秘別清濁失調(diào)，導(dǎo)致泄瀉產(chǎn)生。因此，脾胃受損失運(yùn)是潰瘍性結(jié)腸炎的基本病機(jī)，其中脾胃氣虛是引起潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作的根本病機(jī)。而素體的正氣不足也是誘發(fā)此病的主要基礎(chǔ)。脾虛運(yùn)化水濕失常，濕濁內(nèi)生，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“脾虛則濕盛”“濕盛則濡泄”，提出濕邪可引起本病的發(fā)生。濕濁不化，日久郁而化熱，濕熱互結(jié)，損傷腸絡(luò)，發(fā)為膿血便；濕熱困阻中焦脾胃，阻滯氣機(jī)，而見里急后重，濕邪留滯，氣血與之相搏結(jié)，腸道傳化失調(diào)，脈絡(luò)瘀阻，血腐肉敗是潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病之標(biāo)。同時(shí)濕邪過盛容易傷及人體陽氣，正如《外感溫病篇》云：“濕盛則陽微也?！薄毒霸廊珪ば篂a》云：“泄瀉之本，無不由脾胃，脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣?！币虼耍⑽高\(yùn)化失常是潰瘍性結(jié)腸炎的關(guān)鍵病機(jī)，以本虛為主，同時(shí)伴有本虛標(biāo)實(shí)且虛實(shí)夾雜?！端貑枴の暹\(yùn)行大論篇》曰：“其不及，則己所不勝侮而乘之?！惫释撂搫t木乘，脾胃不健可招來肝邪，正如《醫(yī)方考》曰：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝病必犯土，是侮之所勝也，土虛木乘，脾陽受肝制，克脾則腹脹，便或溏或不爽?！碧岢銎⑻摳斡簦瑵褡铓鉁?，大腸傳導(dǎo)失常是本病的病機(jī)?！毒霸廊珪ば篂a》篇指出：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆為腎臟之所主，今腎中陽氣不足，命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞瀉不止也”，指出脾腎陽虛也是本病的重要病機(jī)之一。因此本病治則以抑肝扶脾溫腎為主、兼以祛濕止瀉。我們選用痛瀉要方合四神丸加味治療潰瘍性結(jié)腸炎取得了滿意療效，現(xiàn)將驗(yàn)案二則介紹如下。

1 脾腎陽虛、肝郁乘脾之五更瀉案

周某，女，44歲。

2015年12月6日初診。因反復(fù)發(fā)作性腹痛腹瀉黏液膿血便3年就診。曾在長(zhǎng)沙某醫(yī)院行纖維腸鏡檢查提示：潰瘍性結(jié)腸炎。雖經(jīng)住院治療，療效不明顯，仍反復(fù)發(fā)作?；颊咦栽V最近1個(gè)月以來經(jīng)常吃火鍋，導(dǎo)致癥狀加重。本醫(yī)院復(fù)查纖維腸鏡檢查提示：潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期。現(xiàn)癥見：每天黎明之前腹痛腹瀉腸鳴，大便溏瀉，便次4～5次/日，便下有黏液膿血，便后腹痛緩解，平素易生氣，心情抑郁或惱怒時(shí)癥狀加重，四肢發(fā)涼，面色黃白，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，并夜尿頻多，寐安，納可，舌胖，苔白，脈沉細(xì)弱。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為脾腎陽虛，肝郁乘脾之五更瀉，治以健脾疏肝溫腎、兼祛濕止瀉。處方痛瀉要方合四神丸加味：白術(shù)10 g、白芍15 g、陳皮10 g、防風(fēng)5 g、補(bǔ)骨脂15 g、吳茱萸2 g、五味子10 g、炒薏苡仁30 g、淮山藥30 g、蓮米30 g、芡實(shí)30 g、白頭翁15 g、秦皮15 g、木香10 g、佛手15 g、肉桂3 g、鹿角霜10 g、地錦草20 g、敗醬草30 g、骨碎補(bǔ)30 g、桑寄生30 g、懷牛膝30 g、神曲20 g。5劑，每劑水煎4次，兌和，分4次溫服，每日服3次，同時(shí)囑患者忌食辛辣油膩刺激之物，注意腹部保溫。

2015年12月29日二診：患者服藥后腹痛較前緩解，大便開始成形，便次2～3次/日，便中黏液膿血便較前減少，四肢發(fā)涼好轉(zhuǎn)，余癥同前。效不更方，原方繼服10劑，煎服法同前。

2016年1月13日三診：患者服藥后大便成形，2次/日，便中已無黏液膿血，四肢發(fā)涼已緩解，全身乏力明顯，佐以益氣養(yǎng)陰之藥，原方去肉桂、鹿角霜、地錦草、敗醬草，加黃芪30 g、北沙參30 g、山茱萸15 g、石斛30 g，繼服10劑。

2016年2月26日四診(時(shí)間)：大便1次/日，已成形，基本痊愈。囑患者平時(shí)合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，忌食辛辣刺激、生冷食物及肥甘厚味；注意腹部保暖，避免感受外邪；調(diào)暢情志，保持心情舒暢，避免抑郁惱怒；適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。隨訪無復(fù)發(fā)。

按：五更瀉屬于當(dāng)代醫(yī)學(xué)非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胃腸炎范疇。中醫(yī)學(xué)指出，五更瀉多由于泄瀉日久不愈，反復(fù)發(fā)作，引起脾腎陽虛，五更之時(shí)陰氣極盛，同時(shí)也是陽氣初升之時(shí)，腎陽虛則陽氣制約下行之極盛陰氣，故發(fā)生五更瀉。脾胃虛弱，肝失疏泄條達(dá)，肝木侮脾土，因此黎明時(shí)可見腹瀉伴腹痛、腹脹、腸鳴等脾虛木乘之征象。但本患者泄瀉多在黎明之前，以腰酸膝軟、夜尿頻多、小便清長(zhǎng)、氣短乏力、舌淡苔白、脈沉細(xì)弱為主癥，并伴腹痛、腹脹等癥。本病以脾腎陽虛為本，肝郁乘脾為標(biāo)?！毒霸廊珪?泄瀉》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆為腎臟之所主，今腎中陽氣不足，命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞瀉不止也?！毙篂a遷延不愈不愈，心情抑郁，氣機(jī)不暢，肝郁乘脾，導(dǎo)致五更瀉日久多伴腹痛痛、腹脹、腸鳴。因此，標(biāo)本兼治是五更瀉治療的立法原則。以本患者的臨床表現(xiàn)來看，雖是以脾腎陽虛為病本，但并非達(dá)到陽氣衰竭欲脫之危，也無需用回陽救逆之急救；腹痛腹瀉為病標(biāo)，也并非暴痛暴瀉不止，也沒有至陰竭陽脫之危象，故選用痛瀉要方合四神丸加味，以痛瀉要方疏肝健脾、調(diào)暢氣機(jī)而止其腹痛腹瀉，同時(shí)借助四神丸溫中散寒、大補(bǔ)腎陽、澀腸止瀉之功。肝郁乘脾土是脾虛肝郁、氣機(jī)阻滯不通所致，故重用痛瀉要方以調(diào)和肝脾，疏肝健脾；而腎陽虛衰是以腎陽虛為主，故重用四神丸以溫中散寒，大補(bǔ)腎陽，達(dá)到火旺暖土之功效，二方配合巧妙及臨床辨證施治是治療本案病例的關(guān)鍵。因本例患者正處于潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期，且便下有黏液膿血，故選用地錦草、敗醬草清熱解毒、涼血止血止痢。地錦草味辛，善入血分，有解毒止痢、涼血止血之功。正如《本草匯言》曰其：“涼血散血，解毒止痢之藥也。善通流血脈，專消解毒瘡?！爆F(xiàn)代藥理研究證實(shí)地錦草有抗菌、抗炎、止瀉、止血等功效[13]。敗醬草性涼，味辛、苦，歸胃、大腸經(jīng)，善清熱解毒，活血消癰?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)其具有解除局部炎癥、改善病變部位微循環(huán)、促進(jìn)潰瘍修復(fù)的功效[14]。

2 肝郁氣滯、脾腎兩虛、濕熱下注案

張某，女，42歲。

2016年7月6日初診。患者因大便溏瀉2年，加重半月就診?；颊咦栽V2年前不明原因出現(xiàn)腹痛腹瀉，便后肛門灼熱，遂至重慶市某西醫(yī)院就診，行纖維腸鏡檢查提示：潰瘍性結(jié)腸炎，雖經(jīng)過抗炎、補(bǔ)液、護(hù)胃等治療，但始終未痊愈。近半個(gè)月因經(jīng)常吃火鍋，并經(jīng)常生氣，導(dǎo)致癥狀加重。刻診：晨起腸鳴腹瀉，便中有黏液，日瀉六至七次，便后腹痛有所緩解，便后肛門灼熱，偶有臍腹痛，急躁，納可，寐安，舌胖質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)。查體：右下腹乙狀結(jié)腸移行部與降結(jié)腸有壓痛。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為肝郁氣滯，脾腎兩虛，濕熱下注。治宜疏肝健脾溫腎、清熱燥濕止瀉，處方痛瀉要方合四神丸加味：白術(shù)10 g、白芍15 g、陳皮10 g、防風(fēng)5 g、補(bǔ)骨脂15 g、吳茱萸2 g、五味子10 g、薏苡仁30 g、淮山藥30 g、蓮米30 g、芡實(shí)30 g、白頭翁15 g、秦皮15 g、甘草5 g、神曲20 g。5劑。每劑水煎4次，兌和，分4次溫服，每日服3次，同時(shí)囑患者忌食辛辣油膩刺激之物，注意腹部保溫。

2016年7月20日二診，患者服上方后大便稍成形，便次4～5次/日，便中黏液較前減少，便后肛門灼熱較前有所減輕，但出現(xiàn)氣短乏力，余癥同前。效不更方，在一診的基礎(chǔ)上加黃芪30 g，升麻、柴胡各6 g。5劑，煎服法同前。

2016年8月6日三診，患者服上方5劑后大便開始成形，便次2～3次/日，便中黏液很少，肛門灼熱較前進(jìn)一步緩解，氣短乏力明顯緩解，余癥同前。繼續(xù)以二診方5劑，煎服法同前。

2016年8月18日四診，患者服上方5劑后大便成形，便次1次/日，便中黏液已經(jīng)無黏液，便后無肛門灼熱，氣短乏力已緩解，已無腰酸腿軟，基本痊愈。繼續(xù)以三診方5劑，煎服法同前。囑患者平時(shí)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，切忌辛辣刺激，生冷食物，肥甘厚味；調(diào)暢情志，保持心情舒暢，避免抑郁惱怒。隨訪無復(fù)發(fā)。

按：潰瘍性結(jié)腸炎病因多責(zé)于感受外邪特別是濕邪為甚、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃受損；其主要病機(jī)是因感受外邪導(dǎo)致臟腑氣血陰陽的失調(diào)，主要的病變臟腑在脾、胃、大腸、肝、腎，屬虛實(shí)夾雜之證。臨床上主要表現(xiàn)為脾虛運(yùn)化水濕失常，腸道傳化失司；或由于肝郁程脾，腎虛不能固攝，脾胃受損運(yùn)化失調(diào)；脾虛運(yùn)化水濕失常，則水濕下注腸道，日久化熱或飲食不潔感受濕熱疫毒而留滯腸中，氣血與之相搏結(jié)，致腸道傳導(dǎo)失常，氣血運(yùn)行不暢，腸絡(luò)受損傷，日久血腐肉敗，化為膿血或寒凝濕滯，或飲食所傷、七情不和，郁怒不解，最終導(dǎo)致腸道黏膜的損傷?？傊?，發(fā)病之根本為脾虛、腎虛，發(fā)病之標(biāo)為肝郁、濕盛、濕熱、寒熱錯(cuò)雜、血瘀[1]。本案患者潰瘍性結(jié)腸炎主要為飲食辛辣刺激之品、情志失調(diào)所致，治療應(yīng)以疏肝健脾補(bǔ)腎、清熱燥濕止瀉為主。吳崑云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故為痛瀉。”張景岳、葉天士也指出“治痢之大法，不過通塞二義，肝脾同重”，可謂深得治痢的宗旨?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：健脾疏肝補(bǔ)腎等中藥，有抑制腸道黏膜炎性反應(yīng)、增強(qiáng)潰瘍愈合和組織修復(fù)的作用。方中白術(shù)、白芍、山藥健脾益氣、燥濕止瀉、疏肝緩急止痛；陳皮、防風(fēng)配伍上藥以散肝郁理脾氣、行氣祛濕、醒脾和胃；薏苡仁健脾燥濕以助止瀉之功，補(bǔ)骨脂、吳茱萸、五味子、肉豆蔻溫中散寒、溫補(bǔ)脾腎之陽、澀腸止瀉；白頭翁、秦皮清熱燥濕止痢。甘草和白芍能柔肝緩急止腹痛，并調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，防風(fēng)具有抑制過敏物質(zhì)釋放的作用；白芍對(duì)腸管有顯著的解痙鎮(zhèn)痛功效；甘草能緩解腸管痙攣，有鎮(zhèn)痛作用[15]；黃芪、黨參、白術(shù)、甘草等不同部位提取物能夠調(diào)控小腸黏膜上皮細(xì)胞的增殖作用，從而保護(hù)腸黏膜，有助于黏膜的修復(fù)；蓮米、芡實(shí)、山藥等可以增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸段的節(jié)律性收縮，恢復(fù)腸管的正常蠕動(dòng)作用；秦皮、白頭翁、肉豆蔻有不同程度的抗菌、抗炎、抑制滲出、拮抗過敏功能；訶子等藥可以拮抗腸管平滑肌的運(yùn)動(dòng)，使藥物黏度增大，有利于藥物覆蓋潰瘍面，可以使血細(xì)胞聚集，促進(jìn)潰瘍面愈合[16]。全方諸藥合用，共奏疏肝健脾補(bǔ)腎、清熱燥濕止瀉之功，并標(biāo)本兼治，同時(shí)能拮抗過敏物質(zhì)對(duì)腸道的刺激損傷，起到止痛、促進(jìn)腸道正常蠕動(dòng)的作用。藥癥、方證對(duì)應(yīng)，因此對(duì)本例潰瘍性結(jié)腸炎患者有較好的近遠(yuǎn)期療效。

3 結(jié)語

潰瘍性結(jié)腸炎是臨床上常見病、多發(fā)病，主要以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重及全身癥狀為臨床特征。發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，因此越來越受人們的廣泛關(guān)注與重視。中醫(yī)家認(rèn)為脾虛肝郁、脾腎陽虛是本病的重要病機(jī)。我們選用痛瀉要方合四神丸加味治療潰瘍性結(jié)腸炎治以抑肝扶脾溫腎為主、兼祛濕止瀉為輔，取得了滿意的臨床療效，可為其他醫(yī)家今后在臨床上治療潰瘍性結(jié)腸炎提供一些思路和借鑒作用。