李仁廷教授運(yùn)用蟲(chóng)類藥治療肺癌所致上腔靜脈綜合征經(jīng)驗(yàn)

李容容，曹 茜，王 亮，馬仰仰，李仁廷

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

上腔靜脈綜合征 (Superior Vena Caval Syndrome，SVCS) 是由不同病因所致上腔靜脈回流障礙的臨床癥候群。肺癌是SVCS的最主要病因，占52%～81%[1]。目前西醫(yī)治療該病的方法包括放療、化療、外科手術(shù)、介入治療等[2]，主要在于縮小腫瘤灶以緩解對(duì)上腔靜脈的壓迫?；颊叱３１憩F(xiàn)為頭、頸、胸部腫脹，為上肢靜脈壓升高所致，當(dāng)阻塞嚴(yán)重，病情進(jìn)展快時(shí)，可出現(xiàn)頭痛、嗜睡甚至昏迷[3]，臨床多作為急癥處理[4-5]。肺癌引起的SVCS預(yù)后差，不少患者于3個(gè)月內(nèi)死亡[6]。因此，多角度探究SVCS的治療方法，從根本上緩解患者的痛苦，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量具有重大意義。李仁廷系陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?腫瘤科)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，致力于中醫(yī)藥防治腫瘤治則及方藥研究，目前已發(fā)表論文40余篇，為陜西省十創(chuàng)計(jì)劃非小細(xì)胞肺癌實(shí)施方案項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。其擅長(zhǎng)將中醫(yī)理法方藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，診治肺癌、肝癌、乳腺癌及消化道腫瘤，已從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床、教學(xué)及科研工作近30年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

李仁廷教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療SVCS，尤擅應(yīng)用蟲(chóng)類藥，取得較好療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肺癌所致SVCS的中醫(yī)理論基礎(chǔ)——瘀毒膠結(jié)，水飲上犯

本病病變主臟在肺，與肝、脾、心、腎有關(guān)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖沒(méi)有對(duì)SVCS的詳細(xì)記載，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將本病歸屬于“懸飲”或“水腫”范疇[7]。由于正氣虛損，陰陽(yáng)失調(diào)，邪毒乘虛入肺，邪滯于肺，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，宣降失司，氣機(jī)不利，血行瘀滯，瘀阻絡(luò)脈，于是瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》中云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”瘀毒膠結(jié)，瘀阻血脈，氣滯不行，津聚不散，發(fā)為水腫。明代張景岳在《景岳全書(shū)·腫脹》中提出：“水腫以精血皆為水?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》中云：“血病不離乎水，水病不離乎血?！狈伟┧碌腟VCS主要表現(xiàn)為面部、頸部、上肢腫脹和上胸部靜脈怒張，中醫(yī)主要從瘀血、水腫論治，活血化瘀、利水消腫法可使部分患者緩解，常用方劑為通竅活血湯、五苓散等。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肺部積塊可壓迫上腔靜脈，致血液回流障礙，毛細(xì)血管內(nèi)外滲透壓發(fā)生變化，繼而發(fā)生水腫，這與中醫(yī)的“血水互患”理論頗有異曲同工之妙。因此，瘀毒膠結(jié)、水飲上犯為腫，是肺癌所致SVCS的中醫(yī)病因病機(jī)[8]。

2 肺癌所致 SVCS的中醫(yī)藥治療

2.1 肺癌所致SVCS的中醫(yī)治療原則——祛邪攻毒、活血利水

肺癌所致SVCS的基本病機(jī)為瘀毒膠結(jié)、水飲上犯 ，因此祛邪攻毒、活血利水是治療該病的基本治則。SVCS患者瘀阻血脈，氣滯津聚，水液代謝障礙，故上半身水腫較甚，臨床可用五苓散治療[9-12]。正如清·唐容川在《血證論》中云：“有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證，血既變水，即從水治之?！盵8]此外，對(duì)于因瘀血導(dǎo)致水腫的患者，單純活血或利水均未能見(jiàn)顯著效果，需兩法合參，方可奏效。而瘀毒互結(jié)、水飲上犯的患者，則需攻毒、活血、利水三法結(jié)合，方能藥到病除。在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，李教授多采用放療、化療等縮小癌腫范圍，減輕其對(duì)上腔靜脈的壓迫，與此同時(shí)應(yīng)用祛邪攻毒、活血利水之法，雙管齊下，可見(jiàn)患者癥狀明顯減輕 ，面頸胸部水腫消解快，且維持時(shí)間長(zhǎng)。

2.2 蟲(chóng)類藥治療肺癌所致SVCS的中醫(yī)理論依據(jù)

李仁廷教授運(yùn)用其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床治療肺癌所致SVCS方面有自己獨(dú)特的見(jiàn)解與思路，尤擅應(yīng)用蟲(chóng)類藥物。在應(yīng)用蟲(chóng)類藥物治療SVCS時(shí)，李仁廷教授認(rèn)為萬(wàn)事萬(wàn)物本于陰陽(yáng)，辨病首先應(yīng)辨別陰陽(yáng)，以此判斷疾病的邪正盛衰，再辨別疾病的表里、寒熱、虛實(shí)，病證結(jié)合，才能開(kāi)方處藥、隨證加減；其次，李仁廷教授指出，蟲(chóng)類藥大多為爬行動(dòng)物炮制而成，屬于血肉有情之品，具有補(bǔ)充人體五臟物質(zhì)虧損、增強(qiáng)機(jī)能活動(dòng)能力、改善衰弱狀態(tài)的作用。另一方面，蟲(chóng)類藥由于藥力峻猛，且可入里入絡(luò)，直入血分，具有搜剔風(fēng)邪、祛瘀通絡(luò)、消腫散結(jié)等功效，因治療疑難雜癥有顯著療效而被廣泛運(yùn)用于臨床，對(duì)于肺癌所致水腫療效顯著；再次，蟲(chóng)類藥種類繁多，功效各異，現(xiàn)代藥理研究表明其均有一定的抗腫瘤作用[13]。如斑鰲的水醇或丙酮提取物能抑制腫瘤細(xì)胞的代謝，其作用機(jī)制與抑制癌細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成，影響RNA和DNA的合成有關(guān)。全蝎含有蝎毒素，是一種毒性蛋白，能夠抑制肝癌、結(jié)腸癌細(xì)胞增殖，也具有一定的抗癌活性[14]。李仁廷教授治療腫瘤所致水腫常用的蟲(chóng)類藥包括斑蝥、全蝎、蜈蚣、僵蠶、水蛭等，蟲(chóng)類藥所含有效成分具有活血、解毒、調(diào)節(jié)免疫的功能，臨床配伍使用，用于治療水腫、高血壓等疾病，具有良好療效[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大多數(shù)蟲(chóng)類藥具有抗凝血、抑制血小板聚集、調(diào)脂的作用[16]。如地龍的有效成分中含有纖維蛋白溶解酶，具有鎮(zhèn)靜、降壓、溶栓、抗凝、抗腫瘤等作用[17]。水蛭的甲醇提取物及土鱉蟲(chóng)提取液均有抗血栓形成和溶解血栓的作用[18]。最后，臨床上在應(yīng)用蟲(chóng)類藥時(shí)，要注重病證結(jié)合，辨證準(zhǔn)確，根據(jù)其病因病機(jī)，合理配伍蟲(chóng)類藥以祛邪，依據(jù)患者的身體情況，靈活掌握藥物劑量、適應(yīng)證和禁忌證，充分發(fā)揮藥物療效。馮宇等[19]在西醫(yī)治療SVCS的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)藥治療，取得滿意效果。周俊等[20]在給予6例晚期肺癌致上腔靜脈綜合征患者支氣管動(dòng)脈化療藥物灌注治療時(shí)，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)藥治療，并臨床密切觀察療效。結(jié)果顯效2例，有效4例，總有效率為100 %。李園等[21]受到中醫(yī)理論的啟發(fā)，靈活地將提壺揭蓋法用于肺癌所致上腔靜脈綜合征的治療，使水液輸布正常，肺的宣發(fā)肅降功能恢復(fù)，同時(shí)結(jié)合益氣補(bǔ)脾、活血利水之法，患者癥狀得以明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 蟲(chóng)類藥臨床應(yīng)用治療肺癌所致SVCS注意事項(xiàng)

蟲(chóng)類藥性猛峻烈，活血化瘀力強(qiáng)，在臨床應(yīng)用時(shí)要注意如下幾點(diǎn)：①應(yīng)用蟲(chóng)類藥應(yīng)重視不同藥物的個(gè)性特征，適當(dāng)選用。對(duì)于具有較大毒性的中藥[22]，在臨床應(yīng)用時(shí)要特別注意劑量拿捏，注意不良反應(yīng)[23]，臨床中藥藥理研究顯示：長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用蟲(chóng)類藥會(huì)對(duì)肝腎功能造成一定損害[24]，臨床應(yīng)用時(shí)要注意合理選擇，適當(dāng)與他藥配伍，以制約其毒性，提高臨床療效；②過(guò)敏體質(zhì)應(yīng)禁用蟲(chóng)類藥。蟲(chóng)類藥的部分成分對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)者可引起皮膚瘙癢、紅色皮疹、呼吸困難等，甚至可以引起休克，一旦出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)應(yīng)立即停藥；③中藥均有一定的偏性，蟲(chóng)類藥也不例外，且蟲(chóng)類藥對(duì)人體的肝腎功能有損害，更應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，按照“大積大聚，衰其半而止”的理論指導(dǎo)臨床應(yīng)用，中病即止，以保證正氣不衰。李仁廷教授在應(yīng)用時(shí)，一般用一兩周不等，間斷給藥，待患者正氣恢復(fù)，身體耐受，方可再次給藥；④要嚴(yán)格掌握蟲(chóng)類藥藥理，充分發(fā)揮蟲(chóng)類藥的功效，掌握各類蟲(chóng)類藥的適應(yīng)證及禁忌證。如對(duì)于凝血功能不良，易出血的患者應(yīng)慎用僵蠶[25]。干蟾皮抗腫瘤作用強(qiáng)，但易損傷脾胃[26]，在臨床應(yīng)用時(shí)尤其要注意固護(hù)脾胃；⑤腫瘤晚期患者形體消瘦，正氣匱乏，應(yīng)用蟲(chóng)類藥更應(yīng)配伍得當(dāng)，斟酌用量，中病即止，以防傷及身體正氣。

3 討論

根據(jù)SVCS的臨床表現(xiàn)，基于中醫(yī)整體審查，病證結(jié)合的基本原則，李仁廷教授認(rèn)為SVCS的中醫(yī)病機(jī)為正虛邪入，瘀毒膠結(jié)，血脈不通，氣滯津聚，水飲上犯導(dǎo)致出現(xiàn)面、頸、胸部水腫。因此本病的基本治則為祛邪攻毒、活血利水，方藥應(yīng)以祛邪攻毒、軟堅(jiān)散結(jié)為主 ，以利水消腫、活血化瘀為輔。此外，雖然祛邪攻毒為治療的重中之重，但外邪侵襲，耗傷正氣，會(huì)使疾病纏綿難愈，正氣虧虛，不能攻伐癌毒，邪毒內(nèi)蘊(yùn)來(lái)勢(shì)兇猛，會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)展[27]，因此，在祛邪攻毒、活血利水的同時(shí)要培元固本、標(biāo)本兼治，方能取得良好療效。

4 結(jié)語(yǔ)

蟲(chóng)類藥的應(yīng)用具有悠久歷史，如載藥365種的《神農(nóng)本草經(jīng)》中就收載蟲(chóng)類藥67 味，《傷寒雜病論》中也有12味蟲(chóng)類藥并應(yīng)用廣泛[28]。在腫瘤的現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療中，基于普遍的對(duì)腫瘤內(nèi)虛外邪、瘀血內(nèi)阻、癌毒侵肺病機(jī)的認(rèn)識(shí)，很多臨床工作者應(yīng)用蟲(chóng)類藥并取得了良好療效[29-32]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的提高，中藥抗腫瘤研究已成為熱點(diǎn)之一，目前已經(jīng)進(jìn)入分子細(xì)胞水平[33]。臨床使用蟲(chóng)類藥時(shí)，要遵循辨證論治的基本原則，熟悉各類藥物的功效，善于與他藥配伍應(yīng)用，充分發(fā)揮各藥優(yōu)勢(shì)，以協(xié)同增效，標(biāo)本兼治[34]。李仁廷教授認(rèn)為，實(shí)踐出真知，必須深入不斷探索，才能不斷啟發(fā)新思路，使中醫(yī)藥治療得到更多同行的肯定，使蟲(chóng)類藥成為抗癌的有力手段。