健康入萬策的跨部門合作障礙及對策研究*

劉瑾琪 王 麗 汪志豪 楊金俠

隨著“將健康融入所有政策”(簡稱“健康入萬策”，Health in All Policies，HiAP)、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《健康中國行動(2019-2030年)》的出臺，如何保證各部門做好健康工作，使部門內(nèi)資源發(fā)揮最大效益，提高國民生活質(zhì)量，是政府面臨的重大議題[1]。其中，HiAP作為一種跨部門治理，實(shí)施關(guān)鍵是衛(wèi)生部門與其他部門合作，開展跨部門合作活動，共同制定政策，實(shí)施干預(yù)[2]。目前，我國并未建立標(biāo)準(zhǔn)權(quán)威的跨部門合作機(jī)制，阻礙了部門之間的溝通協(xié)作。本文基于社會資本理論分析HiAP實(shí)施過程中跨部門合作遇到的障礙，并提出對策建議。

1 社會資本理論

1.1 社會資本理論概述

20世紀(jì)90年代以來，社會資本理論逐漸成為多個(gè)學(xué)科關(guān)注的前沿和焦點(diǎn)。皮埃爾·布迪厄認(rèn)為，社會資本是以制度化的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)形式存在的。之后，科爾曼以微觀和宏觀聯(lián)系為切入點(diǎn)對社會資本進(jìn)行系統(tǒng)的研究，認(rèn)為社會資本是與物質(zhì)資本和人力資本相并存的，三者之間可以轉(zhuǎn)換[3]。普特南將社會資本從個(gè)人層面上升到集體層面，認(rèn)為社會資本通過社會信任、互惠規(guī)范和社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)三個(gè)維度對主體施加影響，以達(dá)到制約效果[4]?？傮w來說，信任、互惠規(guī)范和關(guān)系網(wǎng)絡(luò)是社會資本三大構(gòu)成要素，通過促進(jìn)合作行動來提高運(yùn)作效率，從而達(dá)到治理目標(biāo)。

1.2 社會資本理論在跨部門合作中的作用

根據(jù)社會資本理論，HiAP實(shí)現(xiàn)跨部門合作需各部門在信任、互惠規(guī)范、關(guān)系網(wǎng)絡(luò)三個(gè)維度上緊密聯(lián)系。信任維度上，部門之間建立良好信任關(guān)系，促使部門之間加強(qiáng)交流，實(shí)現(xiàn)資源交換與信息共享；互惠規(guī)范維度上，部門之間建立互惠性和規(guī)范性機(jī)制，促進(jìn)部門間形成約束功能；在關(guān)系網(wǎng)絡(luò)維度上，各部門建立良好關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，友好協(xié)商，形成穩(wěn)固合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)共同利益。

2 HiAP視角下跨部門合作在我國現(xiàn)階段的發(fā)展方向

目前，國內(nèi)環(huán)境污染、食品藥品安全、慢性病威脅等影響大眾健康的問題日益突出，而解決這些問題不能僅靠衛(wèi)生部門，而是需要跨部門密切合作[5]。從近年實(shí)踐成果看，解決健康問題還需要其他部門的積極配合。如體育部門和住房建設(shè)部門應(yīng)加快健身跑道及公共領(lǐng)域健康器材的修建，努力做到醫(yī)體融合；環(huán)保部門和工業(yè)部門要極力遏制工業(yè)環(huán)境污染問題，加大環(huán)境治理力度，共同打造藍(lán)天白云保衛(wèi)戰(zhàn)；農(nóng)業(yè)和市場監(jiān)管部門抓好食品安全、疫苗安全問題；教育部門增加健康教育課程，從小培養(yǎng)學(xué)生的健康意識，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；稅務(wù)部門增加煙草和酒精的稅收以此減少居民吸煙和飲酒次數(shù)等。這些都是中國現(xiàn)階段HiAP的重點(diǎn)融入方向，政府也應(yīng)積極出臺此方面的相關(guān)法律法規(guī)及政策維護(hù)居民的健康生活，努力構(gòu)建跨部門組織機(jī)構(gòu)。

3 我國健康相關(guān)部門的HiAP實(shí)踐現(xiàn)狀

從實(shí)際情況看，健康相關(guān)部門在不同程度上積極踐行HiAP健康理念。例如，衛(wèi)生部門在全國范圍內(nèi)開展健康城市建設(shè)、慢性病防控、傳染病防控等一系列工作，并將HiAP作為其指導(dǎo)方針，2017年1月，衛(wèi)健委發(fā)布《“十三五”全國健康促進(jìn)與教育工作規(guī)劃》，著重提出落實(shí)HiAP理念，聯(lián)合相關(guān)部門開展跨部門合作，《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017年～2025年)》中也提出多部門進(jìn)行合作，形成慢性病工作合力，但就目前實(shí)踐來看，慢病工作主要還是由衛(wèi)生部門執(zhí)行，其他部門只是被動執(zhí)行[6]；環(huán)保部門則發(fā)布了《國家環(huán)境保護(hù)環(huán)境與健康工作辦法(試行)》，以此制定環(huán)境與健康工作規(guī)劃，推動保障公眾健康理念融入環(huán)境保護(hù)政策；教育部則堅(jiān)持健康第一的理念，提高學(xué)校的體育教學(xué)質(zhì)量，保證學(xué)生的體育課時(shí)和鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)，不斷完善學(xué)校體育工作的長效機(jī)制；農(nóng)業(yè)部門對農(nóng)產(chǎn)品提升審核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)保障農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全水平，從而保障人們身體素質(zhì)，踐行健康理念；體育部門開展全民健身運(yùn)動，提高全民鍛煉水平,保障國民身體健康，積極踐行健康理念。

4 HiAP視角下跨部門合作的障礙

4.1 信任缺失

信任是社會資本的核心內(nèi)容，信任缺失給跨部門合作增加了阻力，切斷了部門合作的橋梁與紐帶。其中，導(dǎo)致信任缺失的主要原因有兩方面：一是領(lǐng)導(dǎo)部門缺乏權(quán)威性。我國實(shí)施HiAP方針主要是由衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)，聯(lián)合其他健康相關(guān)部門開展合作，但實(shí)際情況是衛(wèi)生部門與其他部門處于同級，衛(wèi)生部門缺乏領(lǐng)導(dǎo)力，協(xié)調(diào)力度不夠，參與部門對衛(wèi)生部門缺少信任，工作意愿較弱，致使跨部門合作機(jī)構(gòu)的功能無法充分發(fā)揮。二是部門之間缺乏合作理念，目標(biāo)不統(tǒng)一。在跨部門合作實(shí)際運(yùn)行中，部門之間常常因?yàn)槿狈献骼砟疃鴮?dǎo)致矛盾爆發(fā)。從領(lǐng)導(dǎo)層面而言，領(lǐng)導(dǎo)有其自身的觀點(diǎn)與偏好，對合作方式、合作理念等方面的決策會帶有個(gè)人主義色彩[7]。從執(zhí)行層面而言，各部門幾乎都存在本位主義思想和排他性，從而對領(lǐng)導(dǎo)所采取的合作方式等不予認(rèn)同，進(jìn)而引發(fā)合作矛盾。并且各部門的追求目標(biāo)與價(jià)值觀不一致，合作意識尚未成熟，部門合作易處于僵持階段，引發(fā)合作沖突。

4.2 互惠規(guī)范斷層

互惠規(guī)范是社會資本的基本要素，互惠規(guī)范斷層導(dǎo)致部門合作缺少制度約束，引發(fā)合作秩序混亂。導(dǎo)致互惠規(guī)范斷層的主要原因體現(xiàn)在三個(gè)方面。

一是跨部門合作機(jī)制不完善，缺乏制度保障。跨部門合作需要規(guī)范的機(jī)制進(jìn)行制度保障，但目前各部門參與跨部門合作中的活動大多是口頭承諾，主觀性較強(qiáng)，沒有正式的合作協(xié)議，一旦某些部門對合作產(chǎn)生排斥心理，中途退出將會影響工作的后續(xù)進(jìn)展。此外，跨部門合作還缺乏相應(yīng)的配套機(jī)制，如監(jiān)督評估機(jī)制、問責(zé)機(jī)制和約束機(jī)制等。部分地區(qū)成立健康領(lǐng)導(dǎo)小組只是大致規(guī)定了各部門的職權(quán)范圍，缺乏正規(guī)的合作框架進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)而導(dǎo)致“多頭領(lǐng)導(dǎo)，職能重疊”的現(xiàn)象出現(xiàn)。

二是部門之間存在利益博弈，缺乏經(jīng)費(fèi)保障。大部分部門與衛(wèi)生健康存在利益沖突，如煙草部門與衛(wèi)生部門在價(jià)值觀和利益方面無法達(dá)成統(tǒng)一的信仰，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有效的合作。另外，在實(shí)際生活中，各部門花費(fèi)大量精力參與合作卻沒有固定的經(jīng)費(fèi)保障，削弱了部門自身利益，無法激發(fā)部門積極性。

三是跨部門合作方面相關(guān)立法的缺失導(dǎo)致合作無法可依，大大制約了合作進(jìn)度。健康問題涉及到的職能部門較多，任何跨部門合作都會面臨部門之間的利益和權(quán)利博弈，這些都需要正規(guī)的法律體系去保障跨部門合作機(jī)制的順利運(yùn)行。但是，目前部分相關(guān)法律的內(nèi)容過于簡單籠統(tǒng)，不能對部門合作進(jìn)行具體的行為指導(dǎo)，難以獲得部門的有效配合。

4.3 關(guān)系網(wǎng)絡(luò)松散

良好的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)是實(shí)現(xiàn)跨部門合作的重要載體，關(guān)系網(wǎng)絡(luò)松散導(dǎo)致部門間的交流互動程度和集體認(rèn)同感下降。導(dǎo)致關(guān)系網(wǎng)絡(luò)松散的主要原因有如下兩個(gè)方面。

一是未建立有效的信息交流共享渠道，導(dǎo)致部門之間溝通不暢。實(shí)現(xiàn)跨部門合作最佳狀態(tài)的核心要素是信息完全共享，但目前部門之間的信息交流缺乏正規(guī)的規(guī)章制度進(jìn)行約束和指導(dǎo)。另外，個(gè)別部門存在利己性和排他性，部門內(nèi)部的資料信息不愿意無償共享給其他部門，信息共享缺乏主觀意愿與動力。

二是部門之間權(quán)責(zé)不清，互動方式單一。跨部門合作缺少統(tǒng)一的規(guī)定去明確劃分各部門的權(quán)利與職責(zé)，各部門對自身具體的權(quán)責(zé)內(nèi)容還很模糊，由此導(dǎo)致在部門合作過程中易出現(xiàn)權(quán)責(zé)交叉重疊、工作內(nèi)容劃分不清等現(xiàn)象。另外，在跨部門合作過程中大多是以座談會和部門培訓(xùn)的方式進(jìn)行相互交流，互動方式單一，各部門間無法進(jìn)行深入的交流互動。

5 HiAP視角下跨部門合作的對策建議

5.1 重塑信任關(guān)系：跨部門合作的基礎(chǔ)

第一，跨部門合作的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)以集體利益為目標(biāo)，確保領(lǐng)導(dǎo)行為具有權(quán)威性、協(xié)調(diào)性和合法性。根據(jù)實(shí)際情況，政府是最具有上述條件的擁有者，有能力和權(quán)威把各部門召集在一起，共同討論合作事宜[8]。然而，盡管政府是領(lǐng)導(dǎo)者，但其并不是權(quán)利的唯一所有者，各個(gè)部門都有權(quán)利帶領(lǐng)其他部門在自身職權(quán)范圍內(nèi)開展系列主題合作。此外，HiAP方針的成功實(shí)施很大程度上取決于衛(wèi)生部門，衛(wèi)生部門應(yīng)積極尋求與其他部門的合作，并提高自身的專業(yè)素養(yǎng)、決策力與協(xié)調(diào)能力。

第二，建設(shè)合作性文化，統(tǒng)一合作目標(biāo)。合作性文化對跨部門合作具有指引和導(dǎo)向作用。合作性文化應(yīng)倡導(dǎo)各部門平等，所有部門均可自由發(fā)表意見，遇到問題各部門一同進(jìn)行協(xié)商，當(dāng)有個(gè)別部門陷入困境時(shí)，其他部門立即伸出援手，樹立所有部門共同發(fā)展的理念。另外，通過部門培訓(xùn)或座談會等形式，宣傳健康相關(guān)理念，倡導(dǎo)各部門應(yīng)將人民健康放在首位，明確解決健康問題是跨部門合作宗旨，也是各部門相互合作的目標(biāo)。

5.2 復(fù)建互惠規(guī)范：跨部門合作的制度保障

首先，完善跨部門合作機(jī)制。根據(jù)中國國情，建議從國家層面出發(fā)，在各級建立基于頂層設(shè)計(jì)的HiAP跨部門委員會，由相關(guān)政府人員、不同領(lǐng)域?qū)＜液拖嚓P(guān)社會成員三部分組成。該委員會由國家領(lǐng)導(dǎo)人親自出面主持，擔(dān)任委員會主席，充分發(fā)揮上級領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督管理作用，由衛(wèi)生部門、財(cái)政部門、發(fā)改委領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副主席，教育、科技、農(nóng)業(yè)、環(huán)保、交通、宣傳等部門擔(dān)任成員單位。下設(shè)由各領(lǐng)域?qū)＜医M成的健康政策評估機(jī)構(gòu)作為委員會的附屬機(jī)構(gòu)，主要用于商討各領(lǐng)域、各部門的活動政策等對居民健康是否產(chǎn)生影響，是否需要整改等問題，協(xié)同推進(jìn)健康事業(yè)的發(fā)展。另外，設(shè)立規(guī)范的跨部門合作協(xié)議作為各部門合作框架的行為準(zhǔn)則，協(xié)議內(nèi)容包括各部門的權(quán)利義務(wù)分配情況以及需遵守的行為規(guī)范等，要求各部門必須遵守協(xié)議且貫徹執(zhí)行。建立配套的監(jiān)督問責(zé)和約束機(jī)制，根據(jù)合作內(nèi)容確定監(jiān)督方案，同時(shí)建立監(jiān)督效果反饋機(jī)制，及時(shí)糾正合作過程中出現(xiàn)的問題，并對于出錯(cuò)部門進(jìn)行問責(zé)和約束。

其次，尊重雙方利益，增加各部門保障經(jīng)費(fèi)。尊重雙方利益，成果共享，是跨部門合作可持續(xù)發(fā)展的重要前提?？绮块T合作在實(shí)施過程中，政府應(yīng)積極發(fā)揮主導(dǎo)作用，組織各部門進(jìn)行友好協(xié)商，確定部門之間是否存在共同利益或利益沖突，對利益沖突應(yīng)采取措施轉(zhuǎn)換為共同利益，促使部門雙方取得共識，還應(yīng)建立有效的監(jiān)管機(jī)制，出臺保護(hù)雙方利益不會受損的政策規(guī)定[9]。另外，政府應(yīng)當(dāng)增加財(cái)政預(yù)算中部門保障經(jīng)費(fèi)所占的份額，用來獎勵(lì)各部門的勞動成果，保障各部門的內(nèi)部利益不受損，激發(fā)部門工作積極性。

最后，完善相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)。法律法規(guī)應(yīng)明確規(guī)定各部門的權(quán)責(zé)范圍和參與路徑，保證跨部門合作的合法性和約束性[10]。還應(yīng)充分考慮到在跨部門合作過程中會發(fā)生的潛在問題，在此基礎(chǔ)上不斷完善法律法規(guī)建設(shè)，如對健康影響因素進(jìn)行立法和政策干預(yù)，增加煙草稅，對食品安全立法等，在HiAP的領(lǐng)域中實(shí)行統(tǒng)一的、規(guī)范的法律體系。

5.3 完善關(guān)系網(wǎng)絡(luò)：跨部門合作的支撐平臺

第一，建立規(guī)范高效的信息交流渠道。構(gòu)建系統(tǒng)性的跨部門合作網(wǎng)絡(luò)平臺，建議由政府牽頭成立，專門公布跨部門合作的工作內(nèi)容、工作項(xiàng)目及工作進(jìn)展等，方便各部門在此平臺了解跨部門合作相關(guān)工作。另外，加快跨部門合作信息交流共享渠道建設(shè)，針對跨部門合作流程所涉及到的信息資源，基于不同類別組建信息資源目錄，建立統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)，保證信息資源能夠在不同部門之間自由流動，實(shí)現(xiàn)真正的資源共享。

第二，明確界定部門職權(quán)范圍，豐富部門合作形式。明確各部門職權(quán)范圍，可以通過完善法律法規(guī)，采用立法途徑規(guī)定各部門的職權(quán)，對于部分職權(quán)存在邊界模糊的，可以通過部門協(xié)商等手段達(dá)成共識。在明確各部門的職權(quán)范圍后，確定是否有部門出現(xiàn)職權(quán)交叉重疊的現(xiàn)象，如有此現(xiàn)象則進(jìn)行協(xié)商調(diào)整。另外，目前部門合作主要是以座談會、培訓(xùn)等方式進(jìn)行交流互動，此類方式參與交流大多較為拘謹(jǐn)，無法反映出細(xì)節(jié)問題，建議可以通過開展階段性的“合作成果討論會”、“問題解決周”等類似的活動，促使部門之間增進(jìn)了解。