我國分級診療的現(xiàn)狀、問題與出路*

肖俊輝 安 然 陳 琴

2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，明確了我國分級診療的核心內(nèi)容為：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動。近年來，為推進(jìn)我國的分級診療建設(shè)，國家采取了一系列的政策措施。

1 我國分級診療的現(xiàn)狀

在《指導(dǎo)意見》中，對于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療功能進(jìn)行了明確的定位，如城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者；縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。按照人群疾病的特點(diǎn)，人群中只有15%左右的病屬于重大疾病和疑難復(fù)雜的病，從而如果按照各級醫(yī)院的功能定位，那么我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)和住院人數(shù)應(yīng)該呈明顯的倒金字塔結(jié)構(gòu)，但現(xiàn)實(shí)情況卻恰恰相反。具體情況將通過以下數(shù)據(jù)展開分析。需要說明的是，本文的數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生(健康)統(tǒng)計年鑒》，主要指標(biāo)和口徑完全與該統(tǒng)計年鑒一致。本文的醫(yī)院包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類?？漆t(yī)院；醫(yī)院等級是由衛(wèi)生健康行政部門評定，級別分為一級、二級、三級、未定級?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(中心)站、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所(醫(yī)務(wù)室)。醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立，數(shù)據(jù)無重疊。此外，為便于分析，未定級醫(yī)院在醫(yī)院內(nèi)部分析中未列出。

1.1 醫(yī)院的診療人次數(shù)和入院人數(shù)穩(wěn)步上升，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐年下降

在診療人次數(shù)上，2011年～2017年，我國醫(yī)院的診療人次數(shù)占總診療人次數(shù)的比例逐年上升，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)逐年下降，在《指導(dǎo)意見》出臺后的2016年、2017年仍維持了這一趨勢，見圖1?！吨笇?dǎo)意見》中提出了“2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%”的目標(biāo)，但現(xiàn)實(shí)情況是2017年僅占54.1%，與目標(biāo)要求相差甚遠(yuǎn)。

圖1 2011年～2017年醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)占總診療人次數(shù)比重變化

在入院人數(shù)方面，醫(yī)院所占比重也基本呈現(xiàn)出上升的趨勢，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是穩(wěn)定下降的趨勢。2016年～2017年，醫(yī)院的升幅收窄，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的降幅亦收窄。見圖2。

圖2 2011年～2017年醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)占總?cè)朐喝藬?shù)比重變化

1.2 三級醫(yī)院的診療人次數(shù)和入院人數(shù)占比穩(wěn)步增長

為更深入了解分級診療的情況，可從各級醫(yī)院的診療人次數(shù)與入院人數(shù)的情況予以知曉。

三級醫(yī)院的診療人次數(shù)所占比重穩(wěn)步提高，并在2017年達(dá)到50%以上，二級醫(yī)院的比重則逐年下降，一級醫(yī)院基本保持不變。但在2016年～2017年，三級醫(yī)院的升幅和與二級醫(yī)院的降幅收窄明顯。見圖3。

圖3 2011年～2017年各級醫(yī)院診療人次數(shù)占醫(yī)院總診療人數(shù)比重變化

三級醫(yī)院入院人數(shù)所占比重逐年上升，并在2016年首次超過二級醫(yī)院，2017年比重進(jìn)一步上升；二級醫(yī)院入院人數(shù)逐年下降，一級醫(yī)院占比基本穩(wěn)定在低水平，7年間僅略有增長。見圖4。

1.3 醫(yī)院床位數(shù)持續(xù)快速增加，三級醫(yī)院病床使用率居高不下

從床位數(shù)增長情況來看，醫(yī)院的床位數(shù)持續(xù)快速增加，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直是平穩(wěn)地略有增加，見圖5。

圖4 2011年～2017年各級醫(yī)院入院人數(shù)占總?cè)朐喝藬?shù)比重變化

圖5 2011年～2017年醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床數(shù)量變化

自2014年始，三級醫(yī)院床位數(shù)占醫(yī)院總床位數(shù)的比重就穩(wěn)定在43%～44%，呈現(xiàn)小幅波動；二級醫(yī)院逐年小幅下降，一級醫(yī)院每年略有增加，見圖6。

圖6 2011年～2017年各級醫(yī)院床位數(shù)占醫(yī)院總床位數(shù)的比重變化

從各級醫(yī)院的病床增長率來看，三級醫(yī)院的病床增長率雖然逐年下降，但一直高于二級醫(yī)院；二級醫(yī)院的增長率變化呈波浪形小幅變動；一級醫(yī)院則起伏較大，2015年超高增長(24.4%)，2016年回落且低于三級醫(yī)院的增長率，2017年又恢復(fù)到較高增長速度(13.0%)。見圖7。

圖7 2011年～2017年各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床數(shù)量增長率

從病床使用率來看，三級醫(yī)院雖基本呈下降趨勢，但仍保持在高位運(yùn)行(98.6%及以上)；二級醫(yī)院2012年達(dá)到高點(diǎn)(超過90.0%)，2013年～2015年持續(xù)下降，2016年、2017年保持穩(wěn)定(84.0%左右)；一級醫(yī)院先升后降, 在57.0%～61.0%低位運(yùn)行,近五年持續(xù)下降?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在54.0%～57.0%低位運(yùn)行，2017年略有上升；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在58.0%～63.0%低位運(yùn)行,2016年、2017年有所上升。見表1。總體而言，三個級別的醫(yī)院的病床使用率均呈下降趨勢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016年、2017年略有上升，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本保持穩(wěn)定。

表12011年～2017年各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率變化情況表

年份三級醫(yī)院(%)二級醫(yī)院(%)一級醫(yī)院(%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率(%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率(%)2011104.288.758.956.158.12012104.590.760.456.562.12013102.989.560.957.062.82014101.887.960.155.660.5201598.884.158.854.759.9201698.884.158.054.660.6201798.684.057.554.861.3

注：根據(jù)《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2014中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2016中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》整理所得

綜上所述，歷經(jīng)幾年的醫(yī)療體制改革和兩年多的大力推進(jìn)分級診療工作，病人大病、小病往大醫(yī)院跑的情況沒有得到改善，反而繼續(xù)強(qiáng)化，但在2017年增長幅度減少；在以病床數(shù)量為代表的醫(yī)院資源方面，三級醫(yī)院的病床數(shù)量持續(xù)增加，并且保持高位運(yùn)行；一級醫(yī)院病床數(shù)量在2015年、2017年保持了較快增長，但其病床使用率持續(xù)下降；近三年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病床使用率基本保持穩(wěn)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率略有上升，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)方面沒有明顯改變。此外，無論從診療人次數(shù)還是住院人數(shù)來看，二級醫(yī)院近幾年都呈下降趨勢。我國的縣級醫(yī)院絕大多數(shù)為二級醫(yī)院，由此可見，縣級醫(yī)院的地位與功能近年來并未得到應(yīng)有的提高和加強(qiáng)。因此，我國的分級診療制度未得到全面的有效落實(shí)。

2 分級診療制度難落實(shí)的原因分析

圍繞著《指導(dǎo)意見》，政府后續(xù)分別從強(qiáng)基層、區(qū)域資源共享、家庭醫(yī)生、簡政放權(quán)四個方面出臺了系列文件以推進(jìn)分級診療制度。如《關(guān)于建設(shè)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)的通知》《關(guān)于印發(fā)血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)的通知》《關(guān)于做實(shí)做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》《關(guān)于發(fā)布大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄(2018年)的通知》等。但就目前來看，情況并不理想。深入分析，其主要原因有以下幾個方面。

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)重硬件輕人力使其服務(wù)能力提升緩慢

要實(shí)現(xiàn)基層首診，根本點(diǎn)是基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平能讓群眾認(rèn)可和信任?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)過前些年的標(biāo)準(zhǔn)化建議，其硬件條件有了很大的改善，但在醫(yī)療服務(wù)中占據(jù)主導(dǎo)作用的人力資源的增長非常緩慢，遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上硬件的增長。如表2所示，2011年～2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的萬元以上設(shè)備總價值的總增長率為192.2%，高于總體和醫(yī)院的增長率40.0%左右；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員2011年～2017年的總增長率為12.4%，分別低于總體和醫(yī)院的增長率32.5%和43.7%。將兩者進(jìn)行比較可知，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的增長既遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于總體和醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的增長，又與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備的增長不相匹配。筆者在廣東湛江和湖南衡陽的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，部分衛(wèi)生院配備了新設(shè)備，但沒有相應(yīng)的技術(shù)人員操作，于是設(shè)備或未拆封放在倉庫，或打開擺放未用，或讓護(hù)士或臨時工作人員稍加培訓(xùn)簡單應(yīng)用。在調(diào)研中，眾多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反映它們不僅缺醫(yī)生，還缺計算機(jī)人員、檢驗(yàn)技師、藥師，甚至包括司機(jī)等各類人員。

表2醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備和衛(wèi)生技術(shù)人員增長情況

機(jī)構(gòu)分類萬元以上設(shè)備總價值(千萬元)2011年2017年總增長率(%)衛(wèi)生技術(shù)人員(萬人)2011年2017年總增長率(%)醫(yī)院37382.593905.3151.23705.55784.756.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3196.99342.6192.21962.52205.212.4總計44530.2113216.7154.26202.98988.244.9

注：根據(jù)《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》整理所得

2.2 優(yōu)質(zhì)人力資源下沉進(jìn)展緩慢

要使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在三級醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮相應(yīng)的職能和作用，核心就是優(yōu)質(zhì)人力資源的下沉，當(dāng)前我國優(yōu)質(zhì)人力資源下沉存在以下問題。

一是我國當(dāng)前依靠行政命令要大醫(yī)院對口支援和幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效果并不好。其主要原因是醫(yī)院難以派遣真正優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員去支援和幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，醫(yī)院本身業(yè)務(wù)繁忙，優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員是骨干，甚至是學(xué)科帶頭人，從經(jīng)濟(jì)利益考慮，派遣優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員去支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅醫(yī)院自身的現(xiàn)有工作會受到影響，還可能導(dǎo)致一部分病人隨著專家或骨干轉(zhuǎn)移到被支援的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這對于醫(yī)院來說是不劃算的[1]。

二是當(dāng)前的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)層次低，上級醫(yī)院下沉優(yōu)質(zhì)人力資源積極性多數(shù)不高。醫(yī)聯(lián)體按照緊密性程度，可以分為產(chǎn)權(quán)一體化的緊密型醫(yī)聯(lián)體、以托管為主的半緊密型醫(yī)聯(lián)體和以協(xié)議轉(zhuǎn)診及幫扶為主的松散型醫(yī)聯(lián)體[2]。雖然我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在全國全面展開，但就類型而言，大多數(shù)是松散型醫(yī)聯(lián)體，此外是半緊密型醫(yī)聯(lián)體，而緊密型醫(yī)聯(lián)體相對較少。松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員之間的協(xié)議約束性差，相當(dāng)一部分是基于行政命令建立的，重形式輕內(nèi)容。半緊密型醫(yī)聯(lián)體中，上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿組合，且有明確的利益分配機(jī)制，上級醫(yī)院有動力下沉管理人員和衛(wèi)生技術(shù)骨干；而基于行政命令建立和運(yùn)行的，托管存在諸多問題，如形式化問題，有些上級醫(yī)院只有下沉人員的義務(wù)，但不能從中獲取經(jīng)濟(jì)利益，甚至沒有真正的管理權(quán)，因此只是應(yīng)付式下沉，達(dá)不到相應(yīng)的效果。

在人力資源下沉中，還存在一個“輸血”和“造血”的問題。由于一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身人員、設(shè)備等問題，不能抓住上級醫(yī)院人員下沉這一“輸血”的機(jī)會去實(shí)現(xiàn)“造血”的功能，待到上級醫(yī)院下沉人員離開后，一切又回到從前。

2.3 三級醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大的趨勢并未得到根本性扭轉(zhuǎn)

根據(jù)前文分析可知，三級醫(yī)院的病床數(shù)量持續(xù)增長，其增長率一直高于二級醫(yī)院的增長率。眾所周知，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)里有一個著名的“羅默法則”，即“只要有病床，就有人來用病床”[3]，也有人將其定義為“供給誘導(dǎo)需求”。按照這一理論，我國三級醫(yī)院病床數(shù)量的持續(xù)增加，也必將導(dǎo)致其診療人次數(shù)和入院人數(shù)的增加，以維持規(guī)模擴(kuò)大后醫(yī)院的運(yùn)行。此外，三級醫(yī)院的診療人次數(shù)占醫(yī)院總診療人次數(shù)的比重、入院人數(shù)占醫(yī)院總?cè)朐喝藬?shù)的比重均是持續(xù)增加的。因此，三級醫(yī)院規(guī)模未得到有效遏制是分級診療制度難以落實(shí)的重要原因之一。

2.4 縣級醫(yī)院地位未得到應(yīng)有的加強(qiáng)和提升

我國縣級醫(yī)院絕大多數(shù)為二級醫(yī)院，縣級醫(yī)院是縣域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)中心，是農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的核心，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的中堅力量，其數(shù)量多，分布廣，如2017年二級醫(yī)院在數(shù)量上是三級醫(yī)院的3.6倍。國家也一直高度重視縣級醫(yī)院的建設(shè)，2012年6月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》；2014年8月，原國家衛(wèi)計委和國家中醫(yī)藥管理局出臺了《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案》；2015年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》，在有關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的文件中，也強(qiáng)調(diào)發(fā)揮縣級醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶和縣域龍頭作用。但從前文的數(shù)據(jù)分析來看，縣級醫(yī)院(二級醫(yī)院)的診療人次數(shù)、住院人次數(shù)均呈下降趨勢，病床增長率最低，病床使用率在2015年～2017年基本沒有變化，而從表3還可以看出，公立三級醫(yī)院的總收入2017年相對2011年增長了11.5%，而公立二級醫(yī)院的總收入下降了8.2%。分級診療中，縣級醫(yī)院的地位與作用十分重要，其服務(wù)能力和水平直接關(guān)系到“大病不出縣”。而縣級醫(yī)院難以發(fā)揮應(yīng)有的作用，關(guān)鍵點(diǎn)在于優(yōu)質(zhì)人力資源不足，三級醫(yī)院的快速發(fā)展造成了對二級醫(yī)院人才的“虹吸”效應(yīng)。從表4可以看出，2011年～2017年，三級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總增長率為96.1%，而二級醫(yī)院僅有31.6%，即二級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的增長不足三級醫(yī)院的1/3。

表32011年、2017年全國公立三級、二級醫(yī)院醫(yī)療總收入占比情況

機(jī)構(gòu)分類2011年醫(yī)院總收入(萬元)占全國公立醫(yī)院總收入比(%)2017年醫(yī)院總收入(萬元)占全國公立醫(yī)院總收入比(%)公立三級醫(yī)院3738253256.817383263868.3公立二級醫(yī)院319692637.57465281129.3

注：根據(jù)《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》整理所得

表42011年、2017年三級、二級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員增長情況

醫(yī)院級別2011年(個)2017年(個)六年增長率(%)三級醫(yī)院1331532261800496.1二級醫(yī)院1716850225947431.6

注：根據(jù)《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》整理所得

而在目前的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，縣級醫(yī)院處于邊緣化的地位。當(dāng)前的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，絕大多數(shù)以市級大醫(yī)院為主導(dǎo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，縣級醫(yī)院特別是城市中的縣級醫(yī)院，或被納入但處于無足輕重的地位，或者干脆被排除在外。

2.5 雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制還未有效形成

目前，“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的情況還未得到有效轉(zhuǎn)變。下轉(zhuǎn)難一方面是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或下級醫(yī)院未被患者認(rèn)可，患者不愿意下轉(zhuǎn)；另一方面是沒有明確的下轉(zhuǎn)規(guī)范性文件(包括下轉(zhuǎn)的病種以及指征等)，上級醫(yī)院基于自身利益考慮，缺乏下轉(zhuǎn)的積極性[4]。

3 促進(jìn)分級診療制度落實(shí)的政策建議

3.1 強(qiáng)基層的重心轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源建設(shè)上

第一，提高基層醫(yī)務(wù)人員的收入水平，穩(wěn)定現(xiàn)有基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍和吸引優(yōu)秀畢業(yè)生去基層。我國絕大多數(shù)地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的收入水平與大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員相差甚遠(yuǎn)，致使基層醫(yī)務(wù)人員只要有機(jī)會就會離職去大醫(yī)院。尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于地方財政困難，當(dāng)?shù)卣畬鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)投入少，基層醫(yī)務(wù)人員的收入水平低，這些地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員流失尤其嚴(yán)重。建議國家制定欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的待遇標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)?shù)刎斦_實(shí)有困難的，由中央的專項(xiàng)資金或省財政予以保證落實(shí)。

第二，各地根據(jù)自身的實(shí)際情況制定引進(jìn)人才的學(xué)歷、技能標(biāo)準(zhǔn)，并在待遇方面予以保證。杜絕高標(biāo)準(zhǔn)引不來人員而大量空編，卻又聘請大量臨時工的情況?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生單位屬于公益一類事業(yè)單位，人員工資應(yīng)當(dāng)?shù)刎斦块T全部或部分給予補(bǔ)助。有些地方政府為減少財政負(fù)擔(dān)，嚴(yán)格控制編制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得已聘請大量的臨聘人員，而臨聘人員的工資由衛(wèi)生院自身解決，不但人員素質(zhì)沒辦法保證且人員流動快，還加重了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。在筆者的調(diào)研中，發(fā)現(xiàn)有些地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空編率達(dá)50%以上，有些地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員有編率僅有百分之十幾，而且同工不同酬現(xiàn)象嚴(yán)重，這些嚴(yán)重影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平以及工作人員的穩(wěn)定。

第三，加強(qiáng)、加快欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)學(xué)生定向培養(yǎng)的數(shù)量。欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員缺口普遍較大，因經(jīng)濟(jì)水平原因，引進(jìn)外來人員困難較大，應(yīng)由各地方政府做出衛(wèi)生技術(shù)人才發(fā)展規(guī)劃，提出人才需求計劃，再由省級相關(guān)部門審核和統(tǒng)籌安排。

3.2 采取有效政策措施嚴(yán)控三級公立醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大

控制公立大醫(yī)院規(guī)模已多次提出。2014年6月，原國家衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》至各省級衛(wèi)生行政部門，明確提出，在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃綱要(2015年～2020年)》發(fā)布前，各地要暫停審批公立醫(yī)院新增床位；已經(jīng)審批的，要嚴(yán)格按照批復(fù)規(guī)模建設(shè)，嚴(yán)禁擅自增加床位、擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模。2015年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》，要求合理控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模，拓展社會辦醫(yī)發(fā)展空間等。2019年6月，國家衛(wèi)健委、國家發(fā)展改革委、國家醫(yī)保局、中國銀保監(jiān)會等10個部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，要求嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會辦醫(yī)留足發(fā)展空間。近幾年來，有關(guān)控制公立醫(yī)院規(guī)模的文件接連出臺，但公立大醫(yī)院的規(guī)模卻在持續(xù)擴(kuò)大，政策的執(zhí)行力無法體現(xiàn)。

要確保分級診療制度得到有效落實(shí)，三級公立醫(yī)院的規(guī)模必須得到有效的遏制，這要求政府在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、控制公立醫(yī)院規(guī)模等政策的執(zhí)行方面要更為嚴(yán)厲、具體，而且是可考核的，從行政管理、資金信貸、土地供給、設(shè)備購買等多個方面進(jìn)行嚴(yán)格控制、管理。從本質(zhì)上來說，控制三級公立醫(yī)院的規(guī)模也是如何徹底落實(shí)管辦分開，創(chuàng)造良好辦醫(yī)、就醫(yī)環(huán)境的重要部分；也是促進(jìn)三級公立醫(yī)院積極進(jìn)行高水平醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，從而充分盤活二級、一級醫(yī)院資源的關(guān)鍵，即在現(xiàn)有規(guī)模不能擴(kuò)大的情況下，三級醫(yī)院只能通過與下級醫(yī)院的緊密聯(lián)系來擴(kuò)大影響力和自身規(guī)模。

3.3 加強(qiáng)高水平醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)

無論哪種形式的醫(yī)聯(lián)體，對分級診療都有促進(jìn)作用，但因各自的利益聯(lián)結(jié)和利益分配關(guān)系不同，其作用大小有明顯差距。在分級診療效果上，緊密型醫(yī)聯(lián)體效果最好，半緊密型次之，松散型再次之。

緊密型醫(yī)聯(lián)體需要政府做好頂層設(shè)計，并清除各種體制、機(jī)制障礙，使緊密型醫(yī)聯(lián)體成為一個各方面真正一體化的系統(tǒng)，再輔以醫(yī)保支付制度改革(總額預(yù)付或管理)同步跟進(jìn)，這樣的系統(tǒng)能以達(dá)到整體利益最優(yōu)為目標(biāo)，重新配置資源和加強(qiáng)管理以提高整個系統(tǒng)的效率和效益[5]，從而確保分級診療有序開展。

半緊密型醫(yī)聯(lián)體因?yàn)閮?nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是獨(dú)立的實(shí)體，各方既有利益一致性又會有矛盾。筆者認(rèn)為，半緊密型醫(yī)聯(lián)體建立的基礎(chǔ)是良好的利益分享機(jī)制。上級醫(yī)院對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方面的投入應(yīng)能分享到相應(yīng)的權(quán)益，不能基于行政命令無償支持和支援，更不能借由這種形式把地方政府對于發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任轉(zhuǎn)移到縣級醫(yī)院上。因而設(shè)計科學(xué)、合理的利益分享機(jī)制是建設(shè)半緊密型醫(yī)聯(lián)體的核心。

松散型醫(yī)聯(lián)體應(yīng)盡量向半緊密型和緊密型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)變。

3.4 以引進(jìn)和留住人才為著力點(diǎn)提升縣級醫(yī)院的綜合能力

按照縣級醫(yī)院在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的功能定位，它是縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病的治療中心，是落實(shí)大病不出縣的依托，但其各方面的實(shí)力與城市三級醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，尤其是在醫(yī)務(wù)人員薪酬方面，其直接后果是優(yōu)質(zhì)人才的流失。故縣級醫(yī)院綜合能力的提升應(yīng)以吸引和留住優(yōu)質(zhì)人才為核心。

一是地方政府應(yīng)給予縣級醫(yī)院更大的用人自主權(quán)，對于醫(yī)院亟需的高層次人才，從地方政府到醫(yī)院都應(yīng)配有專項(xiàng)資金，吸引高層次人才到縣級醫(yī)院；還可以充分利用醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，通過政策鼓勵和醫(yī)院的配套措施吸引高層次人才在縣級醫(yī)院有執(zhí)業(yè)點(diǎn)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和造福地方患者。此外，欠發(fā)達(dá)地區(qū)普遍缺醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)允許各縣級醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況引進(jìn)人才，不以統(tǒng)一的學(xué)歷標(biāo)準(zhǔn)、考試等設(shè)立準(zhǔn)入門檻。雖然國家一直在提出取消事業(yè)單位的編制，但目前各地對于醫(yī)院的編制仍然嚴(yán)格控制，致使許多醫(yī)院有編制的醫(yī)務(wù)人員不多，合同制和臨聘人員很多，嚴(yán)重影響了隊(duì)伍的穩(wěn)定性。因而在沒有取消編制的地區(qū)，地方政府相關(guān)部門不得以編制卡住縣級醫(yī)院引進(jìn)人才的“脖子”。

二是縣級醫(yī)院薪酬分配應(yīng)更具靈活性。對于醫(yī)院的技術(shù)骨干及優(yōu)秀人才，醫(yī)院可設(shè)立專項(xiàng)資金，在科研和薪酬方面給予傾斜，以留住人才。

此外需注意的一點(diǎn)是，少數(shù)縣級醫(yī)院在醫(yī)院級別上升至了三級醫(yī)院，也應(yīng)注重其縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)功能的強(qiáng)化和落實(shí)，應(yīng)監(jiān)督、控制其脫離縣級醫(yī)院的基本職能而向“高、精、尖”技術(shù)方向發(fā)展。

3.5 農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)聯(lián)(共)體建設(shè)以縣級醫(yī)院為主體

城市中的二級醫(yī)院，已經(jīng)納入了以三級醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體，其主要的發(fā)展方向是在緊密型醫(yī)聯(lián)體中根據(jù)醫(yī)療集團(tuán)的實(shí)際情況重新定位，或在三級醫(yī)院的支持下提高實(shí)力成為本區(qū)域的常見病、多發(fā)病的治療中心，或者轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理院、康復(fù)治療醫(yī)院及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)院。

農(nóng)村縣級醫(yī)院是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的核心，是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)系的樞紐。對于目前正在推行的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在農(nóng)村地區(qū)必須以縣級醫(yī)院為主體。首先要在縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立有效的聯(lián)系機(jī)制，再在市級大醫(yī)院與縣級醫(yī)院建立有效聯(lián)系，杜絕市級醫(yī)院越過縣級醫(yī)院直接與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系。這樣才能確立縣級醫(yī)院在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的主體地位，充分發(fā)揮其在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用。

縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系的發(fā)展方向也是緊密型醫(yī)聯(lián)(共)體，但必須考慮縣級醫(yī)院的人力、物力和財力，逐步推進(jìn)，不搞強(qiáng)制性“拉郎配”，不要強(qiáng)制性地一次性全部到位，應(yīng)先選擇基礎(chǔ)比較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過縣級醫(yī)院乃至市級醫(yī)院各方面的支持，尤其是人力的支持使其成為區(qū)域性中心，然后借助這些區(qū)域性中心再向周邊擴(kuò)散，否則以當(dāng)前縣級醫(yī)院并不強(qiáng)大的能力去“全面開花”搞醫(yī)聯(lián)(共)體，其結(jié)果可能更多地是形式上的，沒有實(shí)質(zhì)意義。此外，一個縣內(nèi)有2家～3家縣級醫(yī)院，實(shí)力強(qiáng)弱不一，在醫(yī)聯(lián)(共)體建設(shè)中要根據(jù)各自的實(shí)際情況與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合，防止平均式分配以及“一刀切”強(qiáng)制推動醫(yī)聯(lián)(共)體建設(shè)。

3.6 發(fā)布規(guī)范、具體、可操作性強(qiáng)的雙向轉(zhuǎn)診制度文件

由國家層面的衛(wèi)生行政管理部門頒布綱領(lǐng)性指導(dǎo)意見，各省再根據(jù)本省的具體情況(如根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源條件等)制定具體的、可操作性的文件。2018年8月，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局出臺了《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》，文件對區(qū)域分開、城鄉(xiāng)分開、急慢分開、上下分開的途徑和方式提出了指導(dǎo)性意見，但還需要各地根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源條件、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等出臺更具體的文件才能有效落實(shí)，特別是注重各級醫(yī)院之間在下轉(zhuǎn)的利益機(jī)制方面的建設(shè)。

此外，應(yīng)高度重視衛(wèi)生信息化的建設(shè)。衛(wèi)生信息的互聯(lián)互通是分級診療制度落實(shí)的重要基礎(chǔ)。在國家層面，政府應(yīng)制定衛(wèi)生信息化的標(biāo)準(zhǔn)，并在國家發(fā)展戰(zhàn)略上有規(guī)劃、政策有支持、資金有資助，力求幾年內(nèi)實(shí)現(xiàn)省級衛(wèi)生信息一體化，再用幾年的時間實(shí)現(xiàn)全國衛(wèi)生信息一體化。我國分級診療的落實(shí)任重而道遠(yuǎn)，該項(xiàng)工作的推動和落實(shí)還需要醫(yī)保、財政等多部門的支持和配合。