慢性病晚期患者成為“失醫(yī)者”的相關因素調查分析*

苗光新 楊思熙 高 健 劉金霞

近年來，隨著人類社會疾病譜的改變，糖尿病、心腦血管疾病以及各種晚期癌癥患者發(fā)病率正在穩(wěn)步增長，是老年患者死亡的主要因素[1]。在疾病早期和中期，患者生活能夠自理，意識清楚，能夠自行安排就醫(yī)、服藥和生活照護等事件。隨著疾病進展，并發(fā)癥逐漸增多，生活和就醫(yī)等自理能力逐漸下降，不得不依靠子女、單位、社會和國家等照護體系，完成生命延續(xù)。然而，有些子女工作繁忙，不能履行照護任務，或者老年人疾病進展到晚期，醫(yī)院沒有治愈措施，主、被動放棄醫(yī)治過程，又或是公共養(yǎng)老照護體系不健全，導致慢性病晚期患者處于“失醫(yī)”狀態(tài)[2]。為此，本文調查了患有慢性病晚期城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村居民160人醫(yī)護缺失情況，現(xiàn)將調查結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象

60歲以上患有一種或一種以上慢性病，且因出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥生活不能自理且維持原居住環(huán)境持續(xù)達3個月以上者。先后走訪了2個養(yǎng)老院、326戶城市居民和268戶鄉(xiāng)村居民，將符合調查目的要求的城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村居民160例，均為不同程度的“失醫(yī)”患者，列為調查對象。自行設計問卷調查表，由經過統(tǒng)一培訓的高校學生對老年人進行一對一詢問式調查，共回收有效問卷160份。

1.2 方法

1.2.1 調查內容

采用自行設計的問卷進行調查，問卷內容包括患者年齡，文化程度，罹患慢性病種種類，導致患者生活自理能力喪失的慢性病種類及并發(fā)癥情況，經濟狀況和收入來源，照護來源(與子女同住、孤獨居住、夫妻同住、養(yǎng)老院居住)，醫(yī)保情況(新農合、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、完全自費)，與子女關系融洽與否等各方面內容。

1.2.2 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 22進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率(%)表示，行卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 罹患慢性病晚期“失醫(yī)”老年人的基本情況

160例罹患晚期慢性病后“失醫(yī)”老年人中，城鎮(zhèn)居民86例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民74例。女性占58.8%。年齡為60歲～97歲，平均(84.9±8.8)歲。57.5%的老年人文化程度在高中及以下。65.0%的老年人月收入為2 000元以下，平均(1 225±302)元。84.4%的老年人為未婚、離異或喪偶。38.8%的老年人為獨居或養(yǎng)老院居住。97.5%的老年人有新農合、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工等醫(yī)療保險。43.8%的老年人與子女關系不融洽；與城鎮(zhèn)居民組比較，鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民獨居比例較高(χ2=5.90，P=0.015)，高中以下文化程度比例較高(χ2=24.49，P=0.00)，月收入較低(χ2=102.77，P=0.00)，與子女關系融洽的比例較低(χ2=17.23，P=0.00)。盡管大多居民有醫(yī)療保險，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民還沒有全覆蓋，與城鎮(zhèn)居民比較仍存在統(tǒng)計學差異(χ2=4.36，P=0.04)。此外，與照護時間關系密切，照護時間越長，越容易出現(xiàn)“失醫(yī)”狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=35.35，P=0.00)，見表 1。

2.2 160例“失醫(yī)”老年人罹患晚期慢性病的疾病種類和并發(fā)癥情況

160例城鄉(xiāng)居民中，城鎮(zhèn)職工和鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民在心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民慢性阻塞性肺氣腫發(fā)病率高于城鎮(zhèn)居民，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，合并右心衰竭和肺部感染的比例高于城鎮(zhèn)職工(P<0.05)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民發(fā)生糖尿病足的比例高于城鎮(zhèn)居民(P<0.05)，可能與鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民患有慢性病后，處于 “失醫(yī)”狀態(tài)更嚴重有關。城鎮(zhèn)居民同時患有2種或2種以上慢性病病例數(shù)為18例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民為21例，二者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 160例罹患晚期慢性病老年人處于“失醫(yī)狀態(tài)”Logistic 回歸分析

以老年人是否稱為“失醫(yī)”狀態(tài)為因變量，以表 1和表2中的各相關因素的構成比為自變量，進行非條件 Logistic回歸分析。采用基于 Wald 統(tǒng)計量的后退法篩選變量，變量的納入標準為0.05，剔除標準為0.10。結果顯示，月收入情況(構成比65.0%，OR=1.357)、與子女融洽情況(構成比43.8%，OR=1.167) 、過去已照護時間(構成比90.2%，OR=2.395)、文化程度(構成比91.2%，OR=2.132)、獨居老年人(構成比84.4%，OR=2.238)以及年齡和性別情況分別為(構成比56.3%，OR=2.349)和(構成比58.0%，OR=0.801)等因素與老年人處于“失醫(yī)狀態(tài)”具有較強的相關性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；累計表2 中患者所發(fā)生并發(fā)癥超過2種以上或罹患2種以上慢性病(含2種) “失醫(yī)”狀態(tài)構成比為疾病嚴重程度(構成比43.8% ，OR=2.698)。由此發(fā)現(xiàn)，造成“失醫(yī)”狀態(tài)的主要因素是老年患者收入較低，患病時間較長，與子女關系融洽程度較低，獨居和文化程度較低，而且女性高齡患者，所患疾病比較嚴重，并發(fā)癥較多甚至罹患多種疾病等因素是導致患者處于失醫(yī)狀態(tài)的主要因素，見表 3。

表1160例罹患慢性病晚期“失醫(yī)”老年人的基本情況[n( % ) ]

項目城鎮(zhèn)職工(n=86)鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民(n=74)χ2P值性別 男30(34.9)36(48.6)3.110.078 女56(65.1)38(51.4)年齡(歲) 60歲～69歲9(10.5)6(8.1)3.190.074 70歲～79歲24(27.9)31(41.9) 80歲以上53(61.6)37(50.0)婚姻狀態(tài) 未婚、離異或喪偶67(77.9)68(91.9)5.900.015 在婚19(22.1)6(8.1)文化程度 高中以下26(30.2)66(89.2)24.490.000 高中31(36.1)6(8.1) 大學及以上29(33.7)2(2.7)月收入( 元) <500元4(4.7)62(83.8)102.770.000 500元～2000元27(31.4)11(14.9) 2000元～6000元53(61.6)1(1.3) >6000元2(2.3)0(0.0)照護來源 子女同住5(5.8)19(25.7)9.920.000 夫妻同住38(44.2)36(48.6) 孤獨居住22(25.6)13(17.6) 養(yǎng)老院居住21(24.4)6(8.1)醫(yī)療保險 有 83(96.5)73(98.6)4.360.040 無3(3.5)1(1.4)與子女關系融洽與否 融洽58(67.4)30(40.5)17.230.000 不融洽28(32.6)44(59.5)照護時間 <1個月4(4.7)9(12.3)35.350.000 1個月～6個月31(36.0)55(74.3) >6個月51(39.3)10(13.4)

表2160例“失醫(yī)”老年人罹患晚期慢性病的疾病種類和并發(fā)癥情況[n( % ) ]

項目城鎮(zhèn)職工(n=86)鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民(n=74)χ2P值糖尿病15(17.4)12(16.2)0.040.836 并發(fā)視網膜病變3(20.0)3(25.0)0.720.397 并發(fā)心、腦血管疾病5(33.3)2(16.7)5.920.015 并發(fā)糖尿病足1(6.7)3(25.0)10.490.001 并發(fā)糖尿病腎病2(13.3)1(16.7)0.950.329 2種和2種以上并發(fā)癥 4(26.7)3(25.0)0.100.747心血管病14(16.3)10(13.5)0.670.413 并發(fā)心功能不全6(42.9)4(40.0)0.240.623 并發(fā)室壁瘤3(21.4)1(20.0)0.400.525 并發(fā)嚴重心律失常2(14.3)2(20.0)1.280.259 2種和2種以上并發(fā)癥3(21.4)3(30.0)2.130.144腦血管病18(20.9)11(14.9)1.220.269 并發(fā)精神智力障礙4(22.2)3(27.3)0.680.411 并發(fā)偏癱或全癱6(33.4)3(27.3)0.860.355 并發(fā)泌尿系感染2(11.1)1(9.1)0.420.514 并發(fā)呼吸道感染2(11.1)2(18.2)2.060.151 2種和2種以上并發(fā)癥4(22.2)2(18.2)0.50.480惡性腫瘤15(17.4)7(9.5)2.130.144 并發(fā)感染3(20.0)1(11.1)3.090.080 并發(fā)意識障礙5(33.3)1(11.1)14.100.000 并發(fā)惡液質狀態(tài)2(13.4)3(33.3)11.290.000 2種和2種以上并發(fā)癥5(33.3)2(22.2)3.030.082慢性阻塞性肺氣腫 6(7.0)13(17.6)4.260.039 并發(fā)呼吸衰竭2(33.3)3(23.1)2.480.115 并發(fā)感染1(16.7)4(30.8)5.370.020 并發(fā)右心功能不全2(33.3)2(15.4)9.560.002 2種和2種以上并發(fā)癥1(16.7)4(30.8)5.370.0202種和2種以上慢性病18(20.9)21(28.4)1.200.273

3 討論

3.1 罹患晚期慢性病老年人醫(yī)療現(xiàn)狀

罹患晚期慢性病老年人由于缺失自主生活能力，經濟收入有限，子女、配偶工作和生活或狀態(tài)或者經濟情況不同，罹患慢性病后，治療護理現(xiàn)狀差異較大[3]。首先，大多數(shù)人傳統(tǒng)觀念趨于兩個極端，一方面，無論老年人慢性病病情進展到何種程度，必須要求康復如初，因此不惜付出任何個人、社會甚至國家所屬的醫(yī)療資源，傾其所有，全力救治，過度治療[3]；另一方面，認為生老病死，人之常情，既已失去生活自理能力，處于“失智”“失能”“失財”狀態(tài)，走向死亡也是人生的必然過程，不必繼續(xù)進行必要的醫(yī)護救治和生活幫助工作，自動放棄，直到老人離世，再舉行一場隆重的葬禮，以撫慰亡者在天之靈或者子女悲戚之情[4-5]；如果配偶尚在，失去生活自理能力的慢性病晚期患者大多能夠得到配偶的合理醫(yī)護照料，但也有少數(shù)配偶心態(tài)和子女一致，自動放棄醫(yī)治的情況時有發(fā)生。其次，屬于鰥寡孤獨的罹患慢性病晚期老年人，需要社區(qū)、集體或單位負責安排老年人身后之事，由于我國養(yǎng)老服務體系不夠健全，單位人員之間變動較大，且關系比較孤立，這部分老人必然失去合理醫(yī)護照料的機會，甚至死亡已經發(fā)生，并無人知曉[5]。本次調查問卷結果也發(fā)現(xiàn)，年齡、經濟收入、知識層次和再婚狀態(tài)及其與子女的關系融洽與否等基本情況對老年患者導致“失醫(yī)狀態(tài)”影響較大，特別是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民發(fā)生“失醫(yī)狀態(tài)”比例較高；此外，合并2種以上慢性病，特別是心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤患者更容易導致患者“失智”“失能”“失財”，是老年人淪為“失醫(yī)狀態(tài)”的根本原因。因此，需要采取對應策略，減輕罹患慢性病的晚期老年病人的痛苦，提高生活質量，延長高質量生活的生存期，但也不必過度治療，給沒有希望的晚期患者造成不必要的痛苦，浪費大量的醫(yī)療社會資源，根據患者病情進展情況，采取適度的照護措施和治療措施是非常必要的[3]。

表3罹患慢性病晚期老年人處于“失醫(yī)狀態(tài)”的相關因素構成比及其Logistic回歸分析

項目構成比BS.E.WaldP值OROR的95%CI月收入較低 104(65.0)0.2490.0875.3620.0011.3571.219～1.635與子女不融洽70(43.8)-0.5360.1647.3640.0011.1671.354～1.724已照護時間較長147(90.2)0.6970.0714.3670.0012.3951.129～1.635文化程度較低129(91.9)0.6680.0863.9670.0012.1321.255～1.846獨居狀態(tài)135(84.4)0.9640.0543.5990.0012.2381.222～1.762女性老年人94(58.0)0.2310.0563.2870.0380.4491.239～1.367高齡老年人90(56.3)0.3671.2548.9630.0011.8011.357～1.532慢性病復雜程度70(43.8)0.7231.0918.2540.0182.6981.417～3.035

3.2 完善罹患晚期慢性病老年人的慢性病控制和醫(yī)護措施

罹患慢性病晚期的患者，由于慢性病本身及其各種并發(fā)癥出現(xiàn)比較隱匿，因此慢性病及其并發(fā)癥篩查至關重要，早期發(fā)現(xiàn)和早期診治是慢性病管理的第一步。慢性病患者診治和管理采取分級診療舉措，主要指各級醫(yī)療機構依據診治疾病的難易程度，承擔與其醫(yī)院等級相應的疾病治療，并實行基層首診和雙向轉診制度，以健全醫(yī)院診療體系，促進社會醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展。實現(xiàn)符合我國國情的分級診療制度，即“健康進家庭、小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復回基層”的新型醫(yī)療就診格局[6-7]。但是，目前我國分級診療策略正處在快速發(fā)展階段，但困難阻力也很大，由于慢性病即使經過藥物治療，大多數(shù)也不能根治。因此，隨著患病人群老齡化，疾病進展，發(fā)展為晚期，如表2所示，糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺氣腫以及慢性腎炎和腫瘤等各種慢性病會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，也會在同一個患者身上，發(fā)生多種慢性病，并因為長期用藥，藥物不良反應的作用，導致患者出現(xiàn)“失智”“失能”“失財”等狀態(tài)，不能獨立解決醫(yī)療過程和生活等問題，需要子女、配偶或者社區(qū)及國家提供及時的醫(yī)護措施，如糖尿病合并視網膜病變或白內障，視力下降或者失明，自行胰島素注射存在困難，需要每天為這部分患者定時注射胰島素、按時發(fā)放口服藥物，社區(qū)全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生必須介入完成。因此，應建立以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為基礎的家庭護理機制就顯得尤為重要。

3.3 積極實施罹患晚期慢性病老年人的生活照護和人文關懷

罹患晚期慢性病老年人大多是鰥寡孤獨或者與子女分房居住的老年人，基本生活包括飲食送餐、個人衛(wèi)生、日?；旧畹雀鞣矫婢荒茏岳?，需要提高生活照護水平以及必要的人文關懷。醫(yī)學人文關懷體現(xiàn)的是對患者及其生命與身心健康在終極意義上的敬畏、尊重與關愛，屬于現(xiàn)代人文理念[8]。成為“失醫(yī)者”的晚期慢性病患者大多同時存在生活照護和人文關懷的匱乏[9]。因此，必須提升老年人生活照護水平和人文關懷，從根本上改變人們對生命的懼怕心理，體會疾病和健康之間以及生存時間與生存質量之間的相互關系，家庭成員和社區(qū)機構積極主動地實施生活照護和人文關懷，保障必要的基本醫(yī)療措施。

3.4 加強人才培養(yǎng)，促進服務同質

人才是制約康復養(yǎng)老服務發(fā)展的瓶頸[7]。由于老年?？谱o士和全科醫(yī)師培養(yǎng)是伴隨近年來人口老齡化產生的新生醫(yī)學專業(yè)，處于起步階段，規(guī)模小、層次單一、質量參差不齊，嚴重制約養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展[10]。因此，需要大規(guī)模儲備養(yǎng)老服務人才，設立相應的培訓項目和考核標準，加快培養(yǎng)老年醫(yī)學、康復、營養(yǎng)、護理、心理、社會工作和信息技術共享等方面的專業(yè)人才，嚴格資質認定規(guī)范，明確界定崗位職責，合理科學支付薪酬，提升養(yǎng)老服務從業(yè)人員的整體素質，推動專業(yè)人員從醫(yī)院-社區(qū)-居家有序縱向流動，促進服務同質化，特別是因為“失智”“失能”“失財”等罹患慢性病晚期的患者，例如，心腦血管病、阿爾茨海默病、精神障礙等老年人的基本醫(yī)療救護、日常照護和社會人文關懷能力的培養(yǎng)至關重要。同時，老年?？谱o士、全科醫(yī)師和社區(qū)或養(yǎng)老機構的管理人員，還需要具備一定移動網絡技術信息利用能力，需要具備所轄患者實現(xiàn)信息共享和綜合服務能力。因此，全方位的康復養(yǎng)老服務人才的培養(yǎng)，是促進服務同質化的必備條件。

3.5 借助大數(shù)據平臺實現(xiàn)醫(yī)療照護信息的共享

隨著移動網絡技術的發(fā)展，利用網絡物理空間整合醫(yī)療衛(wèi)生服務資源和分享醫(yī)療信息的能力。因此，在大數(shù)據時代背景下，“互聯(lián)網+ 醫(yī)療”已經成為全新的一種醫(yī)療模式，構建一個能夠將專家、醫(yī)生和患者聯(lián)結到一起的移動式網絡信息平臺，提高相互間信息資源共享率。通過病歷電子化、掛號電子化、預約診療、建立居民電子健康檔案數(shù)據庫等形式加強“互聯(lián)網+醫(yī)療”模式的系統(tǒng)化基礎建設，打破上下級醫(yī)療機構之間的地域，讓各級醫(yī)務工作者通過互聯(lián)網平臺進行線上、線下的信息交流和醫(yī)療合作，將三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機構、大專家與基層醫(yī)務工作者和社區(qū)或養(yǎng)老機構從業(yè)人員以及罹患慢性病的晚期患者聯(lián)結在一起，實現(xiàn)了醫(yī)療資源共享和診療信息共享以及生活照護水平和人文關懷共享，簡化轉診程序，有效整合醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資源[11]。

4 展望

近幾年，我國政府已經在不同地區(qū)試點推出“醫(yī)養(yǎng)結合”模式和政府購買服務，滿足罹患慢性病老年人在急、危、重癥期住院、康復期轉診、穩(wěn)定期等不同階段的專業(yè)救護、生活照料及疾病終末期的臨終關懷的需求，保障罹患慢性病晚期患者實現(xiàn)連續(xù)、同質、一體化的醫(yī)療救治、生活照護以及人文關懷，達到“醫(yī)中有養(yǎng)，養(yǎng)中有醫(yī)”，以滿足罹患慢性病后不同時期的患者的需求[12]。希望不久的將來，不論城鎮(zhèn)職工還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民，罹患晚期慢性病后，都能夠實現(xiàn)試點地區(qū)的服務內容，滿足“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”的基本需求。