兒童手足口病外周血紅細胞分布寬度與疾病嚴重程度的相關性研究*

劉玉嫦，李小玲，黃艷瓊

(臺山市人民醫(yī)院兒科，廣東江門 529200)

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是由腸道病毒感染引起的一種兒童常見傳染病，5歲以下兒童多發(fā)。目前仍缺乏可靠的客觀檢查早期識別手足口病重癥病例。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是反映紅細胞體積異質性的一個參數(shù)，生理范圍為11%～15%，既往多用于鑒別貧血病因。近年也發(fā)現(xiàn)RDW在多種疾病中與疾病的嚴重程度相關，如危重癥、心腦血管疾病、膿毒血癥等。RDW在多種疾病中有較好的病情嚴重程度預測價值，探討外周血RDW在兒童手足口病中與疾病嚴重程度的相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析臺山市人民醫(yī)院2015年1月1日～2018年3月31日收治的手足口病兒童505例。經納入標準及排除標準篩選出手足口病診斷明確的有374例，其中手足口病普通組336例，男性201例，女性135例，平均年齡30.1±6.2月；手足口病重癥組38例(手足口重型及危重型均歸為手足口病重癥組)，男性25例，女性13例，年齡24.8±6.9月。兩組在年齡比較上差異有統(tǒng)計學意義(t=1.98，P=0.048)，性別分布比較上差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.507，P=0.47)。手足口病診斷符合中華人民共和國手足口病診療指南(2010年版)。研究對象的排除標準：①并發(fā)貧血、先天性心臟病、支氣管哮喘、免疫缺陷病、蛋白質-能量營養(yǎng)不良、糖尿病者；②近期三月內有手術者。本研究經臺山市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人知情同意。

1.2 研究方法 記錄研究對象的年齡、性別、病情嚴重程度、住院天數(shù)、日常居住環(huán)境(農村/城鎮(zhèn))。記錄入院3天內外周血白細胞計數(shù)(WBC)、外周血中性粒細胞比例(NE%)、RDW，紅細胞平均體積(MCV)、血紅蛋白(Hb)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)以及入院24天內測的外周靜脈血血糖最高值。其中WBC，NE%，RDW，MCV和Hb采用自動血細胞分析儀的檢測方法，其中RDW采用的是CV值。hs-CRP采用免疫比濁法。同時依據病例資料記錄患者入院24 h內的小兒危重病例評分(pediatric critical illness score，PCIS)。

將研究對象按照手足口病診療指南(2010年版)，將手足口病普通病例歸為手足口病普通組，將手足口重型及危重型均歸為手足口病重癥組。比較手足口病普通組和重癥組的年齡、住院天數(shù)、采集血標本行血細胞檢測時的起病時間、外周血白細胞、外周血RDW，MCV，hs-CRP，血糖。采用Pearson相關性分析RDW與相應檢測指標的相關性，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積(AUC)，獲得PCIS，RDW等指標評估病情嚴重程度的靈敏度和特異度。

2 結果

2.1 手足口病普通組和重癥組的各項觀察指標的比較 見表1。手足口病普通組和重癥組在HB，MCV，WBC上差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。手足口病重癥組的RDW高于手足口病普通組，差異有統(tǒng)計學意義[(15.7±1.5 )% vs (14.3±1.3)%，t=-5.97，P<0.001]。

觀察指標手足口病普通組(n=336)手足口病重癥組(n=38)t值P值年齡(月)住院時間(天)PCIS評分血紅蛋白(g/L)紅細胞分布寬度(%)平均紅細胞體積(fl)CRP(mg/L)白細胞(×109/L)血糖(mmol/L)30.1±6.211.2±2.583.9±5.6117.7±10.214.3±1.382.0±9.016.4±3.814.7±7.97.8±2.024.8±6.930.1±18.075.9±6.4118.6±15.515.7±1.581.5±4.326.6±9.416.7±11.29.6±2.91.98-17.928.23-0.45-5.97-0.34-4.70-1.43-5.10.048<0.001<0.0010.67<0.0010.74<0.0010.16<0.001

2.2 RDW與PCIS評分、外周血白細胞計數(shù)、血糖、超敏C反應蛋白的相關關系 RDW與PCIS評分呈負相關(r=-0.33，P<0.001)，與hs-CRP呈正相關(r=0.139，P=0.007)，與血糖及外周血白細胞無相關關系(r=0.081，P=0.120；r=0.052，P=0.313)。

2.3 PCIS評分、RDW，血糖和hs-CRP對手足口病重癥組的ROC曲線分析 ROC曲線分析手足口病重癥組與普通組發(fā)現(xiàn)PCIS評分的ROC曲線下面積為0.833，其95%的置信區(qū)間為[0.758～0.907]，最佳截斷值是76.5，此時靈敏度為0.605，特異度為0.952(P<0.001)；RDW的ROC曲線下面積為0.763，其95%的置信區(qū)間為[0.689～0.836]，最佳截斷值是14.1%，此時靈敏度為0.947，特異度為0.482(P<0.001)；血糖的ROC曲線下面積為0.700，其95%的置信區(qū)間為[0.601～0.798]，最佳截斷值是9.25 mmol/L，此時靈敏度為0.605，特異度為0.789(P<0.001)。hs-CRP的ROC曲線下面積為0.641，其95%的置信區(qū)間為[0.527～0.754]，最佳截斷值是27.1 mg/L，此時靈敏度為0.474，特異度為0.863(P=0.004)。以上各項指標均有手足口病重癥的預測價值，以PCIS評分的預測價值最大，其次為RDW，此后分別是血糖、hs-CRP。見圖1。

3 討論

2008年的手足口病大流行已過去，但手足口病仍然是我國發(fā)病率最高、死亡率最高的丙類傳染病[1]。目前對于手足口病的重癥病例研究也發(fā)現(xiàn)了一些可供早期識別普通手足口病向重癥手足口病轉化的預警征兆，包括神經、心肺受累癥狀、血糖和白細胞計數(shù)的升高、危重癥評分[2]。但目前仍缺乏可靠的客觀檢查早期識別手足口病重癥病例。最近研究發(fā)現(xiàn)紅細胞分布寬度(RDW)與危重癥病人的病情嚴重程度和預后均有相關關系，是病情危重的獨立危險因素[3]。而且研究也發(fā)現(xiàn)RDW預測病情嚴重程度的作用較穩(wěn)定，它不隨紅細胞平均體積、貧血、紅細胞比容因素而影響[4]。

圖1 PCIS評分、RDW，CRP和血糖預測手足口病重癥的ROC曲線分析

本研究回顧性分析臺山市人民醫(yī)院三年手足口病住院兒童病例505例，經過嚴格篩選，入選了374例診斷明確的手足口病兒童作為研究對象。通過普通病例和重癥病例的對比發(fā)現(xiàn)，重癥病例的RDW高于普通組[(15.7±1.5 )% vs (14.3±1.3)%，P<0.001]，這個結果與既往RDW在膿毒血癥[5]、心血管疾病[6]等危重癥病例的研究相似。既往成人疾病中RDW與APACHE II評分的研究發(fā)現(xiàn)RDW與APCHE II評分呈正相關關系[7]，這一結果也提示了RDW與疾病的嚴重程度相關。相較于成人來說，小兒危重癥評分(PCIS)在判斷病情輕重、評估死亡風險方面有更好地應用價值，因此目前國內傾向于PCIS評分。而急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE II)、序貫器官衰竭估計評分(SOFA)在兒科領域應用有限，因此本研究中使用的是國內本土的小兒危重癥評分(PCIS)。PCIS由10項生理指標構成，均為臨床常用易測的項目，涉及到生命體征、內環(huán)境、臟器功能等多個方面，每項評分，總分100分，分值>80分者為非危重，71～80分者為危重；≤70分為極危重[8]。本研究發(fā)現(xiàn)RDW與PCIS評分呈負相關(r=-0.33，P<0.001)，RDW與hs-CRP呈正相關關系(r=0.139，P<0.001)。而CRP反映了疾病的炎癥反應嚴重程度，炎癥反應越嚴重，hs-CRP越大。RDW與hs-CRP呈正相關關系，提示RDW與手足口病的疾病炎癥反應嚴重程度相關，與成人疾病研究中RDW與hs-CRP正相關關系[9]相一致。

ROC曲線分析手足口病重癥組RDW的ROC曲線下面積(0.763)小于PCIS評分的ROC曲線下面積(0.833)，而高于血糖的ROC曲線下面積(0.700)。上述結果表明對于診斷手足口病重癥病例，RDW的診斷效能僅次于PCIS評分，具有較好的識別作用，但缺點是特異度低。這個結果進一步證實了RDW在評估重癥病例的價值，如膿毒血癥[5]、癌癥[10]、腦梗死[11，12]、心血管疾病[6]等。

綜上，本研究結果提示RDW與兒童手足口病的嚴重程度密切相關，RDW有助于兒童手足口病的嚴重程度評估，而且RDW廉價、便捷、穩(wěn)定，為識別手足口病重癥病例提供了一個新的指標。本次回顧性研究不足之處是為單中心研究，納入的研究對象均未經實時熒光PCR檢測腸道病毒核酸，研究對象入選標準尚未達到手足口病診斷金標準。對RDW與兒童手足口病重癥病例的預后相關性尚需進一步研究。