咳嗽變異性哮喘患兒布地奈德吸入劑與孟魯斯特鈉聯(lián)合治療對(duì)血清IL-6，TNF-α，TGF-β和IgE水平影響及作用機(jī)制研究*

王 晟，陳 樂(lè)

(1.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院兒科，上海 201908；2.上海兒童醫(yī)學(xué)中心急診科，上海 200127)

近年來(lái)受到環(huán)境變化及抗生素過(guò)度使用等因素影響，嬰幼兒咳嗽變異性哮喘發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的態(tài)勢(shì)[1]。作為一種以慢性咳嗽為唯一表現(xiàn)或主要表現(xiàn)的特殊類型哮喘，若治療不恰當(dāng)或不及時(shí)，30%～54%的咳嗽變異性哮喘可演變進(jìn)展為典型哮喘，嚴(yán)重影響了嬰幼兒身心健康發(fā)展[2，3]。諸多學(xué)者認(rèn)為嬰幼兒咳嗽變異性哮喘與哮喘具有一定相似性，即以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主、而由多種炎癥細(xì)胞及介質(zhì)參與的氣道慢性炎癥改變以及氣道高反應(yīng)狀態(tài)，所以仍采用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素[4，5]。雖然藥物能快速達(dá)到舒張氣管及抗炎效果，但其耐受性、依賴性及停藥后咳嗽反復(fù)現(xiàn)象則致接受度低下。隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)白三烯作為花生四烯酸代謝產(chǎn)物存在可以誘發(fā)氣道及其組織前炎性反應(yīng)，所以該機(jī)制的存在為嬰幼兒咳嗽變異性哮喘治療提供了新思路[6]。孟魯斯特鈉系白三烯受體拮抗劑，臨床雖有觀察及研究，但關(guān)于布地奈德吸入劑與孟魯斯特鈉聯(lián)合治療方案尚缺乏有效評(píng)價(jià)[7]。本研究通過(guò)觀察采用聯(lián)合治療方案者炎癥細(xì)胞因子[白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、免疫球蛋白E(IgE)水平變化，明確其作用機(jī)制，為嬰幼兒咳嗽變異性哮喘治療提供新方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年4月～2018年8月上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院116例咳嗽變異性哮喘嬰幼兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[8]有關(guān)咳嗽變異性哮喘標(biāo)準(zhǔn)且病程>4周；②年齡介于2～6.5歲；③初次診斷且接受治療；④近5天不存在支氣管擴(kuò)張劑、抗生素、激素和白三烯拮抗劑等類似藥物使用史；⑤病歷資料齊全且能堅(jiān)持隨訪活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致的咳嗽，如鼻后滴流綜合征、支氣管炎；②免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重性疾病。根據(jù)門診就診先后順序編碼，按照奇偶數(shù)分為研究組和對(duì)照組，每組58例。對(duì)比兩組嬰幼兒臨床資料，結(jié)果具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。研究均采取自愿原則參加。

1.2 試劑和儀器 真空采集管由武漢致遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司提供，KDC-2046型號(hào)離心機(jī)由安徽中科佳科學(xué)儀器有限公司提供，定量雙抗體夾心-酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，TGF-β1試劑盒由美國(guó)R &D公司生產(chǎn)，上海西唐生物科技有限公司進(jìn)口分裝ELISA試劑盒，Array360system特異蛋白分析儀及試劑盒由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供。

表1 兩組嬰幼兒臨床資料

1.3 方法

1.3.1 治療方法：對(duì)照組納入的嬰幼兒采用糖皮質(zhì)激素類藥物，如瑞典AstraZeneca AB提供的布地奈德粉吸入劑(規(guī)格0.1 mg/200吸)200 μg/次，2次/天，連續(xù)兩個(gè)月。觀察組采用布地奈德粉吸入劑聯(lián)合杭州默沙東制藥有限公司提供的孟魯司特鈉咀嚼片(規(guī)格0.1 g/片)10 mg/次，1次/天，連續(xù)口服90天。

1.3.2 標(biāo)本采集與測(cè)定：分別于治療前(T0)、治療2周(T1)、4周(T2)和8周(T3)抽取三組研究對(duì)象肘部靜脈血液3～5 ml，置于含有肝素鋰的真空采集管。常溫下混合均勻，采用離心機(jī)以3 000 r/min離心5 min，留取血清即刻送檢。IL-6，TNF-α水平檢測(cè)采用定量雙抗體夾心-酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)。血清TGF-β1水平檢測(cè)采用雙抗體夾心ABC-酶聯(lián)免疫吸附法(ABC-ELISA法)。IgE水平檢測(cè)采用特異蛋白分析儀自動(dòng)分析。評(píng)定兩組嬰幼兒咳嗽癥狀評(píng)分和檢測(cè)炎癥細(xì)胞因子(IL-6，TNF-α)，TGF-β1和IgE水平變化及咳嗽開(kāi)始緩解時(shí)間、完全消失時(shí)間。

1.3.3 評(píng)價(jià)方法：參考《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[8]，包括日間癥狀評(píng)分和夜間癥狀評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分0～3分，隨著評(píng)分增加，說(shuō)明患兒咳嗽次數(shù)從無(wú)到有，癥狀從輕到重，甚至影響日常生活，如睡眠等。

2 結(jié)果

2.1 兩組嬰幼兒T0，T1，T2，T3時(shí)咳嗽癥狀評(píng)分 見(jiàn)表2，表3。T0兩組嬰幼兒日間、夜間咳嗽癥狀評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1，T2和T3每個(gè)時(shí)刻，研究組日間咳嗽癥狀及夜間咳嗽癥狀評(píng)分分別較對(duì)照組下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且T0，T1，T2，T3時(shí)，兩組嬰幼兒日間癥狀評(píng)分、夜間癥狀評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且分別比較各自組間評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(日間研究組：F=6.549，P=0.033；對(duì)照組：F=4.281，P=0.044。夜間研究組：F=6.610，P=0.033；對(duì)照組：F=4.204，P=0.045)。

時(shí)間研究組對(duì)照組tPT0T1T2T32.70±0.301.63±0.211.10±0.190.52±0.272.68±0.292.20±0.311.97±0.281.14±0.551.7625.4005.8437.6490.0640.0390.0360.024

時(shí)間研究組對(duì)照組tPT0T1T2T32.57±0.401.40±0.230.83±0.170.32±0.112.61±0.322.05±0.301.60±0.220.98±0.181.9675.1096.4686.9430.0600.0410.0300.028

2.2 兩組嬰幼兒咳嗽癥狀開(kāi)始緩解及完全消失時(shí)間 研究組咳嗽癥狀開(kāi)始緩解時(shí)間5.97±1.74天及完全消失時(shí)間27.00±2.40天，均較對(duì)照組(10.20±2.25天，39.50±4.00天)縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.906，4.885，P=0.035，0.042)。

2.3 兩組嬰幼兒不同時(shí)刻炎癥細(xì)胞因子，TGF-β1，IgE水平 見(jiàn)表4～表7。T0時(shí)，兩組嬰幼兒IL-6，TNF-α，TGF-β1，IgE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1，T2和T3每個(gè)時(shí)刻，研究組IL-6，TNF-α，TGF-β1，IgE水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T0，T1，T2，T3時(shí)，兩組嬰幼兒IL-6，TNF-α，TGF-β1，IgE水平均呈下降趨勢(shì)，且分別比較各自組間評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(研究組：IL-6：F=5.842，P=0.037；TNF-α：F=5.410，P=0.040；TGF-β1：F=4.005，P=0.047；IgE：F=6.175，P=0.031；對(duì)照組：IL-6：F=4.118，P=0.046；TNF-α：F=3.947，P=0.048；TGF-β1：F=3.901，P=0.049；IgE：F=5.247，P=0.041)。

時(shí)間研究組對(duì)照組tPT0T1T2T3197.00±25.5089.00±14.4065.00±10.6037.50±7.40189.00±23.00115.00±20.3089.50±19.1056.10±15.601.6744.2044.1103.9530.0690.0450.0460.048

時(shí)間研究組對(duì)照組tPT0T1T2T3174.00±32.0097.00±21.2075.00±14.0054.50±9.00170.20±31.50137.00±25.30112.00±20.0083.00±12.401.1574.8254.2153.9110.0740.0420.0440.049

時(shí)間研究組對(duì)照組tPT0T1T2T395.20±18.5053.00±13.2045.00±7.3036.00±5.1097.40±19.0082.00±15.2061.00±11.4057.00±9.201.4054.3004.1404.2840.0750.0430.0460.044

時(shí)間研究組對(duì)照組tPT0T1T2T3621.00±124.00308.00±72.00167.00±58.4087.00±12.50618.00±119.00471.00±84.50220.00±74.30164.00±35.001.3525.9105.8705.1030.0770.0360.0370.041

3 討論

研究表明嬰幼兒咳嗽變異性哮喘的發(fā)生發(fā)展與典型哮喘具有一定類似性，如炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、黏膜水腫、氣道內(nèi)產(chǎn)生大量分泌物等病理異常改變，所以治療用藥選取原則基本與典型哮喘一致，比如吸入性糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑等[9，10]。其中糖皮質(zhì)激素被視為治療哮喘的基本用藥，可直接或間接作用于哮喘發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)，能有效改善肺功能、緩解臨床癥狀、降低哮喘發(fā)生次數(shù)[11]；但研究表明機(jī)體局部和全身對(duì)糖皮質(zhì)激素藥物具有一定依賴性，而隨著劑量增加可引起嬰幼兒骨質(zhì)疏松、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等不良事件，因此對(duì)于此類嬰幼兒而言，為控制臨床癥狀，往往采取聯(lián)合用藥方案。但研究報(bào)道中并未明確在單用糖皮質(zhì)激素藥物效果不佳或其他情況下如何聯(lián)合用藥且何種聯(lián)合用藥方案效果最佳尚無(wú)定論，致臨床缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，造成嬰幼兒咳嗽變異性哮喘治療方案及預(yù)后存在不同程度差異[12]。

本研究采用布地奈德吸入劑與孟魯斯特鈉聯(lián)合治療方案干預(yù)嬰幼兒咳嗽變異性哮喘且分析其治療機(jī)制，以便為兒科治療咳嗽變異性哮喘提供相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證據(jù)，規(guī)范嬰幼兒咳嗽變異性哮喘聯(lián)合治療方案。結(jié)果顯示布地奈德吸入劑與孟魯斯特鈉聯(lián)合治療方案不僅能有效改善此類嬰幼兒日間與夜間癥狀，同時(shí)還能縮短咳嗽時(shí)間，且優(yōu)于單純使用糖皮質(zhì)激素類藥物(如布地奈德粉吸入劑)，說(shuō)明聯(lián)合孟魯斯特鈉方案中藥物具有良好的協(xié)同性與互補(bǔ)效應(yīng)，其優(yōu)勢(shì)顯著，從而能達(dá)到快速控制咳嗽等目的，尤其適用于單純使用糖皮質(zhì)激素控制效果不佳者。另外，研究表明TNF-α來(lái)源于已激活的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，被視為機(jī)體重要的致炎因子及機(jī)體炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)因子，能激活I(lǐng)L-6等炎癥細(xì)胞因子，進(jìn)一步參與炎癥反應(yīng)，致氣道黏膜損傷、水腫和氣道高反應(yīng)[13]。TGF-β1是一種條件細(xì)胞生長(zhǎng)及分化因子，具有促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)生成、積聚、抑制其降解等功效；一旦細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度降解，TGF-β1則能加劇嬰幼兒氣道炎癥反應(yīng)、增加血管通透性和黏膜水腫等，是導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)與功能紊亂關(guān)鍵[14]。IgE則能通過(guò)與體內(nèi)肥大細(xì)胞表面受體結(jié)合而可以激活炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子，誘發(fā)氣道炎癥[15]。

由此，本研究選取上述指標(biāo)且觀察其在治療期間水平變化，結(jié)果顯示單純使用糖皮質(zhì)激素類藥物(如布地奈德粉)或是采用布地奈德吸入劑與孟魯斯特鈉聯(lián)合治療方案者IL-6，TNF-α，TGF-β1和IgE水平均呈下降趨勢(shì)，但后者優(yōu)勢(shì)更為顯著，更利于降低IL-6，TNF-α，TGF-β1和IgE水平，從而有助于促進(jìn)嬰幼兒早日康復(fù)。這可能與孟魯斯特鈉具有以下作用機(jī)制有關(guān)，如孟魯斯特鈉作為白三烯受體拮抗劑之一，可將白三烯與存在于各種細(xì)胞表面的受體結(jié)合途徑予以阻斷，從而終止白三烯所誘發(fā)的細(xì)胞性或非細(xì)胞性致炎機(jī)制，有助于減輕或避免氣道及其組織前炎癥反應(yīng)[16]。同時(shí)研究表明白三烯可以增強(qiáng)細(xì)胞因子及其他炎癥介質(zhì)活性及生成，而部分細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)又能作用于白三烯，所以二者相互作用、相互促進(jìn)，不利于控制咳嗽變異性哮喘發(fā)作；而聯(lián)合孟魯斯特鈉后能顯著阻斷此種惡性循環(huán)，由此可見(jiàn)采用孟魯斯特鈉是有別于激素的另外一種重要抗炎途徑與方案。

綜上所述，布地奈德吸入劑與孟魯斯特鈉聯(lián)合治療方案通過(guò)降低咳嗽變異性哮喘嬰幼兒IL-6，TNF-α，TGF-β1水平及IgE含量，能有效減輕氣道炎性病理改變，治療效果確切，為臨床規(guī)范化治療提供了一種新路徑，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究。