從“咳論”辨析小青龍湯方義及其臨床運(yùn)用

劉 磊 高孟倩 林煒濠 鄧 力

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V州中醫(yī)院，廣東 廣州 510130；2.廣東省中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州，510120；3.廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

小青龍湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，書言：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。其組方如下：麻黃（去節(jié)）芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草（炙）桂枝（去皮）各三兩 五味子半升 半夏（洗）半升。右八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏加瓜蔞根三兩。若微利，去麻黃加蕘花如一雞子，熬令赤色。若噎者，去麻黃加附子一枚，炮。若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃加茯苓四兩。若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。

1 小青龍湯方義之現(xiàn)代醫(yī)解

熊曼琪教授主編的《傷寒論》［1］一書，對(duì)小青龍湯方義解釋為：該方有麻黃湯、桂枝湯合方去杏仁、生姜、大棗，加干姜、細(xì)辛、半夏、五味子化裁而成，意在辛溫解表，以散外感之風(fēng)寒；辛散溫化，而蠲內(nèi)停之水飲。麻黃為本方主藥，有發(fā)汗、平喘、利水之功，是一物而三任也。又與桂枝為伍，則增強(qiáng)通陽宣化之效。桂枝與芍藥相配，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。干姜、細(xì)辛，大辛大熱，散寒宣肺，化痰滌飲。五味子斂肺止咳，而不使麻桂姜辛等升散太過。大凡外感咳嗽，多忌芍藥、五味子之類，恐其斂邪不散，致生他變，而本方有此二味，當(dāng)知其與麻桂姜辛等同用之妙，是開闔適宜，升降得法，對(duì)外寒內(nèi)飲之證，尤為相宜。半夏降逆化飲，甘草和中調(diào)和諸藥。

2 小青龍湯方義現(xiàn)代醫(yī)解之缺陷

對(duì)于小青龍湯，各醫(yī)家基本以為其乃治療“表寒里飲”之咳嗽良方，然對(duì)于病發(fā)之源，鮮有詳而論之，此其一也。言干姜、細(xì)辛乃散寒宣肺化飲，芍藥之用為與桂枝合而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，筆者以為有失偏頗，于下文將詳述之，此其二也；藥物之組方論述，未能與“青龍”之名符，此其三也。

3 從《黃帝內(nèi)經(jīng)·咳論》論述小青龍湯方義

3.1 “肺寒則外內(nèi)合” “傷寒表不解，心下有水氣”，何也？《黃帝內(nèi)經(jīng)·咳論》有書云“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合，邪因而客之，則為肺咳”。《醫(yī)門法律》［2］言“夫形寒者，外感風(fēng)寒也；飲冷者，傷飲食也。風(fēng)寒無形之邪入內(nèi)，與飲食有形之邪相合，必留戀不舍”。

故所謂“傷寒表不解”，皮毛受邪也；所謂“心下有水氣”，此一則言寒飲入胃之因，二則言內(nèi)生寒飲之果也。故有“表寒里飲證”，其人多有喜服寒涼之物之習(xí)，或冰寒之品，或清熱之藥，或久病陽氣虧虛，此為本也，胃寒則從肺脈上至肺，則肺亦寒，而肺合皮毛，皮毛者，腠理也，腠者，三焦通會(huì)元真之處，故其寒則三焦相火、元真之氣虛，則易感外邪，故外內(nèi)合，則為肺咳。故方用麻黃、桂枝解其外邪，然何以麻桂合用？蓋此非麻黃湯、桂枝湯之外感風(fēng)寒而脾胃未傷，小青龍湯之證，本在內(nèi)生寒飲，脾胃陽氣被傷而腠理受邪，而腠者，又為氣血所注，而麻黃歸手太陰肺經(jīng)［3］，乃瀉衛(wèi)氣之閉［3］；桂枝歸足厥陰肝經(jīng)［3］，乃達(dá)營(yíng)血之郁［3］。

3.2 “此皆聚于胃，關(guān)于肺” 此言咳嗽皆與胃之病為主因，而與肺相關(guān)。此乃承上而解釋寒飲食入胃，從肺脈上至而致肺咳之因。何以咳嗽？蓋“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行（《黃帝內(nèi)經(jīng)·邪氣藏府病形》）”，氣逆上行，則為咳嗽?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽第四》［4］亦云“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕”。所以，正如有文章總結(jié)之，形寒為肺氣為外感寒邪所束，不得宣發(fā)而發(fā)病；飲冷指飲食生冷。形寒飲冷則傷肺引發(fā)咳嗽，故小青龍湯為治療“形寒飲冷則傷肺”之咳嗽主方［5-6］。

此皆聚于胃，觀小青龍湯一方，治中土有三藥，為用藥之最多也，為干姜、半夏、炙甘草也。筆者認(rèn)為，干姜非溫肺化飲之用，乃溫化中土之寒飲也，此治肺咳之要藥，所以《傷寒論》中每有“或咳”兼癥，基本皆會(huì)加用干姜。然《素問·至真要大論》“土位之主，其瀉以苦，其補(bǔ)以甘”。何況麻桂之祛邪，當(dāng)汗也，而汗之源亦來自脾土之甘補(bǔ)，故加炙甘草以和中。而因兩寒相感，氣逆上行，必當(dāng)引寒飲上犯，而加半夏以燥濕化痰，而兼降胃氣之逆。

關(guān)于肺，此言咳嗽與肺密切相關(guān)也。且觀小青龍湯之證，“干嘔發(fā)熱而咳”，而“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）”，何況“咳為有聲，肺氣傷而不清”［7］，故知此咳當(dāng)屬肺咳也，肺氣不清。 《內(nèi)經(jīng)》有言“左右者，陰陽之道路也”。而左右者，肝肺也，道路之，要在升降，故方中加入手太陰肺經(jīng)［3］之細(xì)辛溫肺，生金之氣，清氣道；加同入肺經(jīng)之五味子，斂辛金而止咳，收庚金而住泄［8］。一散一收，二者合用，調(diào)節(jié)肺機(jī)之升降。3.3 以主東方風(fēng)木之“青龍”命名治西方肺金咳嗽之緣由 白芍者，清風(fēng)木之燥也，合桂枝，此小青龍湯明確入厥陰之藥［9］。然所謂“青龍”，東方厥陰也。仲景先圣當(dāng)知其理，何以用重治太陰濕土、陽明燥金之方名曰“小青龍”？一者，青龍興風(fēng)作雨，而痰飲之禍，譬如陰晦，非雨不晴；二者，蓋厥陰為陽氣始生，萬物始化，今寒邪為患，當(dāng)達(dá)厥陰之氣以化氣治之，而厥陰之化，從乎中氣，中氣者，少陽相火，火能治寒故也，且上文已書皮毛為三焦相火所注，今虛而受邪，相火被扼，故加桂枝、麻黃解之。

依據(jù)上述理論，而作小青龍湯之藥圖如下：

圖1 小青龍湯藥圖解

4 小青龍湯臨床運(yùn)用

對(duì)于小青龍湯的臨床運(yùn)用，筆者認(rèn)為要在咳嗽喘息有聲，而以痰白者為宜。蓋如《內(nèi)經(jīng)》言“肺寒則外內(nèi)合，邪因而客之，則為肺咳”“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血”，亦有“咳為有聲，肺氣傷而不清”［6］之說，即是說，咳嗽喘息有聲，此為肺有寒、肺氣不清之象也，而此寒緣于胃有寒飲，上至于肺，又肺主皮毛，感寒而內(nèi)外合邪，故發(fā)之。而小青龍湯之方義，恰是與此義完全貼切。

故臨床上，對(duì)于老年性咳嗽，特別是哮喘、慢性阻塞性肺疾病等?。?0-11］的患者，用之多有療效。蓋哮喘，中醫(yī)之于哮病，本就是宿有痰飲，而慢性阻塞性肺疾病亦是多有痰、瘀等。同時(shí)，老年患者，陽氣日衰，臨床可見其平素多喜熱飲，此脾胃陽虛之外候也，日久多易內(nèi)生寒飲，引動(dòng)而作咳作喘。

現(xiàn)代研究也表明，小青龍湯能廣泛運(yùn)用于慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病等肺系疾病的治療，并能取得顯著效果［12］。據(jù)研究證明，小青龍湯能顯著減少炎性細(xì)胞的數(shù)量及嗜酸性粒細(xì)胞占比，抑制炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，從而減輕氣道炎癥。同時(shí)，小青龍湯還能有效抑制Th2細(xì)胞亞群優(yōu)勢(shì)反應(yīng)，從而起到抑制炎癥的作用［13］。 有學(xué)者［14］研究表明，Toll樣受體4（TLR4）和p-AKt參與哮喘氣道平滑肌的遷移，而小青龍湯可以通過抑制TLR4和p-Akt的表達(dá)從而起到抑制哮喘氣道重塑的作用。同時(shí)，有學(xué)者總結(jié)了小青龍湯的現(xiàn)代藥理作用，認(rèn)為其還有止咳、解熱、抑菌、提高免疫力的作用［15］。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男性，71歲，于2016年6月9日就診。主訴：反復(fù)咳嗽咯痰10年余，加重伴喘息3 d。曾在外院診斷“慢性阻塞性肺疾病”，病癥反復(fù)發(fā)作?？淘\：咳嗽、喘息有聲，咯痰，痰白量多，胸悶，納眠差，大便調(diào)，小便少。查體：神清、精神疲，桶狀胸，呼吸促，節(jié)律規(guī)整，觸覺語顫減弱，肺部叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心率100次/min，心律齊。舌淡暗，苔白膩，脈浮滑。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中醫(yī)診斷：肺脹（表寒里飲）。治療以解表蠲飲為法。予小青龍湯：炙麻黃10 g，桂枝10 g，干姜10 g，法半夏 15 g，細(xì)辛 3 g，五味子 10 g，白芍 10 g，炙甘草10 g。5劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。服藥后患者咳嗽、咯痰、喘息明顯減輕。效不更方，續(xù)進(jìn)3劑而恢復(fù)如常。

按：咳嗽喘息有聲，肺咳之作也，肺氣不清也；痰白量多，痰飲內(nèi)生也，壅塞而作胸悶；痰濁壅盛，又中土陽氣不運(yùn)，故見苔白膩，脈浮滑。依《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》之義，此“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合，邪因而客之”也，皆關(guān)于胃而聚于肺。當(dāng)以麻黃瀉衛(wèi)氣之閉；桂枝達(dá)營(yíng)氣之郁，升陰陽之道路，解營(yíng)衛(wèi)之外邪；干姜溫化中土之寒飲，炙甘草和中、亦補(bǔ)汗之源，加半夏以燥濕化痰，而兼降胃氣之逆，此胃之標(biāo)本兼治；細(xì)辛溫肺，生金之氣，清氣道，合五味子，斂辛金而止咳，收庚金而住泄，一散一收，二者合用，調(diào)節(jié)肺機(jī)之升降；厥陰為陽氣始生，萬物始化，今寒邪為患，當(dāng)達(dá)厥陰之氣以化氣治之，故加白芍清風(fēng)木之燥以達(dá)厥陰之氣。

6 小 結(jié)

小青龍湯為治咳之良方，然筆者以為現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其之遣方立旨有失妥當(dāng)。而從《黃帝內(nèi)經(jīng)·咳論》之“肺寒則外內(nèi)合”“此皆聚于胃、關(guān)于肺”等理論解其方義，并配合藥圖論之，筆者以為更能詮釋小青龍湯之遣方用藥，亦可解釋其方名之命名緣由。興許其中或有偏誤，然筆者以為中醫(yī)為包容性醫(yī)學(xué)，海納百川，方才有容乃大，集眾人之思，方可成大家之言。