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    PBL教學法在急診教學中的效果:基于對照研究的Meta分析*

    2019-02-26 02:04:00劉福生孫琛琛王蘇妹方曉磊
    中國中醫(yī)急癥 2019年2期
    關(guān)鍵詞:操作技能異質(zhì)性教學法

    劉福生 劉 錦 孫琛琛 沈 威 王蘇妹 方曉磊△

    (1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京 100078;2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京 100700)

    急診醫(yī)學強調(diào)及時和有效地綜合運用所掌握的基本知識、基本技能救治急危重癥。教學大綱要求醫(yī)學生除了掌握本學科的基礎理論知識外,還需要掌握操作技能和臨床思維。為了提高和改進急診教學質(zhì)量,國內(nèi)外許多教學機構(gòu)進行積極的探索?;趩栴}的教學法(PBL)是1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows首次提出,目前在國外醫(yī)學教育中普遍開展[1]。急診醫(yī)學引入PBL教學法,與傳統(tǒng)教學方法中以教員講授為主不同,PBL教學法強調(diào)以學生自主學習為主,臨床教學中以典型病例為先導,問題為基礎,學生為主體,教師為導向的教育模式,以培養(yǎng)學生的自主能力為教育目標[2]。早期的研究表明PBL教學法在國內(nèi)急診教學中取得一定的效果[3],但同時作為一種新的教學思路,如何根據(jù)實際教學、結(jié)合其他教學方法仍需繼續(xù)總結(jié)和摸索[4]。隨著國內(nèi)急診教學機構(gòu)采用PBL教學法越來越多,本研究運用Meta分析的方法進一步評價PBL教學法在急診臨床教學中應用的效果?,F(xiàn)報告如下。

    1 來源資料

    1.1 文獻納入標準 1)隨機對照研究或?qū)φ昭芯浚?)文獻中研究對象是急診臨床教學中的學員;3)實驗組的教學方法中為PBL或PBL聯(lián)合其他方法,對照組是傳統(tǒng)教學方法;4)評價指標含有理論成績和實踐成績。1.2 文獻排除標準 1)綜述、教學體會及數(shù)據(jù)不全無法提取的文獻;2)重復發(fā)表的文獻;3)不包括本研究評價指標的文獻;4)PBL在其他??茟玫奈墨I;5)PBL在急診護理教學中應用的文獻;6)研究中無對照組的文獻。

    2 研究方法

    2.1 檢索方法 通過計算機運用檢索式 (主題=急診and主題=PBL)系統(tǒng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI 1979年1月至2017年9月)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)(CBMDisc 1989年至2017年9月)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(1989年1月至2017年9月);萬方數(shù)據(jù)庫(1989年1月至2017年9月)中關(guān)于PBL教學法在急診醫(yī)學教學中實施效果的研究文獻,并通過所檢索到的文獻后列出的參考文獻進行進一步手工檢索。

    2.2 資料提取和質(zhì)量控制 按照臨床流行病學原則,制定 《PBL教學法在急診教學中的效果文獻信息采集表》,2名研究者獨立地根據(jù)納入排除標準的進行文獻檢索、資料提取,如遇分歧通過討論解決,必要時由第3名研究人員協(xié)助解決。

    2.3 數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計方法 應用Microsoft Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫,進行數(shù)據(jù)的錄入和管理。應用Review Manager 5.3軟件對本系統(tǒng)評價關(guān)注的結(jié)局指標進行分析。對于連續(xù)的數(shù)據(jù)采用Mean difference(MD)和其95%CI作為效應分析統(tǒng)計量;異質(zhì)性檢驗采用I2,當I2≤50%時采用固定效應模型分析,反之采用隨機效應模型分析。

    3 結(jié) 果

    3.1 納入文獻基本情況 根據(jù)檢索策略,初檢相關(guān)文獻為599篇,根據(jù)納入、排除標準,最終納入24篇文獻(詳見圖1),共含有2264名學員。納入文獻具體如下:李俊杰 2017[5],楊春愛 2017[6],杜進賢 2016[7],方珊娟2016[8],孫思輝 2016[9],黃桔秀 2016[10],劉萍 2016[11],鄧海 霞 2015[12],段巧 建 2014[13],趙威 2014[14],朱虹2014[15],王長遠 2013[16],奚百順 2012[17],葉雨 2012[18],胡蓬 勃 2012[19],孫斌 2012[20],孫師元 2011[21],李雁2010[22],初貴富 2010[23],黃楊 2010(1)[4],黃楊 2010(2)[24],王長遠 2008[25],王長遠 2007[26],孫鵬 2007[27]。其中24篇文獻中涉及理論考試成績,17篇涉及操作考試成績。

    圖1 文獻檢索及篩選流程

    3.2 理論成績 異質(zhì)性檢驗提示結(jié)果存在異質(zhì)性,采用隨機效應模型,PBL教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法 (MD=6.53,95%CI[5.33, 7.72]);其中 12 篇(共 861 名學員)文獻研究單純PBL教學法VS.傳統(tǒng)教學法(MD=7.22, 95%CI[4.88 9.55],13 篇(1 460 名學員)文獻研究PBL教學法聯(lián)合其他教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法(MD=5.90, 95%CI[4.54,7.25]),有統(tǒng)計學意義(詳見圖 2)。

    3.3 操作技能成績 異質(zhì)性檢驗提示結(jié)果存在異質(zhì)性,采用隨機效應模型,PBL教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法(MD=8.69,95%CI[6.66,10.71]),其中 8 篇(共 673 名學員)文獻研究單純PBL教學法VS.傳統(tǒng)教學法(MD=7.15,95%CI[4.41,9.89]),10 篇(共 888 名學員)文獻研究PBL教學法聯(lián)合其他教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法(MD=9.94,95%CI [7.04,12.85]), 差異有統(tǒng)計學意義(見圖 3)。

    圖2 PBL教學法與傳統(tǒng)教學法的理論成績比較

    3.4 發(fā)表偏移分析 分別以PBL教學法理論成績和操作技能成績的MD值做漏斗圖以分析研究中是否存在潛在的發(fā)表偏倚,結(jié)果顯示(見圖4)納入的研究呈非完全對稱分布,提示可能存在發(fā)表偏倚。這可能與試驗陰性結(jié)果不宜發(fā)表、納入的研究的質(zhì)量偏低有關(guān)。

    圖3 PBL教學法與傳統(tǒng)教學法的操作技能成績比較

    圖4 發(fā)表偏移分析(左為理論成績,右為操作技能成績)

    4 討 論

    PBL教學法在國外的應用比較成熟[1],在我國西醫(yī)院校已經(jīng)有很多探索和研究,中醫(yī)院校也逐漸重視對PBL教學法的研究。本篇Meta分析中納入的24篇文獻中22篇屬于西醫(yī)院校的研究,2篇出自中醫(yī)院校的研究。醫(yī)學生學習急診學時已經(jīng)學習了醫(yī)學的主干課程,掌握了必要的臨床基礎知識,這為PBL教學法在急診的開展奠定了基礎。PBL教學可充分利用學生已掌握的醫(yī)學知識,依據(jù)典型的危重癥病例,由老師引導,學生根據(jù)案例提出問題、自主探究、查詢相關(guān)資料并解決問題,構(gòu)建急診醫(yī)學知識體系與提高臨床能力。讓學生分析、解決問題,實現(xiàn)理論知識與臨床實際的“零距離”,培養(yǎng)學生搶救技能和急診臨床思維能力,重在提高操作能力、團隊協(xié)調(diào)能力、語言表達能力、組織管理能力、自主學習能力等各方面急診工作中必備的能力。本Meta分析納入的文獻中,對于PBL教學法在急診的教學效果評價包括客觀評價和主觀評價兩部分,其中客觀指標包括理論成績和(或)實踐成績。Meta分析結(jié)果提示PBL教學方法引入急診教學在提高理論成績和操作技能方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法。但由于受到納入研究的異質(zhì)性和潛在發(fā)表偏移的影響,需要大樣本、多中心、更加規(guī)范的隨機對照研究進一步驗證PBL教學法的學習效果。在納入的24篇文獻中有12篇文獻進一步評價了主觀指標,如激發(fā)學習興趣,提高自學能力、臨床思維及溝通能力,培養(yǎng)團隊精神,增加學生的課堂參與度等。可見在PBL教學法有助于提高急診醫(yī)學的教學效果。

    此外由于國內(nèi)學生習慣于傳統(tǒng)的灌輸式教學方式,PBL使得學生對新的教學方式不適應、感覺學習困難,這需要教師及時引導,臨床教學過程中強調(diào)PBL教學法有其基本的教學方法、成員組成要求、具體步驟及評價方法[28];同時進一步把PBL聯(lián)合其他的教學方法,對PBL教學法進行部分改進,納入本研究的24篇文獻中有13篇涉及PBL教學法聯(lián)合其他教學法,從而尋找更合適的教學模式。筆者所在教研室,基于中醫(yī)臨床學生崗位勝任力,嘗試PBL的基礎上聯(lián)合標準化患者進行在急性腹痛的教學,針對急診醫(yī)學中不同章節(jié)的特點開展不同模式的教學[29]。

    綜上所述,在急診醫(yī)學教學中,PBL教學法有助于提高急診教學主、客觀成績,值得在急診教學中推廣。中醫(yī)急診教學與西醫(yī)急診教學有相通之處也有自身特點,因此PBL教學法在中醫(yī)急診教學中開展尚需要針對中醫(yī)急診醫(yī)學的臨床思維特點進行優(yōu)化設計[30],逐步探索適合國內(nèi)醫(yī)學生和中醫(yī)學生的教學模式。

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