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    鉆孔引流改進(jìn)術(shù)治療慢性硬膜下血腫減少遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血風(fēng)險

    2019-02-26 01:19:58曠仁釗李舜唐文國唐曉平
    中國神經(jīng)精神疾病雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    曠仁釗 李舜 唐文國 唐曉平○☆

    慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)是神經(jīng)外科常見疾病,治療首選鉆孔沖洗引流術(shù),術(shù)后常見的并發(fā)癥有血腫復(fù)發(fā)、感染、癲癇、腦脊液漏、張力性氣顱等[1],而術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血為少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。我科2012年3月前均采用常規(guī)鉆孔引流術(shù),術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血時有發(fā)生,查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),術(shù)中術(shù)后引流過快或過度[2],可能是CSDH術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的主要原因。自2012年3月后我科通過術(shù)中緩慢釋放血腫液及術(shù)后設(shè)置引流裝置的高度來控制引流速度這兩方面來改進(jìn)鉆孔引流術(shù),發(fā)現(xiàn)CSDH鉆孔引流術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯下降,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料入組標(biāo)準(zhǔn):①頭部外傷3周以上的病史;②影像診斷為單側(cè)或雙側(cè)慢性硬膜下血腫,血腫位于額頂部、額顳部、額顳頂部或額顳頂枕部;③患者的GCS評分≥6分;④單側(cè)血腫量在40~90 mL,血腫厚度>10 mm;⑤治療方式為單孔鉆孔沖洗引流術(shù);⑥患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡>80歲;②合并有高血壓;③術(shù)前有服用抗凝和(或)抗血小板藥物者;④術(shù)前有凝血功能異常、血小板減少者;⑤既往診斷有腦血管疾病未治愈者。依據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),回顧2007年5月至2018年3月于我院因CSDH而就診的患者共700例,男372例,女328例。將2012年3月之前的350例患者采用的常規(guī)術(shù)式及常規(guī)術(shù)后處理方法設(shè)為常規(guī)組;2012年3月以來通過術(shù)中術(shù)后方法改進(jìn)治療的350例患者設(shè)為手術(shù)改進(jìn)組。兩組患者均行鉆孔引流手術(shù),在年齡、入院GCS評分、單側(cè)硬膜下血腫量、血腫單雙側(cè)鉆孔數(shù)及血腫部位等臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。該研究已征得我院倫理委員會同意。

    1.2 手術(shù)方法常規(guī)手術(shù)組手術(shù)以血腫中心部位為鉆孔點,作縱形切口,顱骨鉆孔后,“十”字形切開硬膜,讓血腫自然快速流出,對血腫的流速不做任何控制,硬膜懸吊兩針,用生理鹽水沖洗血腫腔,將10號引流管頭端均置于血腫腔額部引流,生理鹽水排氣后關(guān)顱。手術(shù)改進(jìn)組在常規(guī)組術(shù)式的基礎(chǔ)上作改進(jìn),在切開硬膜前準(zhǔn)備好棉片,切開硬膜時,見血腫液快速流出時,迅速用棉片堵住硬膜切開處,讓血腫液緩慢從棉片中滲出,直至血腫液無明顯從棉片滲出時,才取開棉片,此時已無血腫液自然流出,再行常規(guī)沖洗引流。

    1.3 術(shù)后引流管處置常規(guī)組手術(shù)結(jié)束時,引流管接普通引流袋,患者從手術(shù)室到病房時,引流管一直開通,回病房后患者平臥,引流袋持續(xù)低位引流。手術(shù)改進(jìn)組手術(shù)結(jié)束時,引流管接三通,再接引流袋,患者從手術(shù)室到病房時,三通關(guān)閉,回病房后患者平臥,三通打開,為控制術(shù)后引流速度,引流袋術(shù)后12 h內(nèi)掛高平額平面,12 h后再放低持續(xù)低位引流。

    1.4 術(shù)后處理及評價指標(biāo)兩組除手術(shù)方式改進(jìn)有不同外,術(shù)后處理基本相同:24 h內(nèi)抗炎、止血,營養(yǎng)神經(jīng)等治療,24~48 h拔除硬膜下引流管。對術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血率、術(shù)后死亡率和術(shù)后3個月隨訪(電話、門診)GOS評分作為觀察指標(biāo)。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 21.0進(jìn)行分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)形式表示,采用χ2檢驗,檢測水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后治療結(jié)果術(shù)后常規(guī)組348例恢復(fù)良好,但有5例遺留不同程度的殘疾,有2例死亡;手術(shù)改進(jìn)組全部存活,僅1例遺留輕度殘疾。兩組常見并發(fā)癥如顱內(nèi)感染、癲癇、氣顱等發(fā)生率比較統(tǒng)計學(xué)無差異,術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血常規(guī)組14例,手術(shù)改進(jìn)組2例。

    表1常規(guī)組和手術(shù)改進(jìn)組兩組患者臨床資料

    2.2 術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血比較常規(guī)組14例患者在手術(shù)結(jié)束后至6h內(nèi)均出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀體征而急查頭顱CT,發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血,其中縱裂池出血4例,同側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血3例,同側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室2例,腦干出血2例,對側(cè)硬膜下血腫3例。其中9例保守治療,5例行急診開顱血腫清除術(shù)。12例好轉(zhuǎn)出院,2例死亡。手術(shù)改進(jìn)組2例患者均在手術(shù)結(jié)束后即出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀體征,復(fù)查頭顱CT,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血,其中縱裂池出血1例,同側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血1例,2例均保守治療,好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)出血CT見圖1。遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血常規(guī)組(14例,4.00%)高于手術(shù)改進(jìn)組(2例,0.57%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.211,P<0.05)。

    2.3 死亡率比較術(shù)后常規(guī)組死亡率 (2例,0.57%)高于手術(shù)改進(jìn)組(無死亡),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.501,P=0.479)。 常規(guī)組死亡的 2 例主要是術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的患者。

    2.4 術(shù)后3個月隨訪結(jié)果比較術(shù)后隨訪以GOS評分作為有無殘疾的評價指標(biāo),將GOS≤4分定為有殘疾,GOS=5分定為無殘疾。術(shù)后常規(guī)組殘疾率高于(7例,2.00%)手術(shù)改進(jìn)組(1例,0.29%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.161,P=0.075)。術(shù)后兩組有殘疾的患者均為術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的患者。

    3 討論

    CSDH主要的治療方式為鉆孔沖洗引流術(shù),除了常見的并發(fā)癥外,術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥,如腦內(nèi)出血,對側(cè)硬膜下血腫等,則少見而嚴(yán)重。CSDH術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血,通常發(fā)生在一處,亦可發(fā)生在多部位,如大腦半球、腦干、腦室、小腦、矢狀竇旁及對側(cè)硬膜下等,均可能發(fā)生[3]。腦出血的癥狀多在短期出現(xiàn),這種并發(fā)癥常導(dǎo)致部分患者預(yù)后不良。研究表明,術(shù)中術(shù)后引流過快或過度[2],可能是CSDH術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的主要原因。

    圖1 A,鉆孔術(shù)后縱裂池出血;B,鉆孔術(shù)后基底節(jié)區(qū)出血破入腦室;C,鉆孔術(shù)后腦干出血;D,鉆孔術(shù)后對側(cè)硬膜下血腫。

    本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)手術(shù)時,切開硬膜后讓血腫自然快速流出,對血腫的流速不做任何控制,一旦血腫快速引流,則可能引起顱內(nèi)壓迅速降低,迅速出現(xiàn)過度灌注。由于長期受壓迫的腦組織腦血流量減少,且常伴有腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙,這種顱內(nèi)血流突然增加,伴有血管自動調(diào)節(jié)功能障礙,則可能導(dǎo)致CSDH術(shù)后顱內(nèi)出血[4-5]。還有手術(shù)結(jié)束后引流袋一直持續(xù)低位引流,可能導(dǎo)致引流過度,使腦組織持續(xù)無限制地快速復(fù)位,顱內(nèi)壓持續(xù)快速降低,從而導(dǎo)致快速持續(xù)過度灌注。這些均可能引起持續(xù)灌注壓突破,靜脈壓增高[6-7]及腦組織快速移位而撕裂對側(cè)橋靜脈[8]等,從而導(dǎo)致顱內(nèi)出血。

    針對常規(guī)組手術(shù)的嚴(yán)重缺陷,我們通過術(shù)中緩慢釋放血腫液及術(shù)后設(shè)置引流裝置的高度來控制引流速度這兩方面來改進(jìn)鉆孔引流術(shù),這兩方面使得顱內(nèi)壓得以緩慢降低,灌注壓緩慢增高及腦組織復(fù)位減緩,從而使腦血管及腦組織有充分的時間來適應(yīng)外界的改變。通過改進(jìn)組手術(shù)發(fā)現(xiàn),術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血率較常規(guī)組明顯降低,且有統(tǒng)計學(xué)意義。常規(guī)組的致死致殘患者主要發(fā)生在術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的患者,因此,降低CSDH術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血這一嚴(yán)重并發(fā)癥,即可能降低CSDH患者的致死致殘率。通過與手術(shù)改進(jìn)組對比研究發(fā)現(xiàn),隨著手術(shù)改進(jìn)組的術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血率的降低,其致死致殘率亦降低,但兩組患者在致死致殘率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    綜上所述,通過改進(jìn)鉆孔引流術(shù),即術(shù)中緩慢釋放血腫液及術(shù)后設(shè)置引流裝置的高度來控制引流速度,能有效降低遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血發(fā)生率。另外手術(shù)改進(jìn)組仍有2例發(fā)生出血,因此,CSDH術(shù)后遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)顱內(nèi)出血的原因及防治方法還有待更進(jìn)一步研究探索。

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