絕經(jīng)期女性宮腔操作的相關(guān)問題

全紫薇 楊汝薇 張 凱 林 青

絕經(jīng)期女性的子宮頸的特征是宮頸萎縮，硬化和宮頸管狹窄。隨著絕經(jīng)時間的延長，卵巢分泌的雌激素逐漸降低，導(dǎo)致陰道和宮頸萎縮，彈性不足，子宮頸狹窄、子宮萎縮、子宮腔狹小，絕經(jīng)期女性卵巢功能減退會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜有不同程度的增生和不規(guī)則出血[1]。臨床上子宮內(nèi)膜增生與子宮異常出血常常需要通過B超和診斷性刮宮來診斷從而進一步明確病因，但B超檢查只能提供影像學(xué)表現(xiàn)，并不能提供組織學(xué)檢查的證據(jù)，可靠性不高，對子宮內(nèi)膜中較小的病變?nèi)狈?zhǔn)確診斷，需要行診刮術(shù)進一步明確病變性質(zhì)。傳統(tǒng)的診刮術(shù)是在盲視下進行的，無法準(zhǔn)確定位病變組織，很容易錯過小病灶的診斷。而對于子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤，傳統(tǒng)的刮宮術(shù)難以完整摘除贅生物或只刮取零星的碎片，很容易發(fā)生誤診及漏診，且并不能解決出血癥狀。宮腔鏡檢查可以清晰地看到直視下的整個子宮腔，了解子宮腔的解剖結(jié)構(gòu)和子宮腔形態(tài)，對子宮內(nèi)膜的厚度、顏色、異常血管是否存在、異常贅生物和黏連等具有良好的視野，有助于手術(shù)醫(yī)生初步判斷病變性質(zhì)。宮腔鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)B超檢查不能提示的小病灶，對子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤有很好的辨識作用，對于子宮內(nèi)膜癌可以在直視下進行活檢，可以找到早期小病變，避免漏診，減少術(shù)中失血量。對于更年期女性子宮萎縮的特點，宮腔鏡檢查是安全、有效、簡單和微創(chuàng)的。盡管有相關(guān)并發(fā)癥的少許報道，但大多數(shù)文獻報道表明宮腔鏡檢查是更年期女性子宮檢查的首選。本文分析圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后子宮手術(shù)的相關(guān)問題，探討絕經(jīng)期女性絕經(jīng)前的準(zhǔn)備條件，并提出相應(yīng)的改進措施。

一、絕經(jīng)期女性子宮特點

絕經(jīng)期女性由于卵巢萎縮，分泌功能逐漸降低，體內(nèi)雌激素水平下降，使陰道壁萎縮，黏膜變薄，彈性差。隨著宮頸萎縮硬化以及扁平化，宮頸陰道段出現(xiàn)不同程度的縮短，使宮頸變窄，甚至閉合，特別是絕經(jīng)3年以上女性，宮頸萎縮更明顯，術(shù)中操作時宮頸鉗鉗夾困難，宮體縮小，使得子宮壁變脆。子宮是半封閉的腔器官，傳統(tǒng)的宮內(nèi)手術(shù)無法直接觀察，只能依靠手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和感受，無法在直視下完成手術(shù)。宮腔鏡通過光源照亮放大的視野，使宮腔的盲區(qū)清晰可見，例如細(xì)小的息肉、黏膜下肌瘤，或破碎、或殘留，微小的金屬宮內(nèi)節(jié)育器，都可通過異物鉗準(zhǔn)確取出，避免盲目操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷以及子宮穿孔、腸穿孔、出血和感染等。Tai等[2]對460例年齡在45～62歲的具有宮內(nèi)節(jié)育器的女性進行了臨床分析，其中44例患者接受宮腔鏡取環(huán)，43例患者成功摘除，1例患者體內(nèi)的宮內(nèi)節(jié)育器完全嵌頓，取環(huán)失敗。對于更年期患者，在靜脈麻醉下進行宮腔鏡檢查可以減輕患者的疼痛并確保手術(shù)的安全性。

二、絕經(jīng)期女性宮腔操作前的準(zhǔn)備

1.查體及輔助檢查：為了解絕經(jīng)期女性準(zhǔn)備行宮腔操作前的生理狀況，應(yīng)在手術(shù)前詳細(xì)詢問病史和合并癥，并進行婦科檢查時應(yīng)注意患者的宮頸狀況[3]。 手術(shù)前進行婦科檢查、X線檢查或者盆腔B超檢查，了解子宮的位置和形態(tài)，并與術(shù)前1周內(nèi)進行陰道分泌物清潔度檢查和細(xì)菌性陰道病篩查[4]。 考慮到宮腔鏡檢查應(yīng)在全身麻醉條件下進行，有必要在術(shù)前進行患者的血、尿常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，傳染病篩查等相關(guān)檢查項目。 對于需要取出子宮內(nèi)避孕裝置的患者，由于患者已絕經(jīng)，因此無需指定取環(huán)時間[5]。

2.藥物準(zhǔn)備：絕經(jīng)期女性宮腔操作前的藥物準(zhǔn)備包括米索前列醇陰道上藥或口服、卡孕栓陰道上藥、宮頸擴張棒擴張宮頸、間苯三酚靜脈注射、米非司酮口服、戊酸雌二醇片口服等，其主要作用在于軟化擴張宮頸[6]。以上藥物可以單獨使用或聯(lián)合用藥。

(1)米索前列醇：米索前列醇是一種合成的前列腺素類似物，可刺激宮頸成纖維細(xì)胞，使之分泌的彈性蛋白酶和氨基葡糖醛酸酶的含量增減，從而起到加速膠原蛋白的分解的作用，進一步擴張子宮頸[7]。對于絕經(jīng)時間較長的女性，其生殖系統(tǒng)萎縮尤其明顯，手術(shù)前可加2mg戊酸雌二醇片(商品名為補佳樂)，連續(xù)3天，促進宮頸軟化[8]。戊酸雌二醇片通過口服給藥可迅速完全地吸收，脫去原有的戊酸后，即以17β-雌二醇的形式作用于人體，宮腔操作前小劑量使用戊酸雌二醇片可使陰道壁上皮軟化，同時起到增加腺體分泌的作用[9]；同時可使子宮頸腺體分泌增加，子宮頸軟化，術(shù)中有利于子宮頸的暴露，有利于手術(shù)器械順利進入宮腔[10]；促進子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生，使子宮內(nèi)膜厚度增加，子宮肌層變厚，增加血液供應(yīng)，減少手術(shù)中發(fā)生子宮損傷或穿孔的可能，有利于手術(shù)成功進行。戊酸雌二醇片不僅可以改變絕經(jīng)期癥狀，因為其無需術(shù)前長期應(yīng)用，相對其他激素類藥物對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率無明顯影響，作為宮腔操作術(shù)前準(zhǔn)備更加安全有效[11]。

(2)間苯三酚：間苯三酚是一種非阿托品非罌粟堿類平滑肌解痙劑，靜脈給藥后可直接作用于胃腸道和泌尿生殖道的平滑肌，臨床上多用于治療由身體功能障礙引起的急性痙攣性疼痛[12]。與其他平滑肌痙攣比較，其最大的特點是沒有抗膽堿能作用，因而用藥后產(chǎn)生低血壓、心率失常、心動過速等抗膽堿反應(yīng)頗少，能對心血管功能影響最小[13]。由于它僅作用于痙攣的平滑肌，因此對正常的平滑肌幾乎沒有影響。臨床應(yīng)用是在宮腔操作前15min，肌內(nèi)注射或靜脈注射間苯三酚80mg，因為間苯三酚的半衰期約為15min，靜脈給藥4h內(nèi)血藥濃度下降速度先快后慢。絕經(jīng)后，由于子宮萎縮、子宮腔變小、子宮頸變硬，這導(dǎo)致宮腔操作有一定的困難，甚至導(dǎo)致出血和子宮穿孔[14]。間苯三酚可顯著擴張子宮頸，減輕子宮平滑肌痙攣和收縮引起的疼痛，間苯三酚用于絕經(jīng)后女性宮腔操作手術(shù)，軟化宮頸效果滿意，子宮松弛，安全性高，不良反應(yīng)小，有利于提高手術(shù)的成功率[15，16]。

(3)宮頸擴張棒：宮腔鏡手術(shù)用的宮頸擴張棒是一次性膨脹棒，也稱為海帶條和海藻棒，以天然海藻的莖根部為原料制成，由海藻棒桿體和及通過末端環(huán)狀紗線構(gòu)成，被放入宮頸管后會從周圍組織中吸收水分，在12～24h之間膨脹2～3倍。一次性膨脹棒可使宮頸管自然而柔和地擴張。通過物理擴張的方式對宮腔操作前的患者進行宮頸準(zhǔn)備。一次性宮頸擴張棒適用于藥物擴張宮頸的禁忌證，如高血壓、青光眼、哮喘等[17]。一次性膨脹棒的直徑為3.0±1.0mm，小于宮頸管的寬度。宮頸擴張棒易于插入，方便操作。置入后，宮頸管擴張達0.5～3.0h，可降低感染風(fēng)險，減少患者不適[18]。殷娜等[19]比較分析了米索前列醇和宮頸擴張棒的術(shù)前準(zhǔn)備效果。結(jié)果顯示宮頸擴張組疼痛持續(xù)時間和不良反應(yīng)均低于米索前列醇組(P<0.05)。宮頸擴張棒的結(jié)構(gòu)是根據(jù)女性的生理特點和方便的手術(shù)操作設(shè)計的，頭端的凸起設(shè)計減少了對宮頸管的急性損傷。由于一次性宮頸擴張棒的材料和結(jié)構(gòu)，宮頸管的局部刺激很小，避免了藥物引起的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，縮短了疼痛的持續(xù)時間。雖然一次性宮頸擴張棒的費用高于米索前列醇，但宮頸預(yù)處理對接受宮腔鏡手術(shù)的患者的效果更好，并且不良反應(yīng)較少，在臨床使用中基本作為有相關(guān)藥物禁忌患者絕經(jīng)期宮腔操作前宮頸預(yù)處理的首要選擇。

(4)卡孕栓：卡孕栓為前列腺素PGF2α的衍生物。陰道用藥吸收快，刺激宮頸成纖維細(xì)胞，加速膠原酶和彈性蛋白分解宮頸膠原，減少宮頸張力，促進宮頸軟化、成熟和擴張，促進器械順利放置，減少子宮頸機械擴張引起的疼痛，避免迷走神經(jīng)興奮。子宮平滑肌收縮引起的一系列不良反應(yīng)和術(shù)后出血減少。此外，該藥物代謝快，主要在給藥后6～9h通過尿代謝排出，并且不儲存在體內(nèi)，并且藥物安全有效。由于局部使用，胃腸道反應(yīng)很小，患者容易接受。王月芳等[5]研究了戊酸雌二醇聯(lián)合卡孕栓對絕經(jīng)期女性術(shù)前宮頸處理的作用，結(jié)果表明，對于絕經(jīng)后女性使用戊酸雌二醇聯(lián)合卡孕栓的方法預(yù)處理宮頸，效果令人滿意。研究表明，雖然卡孕栓可以部分軟化子宮頸，但單獨使用無法解決絕經(jīng)后女性陰道壁的萎縮，導(dǎo)致疼痛和子宮頸暴露困難等問題[16]。手術(shù)前使用戊酸雌二醇,聯(lián)合卡孕栓，兩者協(xié)同增強子宮頸彈性，使子宮肌層增厚，子宮內(nèi)膜增生，提高了手術(shù)成功率。兩種藥物相互補充，達到預(yù)期效果，不良反應(yīng)小，操作簡便，絕經(jīng)期女性容易接受，值得在臨床推廣應(yīng)用。

(5)米非司酮：米非司酮是一種孕酮拮抗劑。研究表明，米非司酮對孕婦和非孕婦的子宮頸有軟化作用[12]。構(gòu)成宮頸組織主要成分的結(jié)締組織主要是膠原蛋白。 米非司酮可拮抗孕酮分解宮頸膠原組織，促進內(nèi)源性前列腺素的合成，減弱膠原合成，加強膠原分解，軟化并擴張宮頸。米索前列醇屬于前列腺素類，同體內(nèi)前列腺素一樣，可使宮頸組織軟化，膠原降解，從而達到軟化宮頸，使宮頸口松弛的作用[7]。具體方法為從術(shù)前3天開始，米非司酮25mg上午9:00時，下午9:00時口服，連服3天，服藥前后2h禁食。第4天上午6:00時一次性口服米索前列醇600μg。絕經(jīng)后女性應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇口服后取器，由于宮頸擴張、變軟，減輕了患者的痛苦，提高了手術(shù)成功率，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.術(shù)中操作：在宮頸擴張過程中，應(yīng)小心輕柔操作，以免造成不必要的損傷。 如果在手術(shù)過程中有子宮頸擴張受阻，應(yīng)旋轉(zhuǎn)操作器械的方向，止血鉗擴張宮頸，發(fā)現(xiàn)操作困難時，應(yīng)停止手術(shù)，并咨詢有經(jīng)驗的醫(yī)生。 發(fā)現(xiàn)手術(shù)裝置以“落空”的感覺進入子宮腔，或子宮腔的深度明顯超出了婦科檢查或術(shù)前探針探宮腔的深度，則考慮子宮穿孔或可疑穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)，并及時復(fù)查B超或腹部X線平片檢查，及早診斷、及時治療。

4.術(shù)中子宮穿孔的識別處理：(1)子宮穿孔的高危因素：絕經(jīng)期女性子宮穿孔的高危因素包括宮頸管萎縮狹窄、宮頸手術(shù)史、子宮屈曲過度、宮腔過小、手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗不足、對設(shè)備不熟悉、解剖學(xué)知識不足以及擴宮力量過強、宮內(nèi)視野不清，缺乏B超監(jiān)護等。根據(jù)國內(nèi)82家醫(yī)院的相關(guān)報道，超過57%子宮穿孔是在置入器械時發(fā)生(18/33)，其中4例(21.5%)子宮穿孔發(fā)生于置入宮腔鏡時；其余發(fā)生于探針探查宮腔(37.5%)及擴張宮頸時(41%)，根據(jù)該項研究得出的結(jié)果，子宮穿孔多發(fā)生于擴張宮頸時[16]。(2)子宮穿孔的臨床表現(xiàn)：絕經(jīng)期女性宮腔操作發(fā)生子宮穿孔的臨床表現(xiàn)包括：①子宮腔塌陷，視線不清楚；②B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮周圍有大量游離液體進入腹腔；③宮腔鏡檢查可見腹膜，腸管或大網(wǎng)膜；④腹腔鏡監(jiān)測見子宮漿膜表面透亮，起水皰、出血，出現(xiàn)血腫或穿孔傷口。如未及時發(fā)現(xiàn)，大量灌流液進入腹腔，器械或電極通過破孔傷及鄰近器官，并發(fā)體液超負(fù)荷，消化道、泌尿道、大血管損傷，引起腹膜炎、瘺管形成、大出血和氣體栓塞等。曾有子宮穿孔繼發(fā)敗血癥及中毒性休克死亡的報道[15]。(3)子宮穿孔的處理：手術(shù)中一旦確定了發(fā)生子宮穿孔，應(yīng)仔細(xì)檢查穿孔部位和相鄰器官的損傷與否。 縮宮素和抗生素可用于子宮穿孔。 子宮側(cè)壁和峽部穿孔可能會損傷血管，應(yīng)立即進行探查。如果穿孔不清楚，應(yīng)進行腹腔鏡檢查。當(dāng)電凝止血無效時，應(yīng)進行縫合止血。 如果及時發(fā)現(xiàn)并及時治療，一般無后遺癥發(fā)生。

三、展 望

綜上所述，絕經(jīng)期女性較之圍絕經(jīng)期女性，在內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)都有很多不同，主要特點為雌孕激素水平低、宮頸萎縮，硬化和宮頸管狹窄，宮腔操作發(fā)生子宮穿孔的風(fēng)險明顯升高。因此，當(dāng)發(fā)生異常子宮出血等癥狀時，選擇安全可靠的檢查方法極為重要。對于絕經(jīng)期女性的宮腔操作，應(yīng)用宮腔鏡檢查是安全可靠的，但必須認(rèn)識到絕經(jīng)期女性生理特殊性及手術(shù)存在著并發(fā)癥的潛在危險。不要認(rèn)為宮腔鏡檢查及治療時間短，而忽略并發(fā)癥的防治。做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強術(shù)前準(zhǔn)備技術(shù)培訓(xùn)、術(shù)中術(shù)后監(jiān)測、熟悉內(nèi)鏡解剖及提高手術(shù)操作技巧，是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。