經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)聯(lián)合短種植體植入的研究進(jìn)展

常愛增 邵元春 喬 婷

菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)?？谇会t(yī)學(xué)系，山東省菏澤市 274000

上頜后牙區(qū)由于炎癥病理性吸收、增齡性改變、上頜竇的氣化、后牙缺失后缺乏咀嚼的刺激等引起牙槽嵴的萎縮，造成該區(qū)牙槽嵴頂?shù)缴项M竇底的距離不足，從而使得常規(guī)種植體植入受限。據(jù)報(bào)道：上頜后牙缺失后，第一、第二磨牙區(qū)竇底剩余骨高度≤ 4mm的比率分別為46.9%和48.9%[1]。為了解決解剖和生理因素的限制，不同的上頜竇底提升術(shù)已經(jīng)被提出，目前比較經(jīng)典的是側(cè)壁開窗式和經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)。經(jīng)牙槽法具有創(chuàng)傷小、修復(fù)時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，因此受到廣泛關(guān)注。由于不能在直視下操作，上頜竇提升范圍有限。為了擴(kuò)大上頜竇內(nèi)提升術(shù)的適應(yīng)證，近年來有學(xué)者對短種植體在上頜后牙區(qū)的應(yīng)用進(jìn)行了相關(guān)研究并且通過10年的觀察取得了預(yù)期的療效[2]。本文就經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)聯(lián)合短種植體植入的術(shù)式、臨床適應(yīng)證、短種植體的應(yīng)用、提升時(shí)是否植骨做一綜述。

1 經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)式及器械

經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)是1986年Tatum首先提出，之后Summers加入了系列骨鑿改良，因而Summers技術(shù)更多地被叫作OSFE(骨鑿技術(shù))。在上述技術(shù)原理的基礎(chǔ)上，近年來有學(xué)者提出提升上頜竇黏膜的改良方法，比如新型球囊技術(shù)、超聲液壓法及超聲骨刀上頜竇提升術(shù)等。隨著技術(shù)的不斷創(chuàng)新，臨床醫(yī)師在尋找更安全有效的手術(shù)方式，比如內(nèi)窺鏡輔助的經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航上頜竇提升術(shù)及改良環(huán)鉆上頜竇提升術(shù)等。Teng等[3]利用改良環(huán)鉆上頜竇內(nèi)提升聯(lián)合短種植體植入后得出：該技術(shù)能使自體骨得到最大限度的保留，從而減少了植骨材料的植入；保護(hù)上頜竇黏膜，減少黏膜穿孔率。

2 臨床適應(yīng)證及療效評價(jià)

2.1 剩余牙槽骨高度 上頜后牙區(qū)剩余牙槽骨高度(Residual bone height，RBH)指上頜竇底到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x。在1998年，Jensen等提出上頜竇底剩余骨高度在7～9mm時(shí)，可采用經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)同期植入種植體。近年來隨著短植體的臨床應(yīng)用越來越廣，當(dāng)RBH≥4mm時(shí)完全可采用上頜竇內(nèi)提升聯(lián)合短植體植入[3]，其臨床結(jié)果與上頜竇提升后植入常規(guī)種植體相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。

隨著技術(shù)的不斷創(chuàng)新，上頜竇內(nèi)提升術(shù)的適應(yīng)證不斷放寬，在RBH≤4mm時(shí)同樣能達(dá)到預(yù)期的療效[3,5-6]。Gonzalez等[7]對RBH在2～4mm之間行上頜竇內(nèi)提升術(shù)同期植入種植體，平均隨訪29.7個(gè)月，種植體成功率100%，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)黏膜穿孔等并發(fā)癥，同時(shí)減少了手術(shù)時(shí)間，避免了二期手術(shù)。上頜后牙區(qū)剩余骨高度的降低并不影響種植體的成功率，而且對種植體周圍骨吸收量無明顯相關(guān)性[7]。甚至有報(bào)道RBH在0.9～4mm之間，行上頜竇內(nèi)提升(OSFE)聯(lián)合短種植體植入術(shù)，3年和5年的成功率均在90%以上[5-6]。在竇底剩余骨高度不足的情況下行上頜竇內(nèi)提升術(shù)，種植區(qū)的皮質(zhì)骨和TESLA種植體能夠使短種植體獲得有效的初期穩(wěn)定性[5]。另外，上頜后牙區(qū)骨質(zhì)密度較低，采用經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)，可以增加種植體周圍的骨密度，從而有利于種植體獲得較好的初期穩(wěn)定性。通過近幾年的臨床實(shí)踐證明：在種植體能夠獲得初期穩(wěn)定性的前提下，RBH>2mm時(shí)行上頜竇內(nèi)提升聯(lián)合短種植體植入均是可行的，與此同時(shí)，筆者認(rèn)為仍需要術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及準(zhǔn)確的術(shù)前評估，其長期療效(≥5年)還有待進(jìn)一步證實(shí)。當(dāng)RBH≤2mm時(shí)行此方法仍然具有挑戰(zhàn)性[6]，在RBH<1.5mm的情況下，由于皮質(zhì)骨與上頜竇底可能融合在一起，即使TESLA種植體也很難獲得較好的初期穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致種植失敗。

2.2 種植體突入上頜竇內(nèi)的高度 由于經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)是在盲探下操作，竇底發(fā)生微穿孔時(shí)很難被發(fā)現(xiàn)，種植體突入上頜竇內(nèi)過長可能導(dǎo)致竇底穿孔面積增大，從而導(dǎo)致植骨材料的外露，上頜竇感染，最終種植體脫落。

目前多項(xiàng)研究證明經(jīng)上頜竇內(nèi)提升時(shí)，竇底黏膜可以順利提升5mm而未發(fā)生黏膜穿孔[5-6]，但是，一般認(rèn)為黏膜提升幅度越高，黏膜張力越大，則黏膜的穿孔率會(huì)越高，因此對于臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，適應(yīng)證的選擇需謹(jǐn)慎。短種植體的應(yīng)用可有效減少種植體突入上頜竇內(nèi)的高度，減少黏膜張力，從而減少黏膜穿孔率，最終減少上頜竇感染概率。

3 短種植體的應(yīng)用

目前對于短種植體沒有明確的定義。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為種植體的長度≤8mm則為短種植體。種植體長度的降低簡化了治療程序，與標(biāo)準(zhǔn)長度種植體相比具有相似的存留率，短種植體應(yīng)用于上頜竇內(nèi)提升時(shí)發(fā)病率低，邊緣骨吸收量少(0.41mm)，并且短種植體植入時(shí)，如果扭力>35N，就可能實(shí)現(xiàn)早期負(fù)載(術(shù)后6周)[8]，從而大大縮短了修復(fù)時(shí)間。其獲得預(yù)期療效的原因是由于來自咬合的大部分壓力傳遞到牙槽嵴頂并且集中在種植體頸部2～3mm的位置[9]。與賴紅昌等[10]種植體與骨的“有效結(jié)合表面”理論一致。在萎縮的上頜后牙區(qū)，8mm種植體應(yīng)用于上頜竇內(nèi)提升時(shí)有足夠的骨結(jié)合表面來承受咀嚼力[5-6]。對于上頜竇內(nèi)提升時(shí)種植體類型的選擇，目前多采用能夠獲得較好初期穩(wěn)定性的種植體，比如Straumman TESLA種植體，Bicon種植體，也有對Straumman SLA螺紋柱狀種植體[11]的相關(guān)報(bào)道，對于不同類型種植體之間初期穩(wěn)定性的差異及長期預(yù)后，目前仍缺少相關(guān)研究。

由于上頜后牙區(qū)骨質(zhì)密度較低，尤其是Ⅳ類骨時(shí)，行經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)并使用短種植體，建議采用和標(biāo)準(zhǔn)長度種植體聯(lián)合修復(fù)來提高存留率，并且宜選用寬經(jīng)短種植體，但是當(dāng)種植體直徑足夠大時(shí)(>5.5mm)，再增加種植體直徑對臨床效果改善不明顯。行經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)時(shí)，由于植入的短種植體有部分位于上頜竇提升后的竇內(nèi)，使用竇底提升基臺(tái)來穩(wěn)定一期植入時(shí)種植體的位置，可使種植體有效固定于牙槽嵴頂，防止其滑入上頜竇竇腔[12]。此外，行牙槽突上頜竇底提升使用短種植體多采用非埋入式愈合。對于Straumman螺紋柱狀種植體，其光滑頸部埋入至皮質(zhì)骨下0.5～1mm，可增加種植體的機(jī)械固位，從而增加種植體的初期穩(wěn)定性[11]。

4 經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)聯(lián)合短種植體植入時(shí)植骨或不植骨

目前對于上頜竇提升時(shí)是否需要植骨仍存在爭議[7]。有學(xué)者認(rèn)為上頜竇提升術(shù)后需放置植骨材料，一方面植骨材料支撐竇底黏膜，從而在種植體頂端形成充足且穩(wěn)定的成骨空間，另一方面植骨材料具有骨傳導(dǎo)性。對于不同植骨材料的使用，一直以來自體骨被認(rèn)為植骨材料的金標(biāo)準(zhǔn)，與滅活的異種骨、人工骨相比，自體骨的成骨能力更加可靠，但是創(chuàng)傷大、術(shù)后不適及并發(fā)癥較多，而且會(huì)引起廣泛的骨吸收[13]。而單獨(dú)采用Bio-Oss骨粉[5-6]，則取得較好的臨床效果。近年來，人工骨的使用同樣可以成功地運(yùn)用到臨床，且長期療效可靠[14]。并且，目前使用不同的植骨材料對手術(shù)的并發(fā)癥及種植體的存留率等均無影響，因此對于使用哪種植骨材料更好尚無足夠的臨床證據(jù)證實(shí)。目前臨床上使用最多的植骨材料是Bio-Oss骨粉。

此外，有學(xué)者認(rèn)為不使用植骨材料行上頜竇內(nèi)提升術(shù)聯(lián)合短種植體植入同樣能達(dá)到預(yù)期的療效[15]。由于上頜竇內(nèi)膜存在成骨細(xì)胞，能在血凝塊充填的空間中形成新骨[16]，這一過程與牙拔除后牙槽窩的愈合過程類似。上頜后牙區(qū)在種植區(qū)域中骨密度較低，種植失敗率較高，使用植骨材料可能不會(huì)提高種植體的初期穩(wěn)定性[5]反而更可能使感染的風(fēng)險(xiǎn)及黏膜的穿孔率增加，而且使用植骨材料會(huì)影響種植體的骨整合效果，Sohn等[17]認(rèn)為植骨材料可能延緩骨調(diào)節(jié)劑如骨鈣素、Ⅰ型膠原氨基末端的分泌，從而減慢新骨形成的速度。在第八屆口腔種植研討會(huì)上，有學(xué)者認(rèn)為新骨形成速率與其接觸的骨組織面積成正比。因此，使用植骨材料在一定程度上會(huì)導(dǎo)致上頜竇底黏膜剝離得更多，從而影響新骨形成的速率。但是，不使用植骨材料時(shí)，由于缺乏植骨材料的支撐，圍繞種植體頂部的黏膜可能塌陷，因此竇底新骨高度形成受限[16]。Nedir等報(bào)道不使用植骨材料，竇底新骨形成高度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于使用植骨材料，且兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

短種植體應(yīng)用于經(jīng)牙槽突上頜竇底提升修復(fù)萎縮的上頜后牙區(qū)時(shí)植骨與否短期內(nèi)并不影響種植體的成功率，對邊緣骨吸收量無顯著差異，并且均有新骨形成[5-6]。然而，由于相關(guān)研究太少，樣本量太小，其遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步觀察與證實(shí)。

5 小結(jié)

隨著時(shí)代的迅速發(fā)展，安全、費(fèi)用少、并發(fā)癥少的治療方法被越來越多的患者所要求[18]。在萎縮的上頜后牙區(qū)，短種植體聯(lián)合經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)擴(kuò)大了口腔種植的適應(yīng)證，因手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、成功率高、并發(fā)癥少、易于被患者接受等，受到越來越多臨床醫(yī)師的青睞。但是對于手術(shù)適應(yīng)證方面，仍需要有更加確切的數(shù)據(jù)作為選擇依據(jù)，為判斷預(yù)后提供足夠的科學(xué)支持。另外，目前的研究多處于中期研究階段，因此在萎縮的上頜后牙區(qū)，對于經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)聯(lián)合短種植體植入方法的進(jìn)一步研究仍將繼續(xù)。