STEMI患者的臨床治療進(jìn)展

徐澤民 顧秀峰

天津市第四中心醫(yī)院心內(nèi)科 300140

STEMI是急性冠脈綜合征的三種類型之一，其他兩種為不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高心肌梗死，屬冠心病范疇。STEMI發(fā)病基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，在斑塊破裂發(fā)展過程中，當(dāng)冠狀動脈基本或完全閉塞時(shí)，則心電圖有ST段抬高表現(xiàn)，持續(xù)發(fā)展則會引起相應(yīng)的心肌完全壞死，若不能及時(shí)恢復(fù)心肌血液灌注，則猝死風(fēng)險(xiǎn)高，導(dǎo)致患者預(yù)后差[1-2]。盡早恢復(fù)心肌血液灌注，避免心肌梗死面積擴(kuò)大，減少心肌缺血范圍，維持心臟功能，減少或緩解相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)防猝死是STEMI臨床治療的基本原則[3]。通過溶栓、介入治療、急診冠脈搭橋手術(shù)等方式盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌，同時(shí)藥物維持進(jìn)行抗血栓、抗凝等治療，從而進(jìn)一步保護(hù)和維持心臟功能，防止猝死，延長患者生存期，改善患者的生存質(zhì)量[4]。

1 溶栓治療

在多種原因?qū)е翽CI延遲或缺乏PCI條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若STEMI患者存在明顯適應(yīng)證，靜脈溶栓仍是緊急治療、改善預(yù)后的較好選擇。溶栓治療是通過相關(guān)溶栓藥物(如阿替普酶、瑞替普酶、蘭替普酶、替奈普酶等)，直接或間接作用于纖溶系統(tǒng)各環(huán)節(jié)，從而疏通阻塞的血管，恢復(fù)血液灌注。研究發(fā)現(xiàn)[5]，在STEMI發(fā)生3h內(nèi)，靜脈溶栓治療的當(dāng)刻療效可與直接PCI相媲美。李小林等[6]在STEMI患者中應(yīng)用瑞替普酶與阿替普酶進(jìn)行溶栓治療，發(fā)現(xiàn)患者血管疏通效果好，心肌損傷標(biāo)志物BNP、Hcy、cTnT等改善明顯，且并發(fā)癥較少，但瑞替普酶更具有優(yōu)越性。該研究證明靜脈溶栓治療在STEMI治療中的重要意義。

2 抗血小板治療

血小板活化致使血栓形成導(dǎo)致的冠狀動脈血管狹窄或堵塞，是導(dǎo)致STEMI發(fā)生的主要原因，抗血小板是治療STEMI的基礎(chǔ)[7]。阿司匹林及氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12受體抑制劑是抗血小板治療最常用藥物，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛是抗血小板治療常用方案，見效迅速，藥效確切，在STEMI手術(shù)治療及藥物維持治療中均建議使用。馬登峰等人在行介入手術(shù)治療的STEMI患者中分別應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與替格瑞洛進(jìn)行抗血小板治療，結(jié)果治療圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率均較低，且住院時(shí)間明顯縮短[7]。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑臨床上主要用于急性冠脈綜合征患者冠脈內(nèi)斑塊切除治療或冠脈血管成形術(shù)。馬寧等[8]對GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班在STEMI患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)在直接PCI的STEMI患者冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班，利于改善心肌微循環(huán)灌注，減少無復(fù)流發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但替羅非班多應(yīng)用于造影提示血栓負(fù)荷重，或其他危重患者，或P2Y12受體抑制劑未適當(dāng)給予負(fù)荷量者。

3 介入治療

冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)是國際公認(rèn)治療冠心病最有效方法，臨床包括直接PCI、補(bǔ)救性PCI及溶栓后PCI三種類型，該術(shù)式可通過疏通狹窄或阻塞的冠狀動脈改善心肌血流灌注，減輕臨床癥狀，增強(qiáng)患者心功能，避免心肌梗死發(fā)展，降低病死率。白瑾等[9]在STEMI患者中采用PCI進(jìn)行治療，結(jié)果所有患者均順利完成治療，術(shù)后30d可進(jìn)行運(yùn)動耐量恢復(fù)訓(xùn)練，且遠(yuǎn)期預(yù)后較好，證明PCI在STEMI治療中的有效性。

4 急診冠狀動脈搭橋術(shù)

冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)是國際公認(rèn)治療冠心病最有效方法，可通過移植患者本身正常血管，來替換梗阻的冠狀動脈，將狹窄動脈血管遠(yuǎn)端與主動脈相連接，促使血液繞過狹窄部分，恢復(fù)心肌灌注，從而改善心肌功能，避免梗死持續(xù)發(fā)展[10]。當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)性心源性休克、缺血、嚴(yán)重心力衰竭，而其冠狀動脈臨床解剖特點(diǎn)難以實(shí)施PCI治療，則需及時(shí)進(jìn)行急診CABG治療。任冠樺等[11]在急性心肌梗死患者中應(yīng)用CABG術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)盡早進(jìn)行CABG手術(shù)可降低患者死亡率，改善預(yù)后。

5 其他藥物治療

5.1 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑是一類有益于各類型的冠心病治療的藥物，β受體阻滯劑也是唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物，臨床建議在發(fā)病后24h內(nèi)，無禁忌證的STEMI患者應(yīng)常規(guī)口服β受體阻滯劑(常用美托洛爾)，從低劑量開始，逐漸增加，若患者耐受性好，則更換為長效控釋制劑。易日霞等[10]對美托洛爾在STEMI患者的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在急診PCI治療患者中應(yīng)用美托洛爾，結(jié)果患者心血管事件發(fā)生率顯著降低，心功能改善明顯。

5.2 鈣拮抗劑 鈣拮抗劑主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制鈣離子內(nèi)流，減少心肌氧耗，促進(jìn)心室率降低。臨床多建議使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，若房室阻滯或無左心室收縮功能不全的STEMI患者，β受體阻滯劑禁忌使用或無效，則可應(yīng)用；若患者伴難控制心絞痛癥狀時(shí)，推薦聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。鄧學(xué)軍等[12]研究發(fā)現(xiàn)鹽酸地爾硫卓在治療、預(yù)防STEMI患者PCI術(shù)中冠狀動脈無復(fù)流方面具有顯著效果，并可減少低血壓及心動過速等發(fā)生。

5.3 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB) 腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)被激活會導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡、誘使心力衰竭發(fā)生及發(fā)展。而ACEI通過減弱醛固酮及血管緊張素Ⅱ等作用，減輕心臟負(fù)荷，降低冠狀血管和外周血管阻力，增加冠狀動脈血供，減慢心肌細(xì)胞凋亡。ARB主要應(yīng)用于對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑不耐受者，可通過抑制AngⅡ介導(dǎo)的血管收縮、促進(jìn)醛固酮分泌等相關(guān)作用，避免心肌梗死持續(xù)發(fā)展，降低心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率。王喜福等[13]在PCI治療的STEMI患者術(shù)后應(yīng)用馬來酸依那普利，12周后檢查發(fā)現(xiàn)，患者心肌損傷標(biāo)志物改善更為顯著，恢復(fù)效果更好。

5.4 醛固酮受體拮抗劑 醛固酮過度釋放會引起多種病理生理作用，可導(dǎo)致內(nèi)皮功能損害，誘發(fā)心律失常，增加鈉潴留，促使鉀和鎂大量丟失，加速心肌纖維化、炎癥或壞死，促使纖維蛋白溶解系統(tǒng)受損，影響溶栓治療。而醛固酮受體拮抗劑可通過抑制醛固酮作用起到抗STEMI效果，降低患者猝死風(fēng)險(xiǎn)。吳劍弟等[14]在直接PCI的STEMI患者常規(guī)雙抗治療基礎(chǔ)上應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)，結(jié)果近期及1年BNP水平、1年LVEF回升水平均更好，心功能恢復(fù)顯著。

5.5 他汀類藥物 他汀類藥物是目前最有效的、較全面的降脂藥物，且近年來研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物還具有顯著的抗動脈粥樣硬化與血栓形成效果，可提高增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能及抗氧化、抗炎、抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖及遷移、抗血小板聚集、抗血栓形成等，有效預(yù)防動脈硬化的形成或發(fā)展，縮小且穩(wěn)定動脈硬化斑塊。他汀類藥物現(xiàn)已成為冠心病預(yù)防和治療的最有效藥物，臨床建議所有無禁忌證的STEMI患者，不必考慮膽固醇水平，盡早應(yīng)用他汀類藥物治療。PCSK9基因是一種與心血管事件密切相關(guān)的異變基因，萬鵬等[15]研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可通過血脂調(diào)節(jié)作用有效改善STEMI患者血清PCSK9水平，同時(shí)其反饋性作用可有效起到抗血栓作用，并促進(jìn)心肌損傷標(biāo)志物水平降低，證明該類藥在STEMI治療中的價(jià)值。

6 中醫(yī)治療

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是個(gè)有機(jī)整體，各臟腑之間在生理上相互促進(jìn)、相互協(xié)調(diào)，各疾病的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)相關(guān)。在中醫(yī)中無心肌梗死病名，根據(jù)其致病機(jī)制及臨床表現(xiàn)多歸屬“胸痹”范疇，主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肺、腎等臟器。臨床可結(jié)合中醫(yī)辨證及現(xiàn)代先進(jìn)理論，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，通過中藥口服、針灸等治療方式進(jìn)行調(diào)治，以在對癥治療基礎(chǔ)上消除致病之因，促使治療內(nèi)外平衡，維持穩(wěn)定、長效、有效的治療效果，減少心肌缺血導(dǎo)致的其他器官損害。王峰[16]在STEMI患者常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合四逆湯口服治療，結(jié)果治療有效率、血管再通率、心肌損傷標(biāo)志物改善水平均遠(yuǎn)高于西醫(yī)治療組，心血管不良事件發(fā)生率低于西醫(yī)治療組。進(jìn)一步證明中醫(yī)在STEMI治療中的重要作用。

STEMI患者臨床治療方法的選擇受自身因素、環(huán)境因素、發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病時(shí)間等多因素的影響。因我國國情特點(diǎn)，靜脈溶栓治療仍是應(yīng)用較為廣泛的治療手段，但隨著醫(yī)療服務(wù)水平的提高、民眾健康意識的增加、醫(yī)療政策的改進(jìn)，PCI在STEMI臨床治療中已經(jīng)得到大量應(yīng)用，且以STEMI治療指南為依據(jù)的診治路徑及胸痛中心的建立，STEMI患者在未來會接受更及時(shí)、更正規(guī)的治療；此外，隨著醫(yī)療技術(shù)及制藥技術(shù)的發(fā)展，STEMI再灌注后持續(xù)治療藥物的有效性及安全性將會得到不斷提升，從而進(jìn)一步保障STEMI患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。