床旁超聲在心臟驟停的應(yīng)用進(jìn)展

李鵬飛綜述，聶時(shí)南審校

0 引 言

心臟驟停是指心臟泵血功能機(jī)械活動(dòng)的突然停止，引起全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止以及意識(shí)喪失［1］。心臟驟停是患者最危急的狀況，進(jìn)展迅速、病情危重，存活率極低。因此早期識(shí)別心臟驟停的病因、并針對(duì)不同的病因及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施就顯得尤為重要。

床旁超聲作為一種有效手段，通常可簡(jiǎn)單快速的識(shí)別心臟驟停的可逆性病因，為患者選擇合適的氣管導(dǎo)管，確認(rèn)氣管內(nèi)插管的位置，還可有效評(píng)估機(jī)械通氣效果，對(duì)復(fù)蘇后的器官功能作出客觀評(píng)價(jià)，指導(dǎo)心臟驟?；颊叩暮粑委?，并可對(duì)干預(yù)后的器官?gòu)?fù)蘇效果作出評(píng)價(jià)，后再反饋指導(dǎo)下一步的治療。因此2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）發(fā)布的心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)醫(yī)師可采取相應(yīng)的策略將超聲應(yīng)用于心肺復(fù)蘇中，及早對(duì)心臟驟停的病因作出客觀的判斷，更好的指導(dǎo)醫(yī)師采取最佳治療策略，確?；颊呶⒀h(huán)的灌注，以免造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)或因錯(cuò)誤評(píng)估病因而延誤患者的救治等問(wèn)題［2］。

1 快速發(fā)現(xiàn)心臟驟停的可逆性因素

2015年AHA心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)在不延誤胸外按壓的同時(shí)，早期識(shí)別并及時(shí)干預(yù)心臟驟停的可逆性因素可明顯改善復(fù)蘇效果［3］。在復(fù)蘇過(guò)程中利用檢查脈搏的10 s進(jìn)行床旁超聲檢查，快速識(shí)別或排除嚴(yán)重的低血容量、張力性氣胸、心包填塞、肺栓塞，從而采取相應(yīng)的處理策略，改善復(fù)蘇效果。當(dāng)患者心臟驟停時(shí)，應(yīng)快速執(zhí)行心臟驟停超聲診斷方案——SESAME方案［4］，如果操作熟練，在不延誤胸外按壓的同時(shí)可以在10s內(nèi)完成床旁超聲檢查。

1.1張力性氣胸在心臟驟停的病因中，張力性氣胸占5.7%［5］。SESAME方案第一步是從肺部超聲檢查開(kāi)始，判斷心臟驟?；颊卟∫蚴欠駷閺埩π詺庑?。氣胸的超聲圖像示B線及正?！板缧俏舱鳌毕?，“肺滑動(dòng)征”陰性和肺點(diǎn)出現(xiàn)，而M型超聲示肺部“平流層征”取代“沙灘征”。有研究納入864例患者，發(fā)現(xiàn)超聲診斷氣胸的靈敏度和特異度分別為90.9%、98.2%，特異度與胸部X線平片相似（99.4%），但敏感度卻顯著高于胸部X線平片（50.2%），提示超聲檢查能有助于更敏感的發(fā)現(xiàn)隱性氣胸［6］。

1.2肺栓塞在心臟驟停的病因中，肺栓塞占8%～13%［7］。SESAME方案的第二步是根據(jù)床旁肺部超聲檢查方案（呼吸困難的快速篩查方案）行床旁超聲檢查，判斷心臟驟?；颊卟∫蚴欠駷榇竺娣e肺栓塞。肺栓塞超聲圖像示右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈增寬，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，下腔靜脈寬而固定等，甚至在肺動(dòng)脈或右心室中發(fā)現(xiàn)血栓。Squizzato等［8］通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，超聲診斷肺栓塞的敏感性和特異性分別為87%和82%，敏感性和特異性雖然小于肺栓塞的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算機(jī)斷層攝影肺血管造影術(shù)（98%、94%），但栓塞栓子的來(lái)源大多是下肢深靜脈血栓，因此應(yīng)該使用下肢的超聲檢查來(lái)評(píng)估下肢血管情況［9］，若在下肢血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子，則可高度懷疑心臟驟停的病因?yàn)榉嗡ㄈ?/p>

1.3嚴(yán)重低血容量在心臟驟停的病因中，嚴(yán)重低血容量占5.6%［10］。SESAME方案的第三步是根據(jù)FALLS方案（基于肺部超聲的液體管理方案）行床旁超聲檢查，判斷心臟驟?；颊呤欠裼蓢?yán)重的低血容量引起的。嚴(yán)重低血容量超聲圖像示心臟變小，心腔空虛、左右心室充盈不良甚至塌陷［11］。傳統(tǒng)上常應(yīng)用中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓來(lái)預(yù)估容量或評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇的效果，但有研究表明其不能預(yù)測(cè)左室舒張末容積及液體復(fù)蘇的效果。2017年《重癥超聲

專(zhuān)家共識(shí)》認(rèn)為優(yōu)先評(píng)估下腔靜脈直徑和腔靜脈呼吸變異率，可更準(zhǔn)確的判斷容量及指導(dǎo)液體復(fù)蘇［12］。但有文獻(xiàn)報(bào)道血容量變化較大時(shí)，下腔靜脈直徑變化不大，這一改變可能與機(jī)械通氣過(guò)程胸腹腔壓力變化有關(guān)［13］。因此超聲研究應(yīng)在心臟形態(tài)、功能及血流動(dòng)力學(xué)等方面，結(jié)合臨床指標(biāo)及表現(xiàn)對(duì)血容量的評(píng)估上作更深一步的探討。

1.4心包填塞SESAME方案最后可通過(guò)調(diào)整合適的窗口，觀察心包腔的大小來(lái)判斷心臟驟?；颊呤欠翊嬖谛陌e液和心包填塞，并分析心包填塞的病因。心包填塞的超聲圖像示心臟“鐘擺動(dòng)”、寬而固定的下腔靜脈、舒張期右心室塌陷、收縮期右心房塌陷、假收縮期前向運(yùn)動(dòng)（SAM）征等。當(dāng)懷疑心包填塞導(dǎo)致心臟驟停時(shí)，應(yīng)緊急超聲下行心包穿刺抽液，可明顯提高穿刺成功率、減少操作時(shí)間及降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 氣道管理

2.1確認(rèn)氣管內(nèi)插管的位置快速、準(zhǔn)確的氣管內(nèi)插管在心臟驟?；颊叩膿尵戎芯哂兄陵P(guān)重要的作用，臨床上常用的聽(tīng)診法無(wú)法確認(rèn)插管位置，呼氣末二氧化碳波形圖被國(guó)際公認(rèn)為確認(rèn)氣管內(nèi)插管的金標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)前瞻性觀察研究納入115名行氣管插管的患者，發(fā)現(xiàn)超聲檢查確認(rèn)氣管內(nèi)插管的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為95.12%、88.64%、93.24%、97.18%［14］。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查確認(rèn)氣管內(nèi)插管平均耗時(shí)約5.8 s，明顯短于呼氣末二氧化碳波形圖對(duì)氣管內(nèi)管道位置的確認(rèn)時(shí)間11.8s，表明床旁超聲評(píng)估氣管內(nèi)管道位置的靈敏度和特異度高于呼氣末二氧化碳波形圖，同時(shí)超聲檢查確認(rèn)更加快速，究其原因可能為該研究包含30例心臟驟停患者，嚴(yán)重的心肺疾病會(huì)干擾呼氣末二氧化碳波形，進(jìn)而影響其對(duì)氣管內(nèi)管道位置預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率。因此，確認(rèn)心臟驟停患者氣管內(nèi)插管的位置應(yīng)首選床旁超聲。Chou等［15］納入89例心肺復(fù)蘇實(shí)施過(guò)程中行氣管插管的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有7例（7.8%）氣管插到食管內(nèi)，超聲診斷確認(rèn)氣管內(nèi)插管的敏感度為100%，特異度為85.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.8%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。

2.2選擇合適的氣管導(dǎo)管選擇合適的氣管導(dǎo)管在成功氣管內(nèi)插管中具有重要的意義，臨床上MRI被認(rèn)為確定氣管導(dǎo)管大小的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究對(duì)11例患者分別采用超聲檢查和MRI影像技術(shù)來(lái)測(cè)量聲門(mén)下橫斷面前后徑和上呼吸道橫徑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)超聲，MRI分別測(cè)得的聲門(mén)下橫斷面前后徑（r=0.94，P＜0.05）和上呼吸道橫徑（r=0.91，P＜0.05）具有很強(qiáng)的一致性，表明超聲檢查和MRI影像技術(shù)在選擇合適的氣管導(dǎo)管上價(jià)值基本相同［16］。但由于心臟驟?；颊卟∏橹?，無(wú)法外出轉(zhuǎn)運(yùn)行MRI檢查，并且搶救時(shí)時(shí)間緊迫，因此為心臟驟停患者選擇合適的氣管導(dǎo)管應(yīng)首選床旁超聲。

2.3評(píng)估機(jī)械通氣效果自主循環(huán)恢復(fù)后患者后期達(dá)到自主呼吸試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，床旁超聲可通過(guò)監(jiān)測(cè)膈肌的厚度和膈肌移動(dòng)度來(lái)判斷患者通氣時(shí)人機(jī)是否同步以及指導(dǎo)后續(xù)的撤機(jī)時(shí)機(jī)。Farghaly等［17］研究納入54例接受機(jī)械通氣并通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，在患者自主呼吸時(shí)用超聲記錄吸氣末膈肌的厚度和膈肌移動(dòng)度，分析成功撤機(jī)組和失敗撤機(jī)組患者膈肌厚度、移動(dòng)度指標(biāo)的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸氣末患者膈肌移動(dòng)度≥10.5 mm時(shí)預(yù)測(cè)成功脫機(jī)的敏感度、特異度分別為87.5%、71.5%，膈肌厚度≥21 mm時(shí)預(yù)測(cè)成功脫機(jī)的敏感度、特異度分別為77.5%、86.6%。但有文獻(xiàn)報(bào)道正常成年男性和女性的膈肌移動(dòng)度本身就有差異［18］，不能一概而論，因此預(yù)測(cè)成功脫機(jī)的最佳膈肌厚度、移動(dòng)度仍需要近一步的深入研究。但通過(guò)床旁超聲來(lái)評(píng)估機(jī)械通氣效果，目前尚無(wú)爭(zhēng)議。此外，值得注意的是，近年來(lái)研究較熱門(mén)的腹部提壓心肺復(fù)蘇法是通過(guò)使膈肌上下移動(dòng)而讓患者建立起有效的循環(huán)和呼吸支持［19］，床旁超聲可準(zhǔn)確記錄膈肌的移動(dòng)度和厚度，為腹部提壓心肺復(fù)蘇法相關(guān)參數(shù)的設(shè)置提供個(gè)體化的最佳依據(jù)。

3 評(píng)估復(fù)蘇后器官功能

心臟驟停患者不僅循環(huán)功能受累，還累計(jì)肺、腦、腎等多個(gè)器官。床旁超聲可評(píng)估全身血流狀況，協(xié)助醫(yī)師實(shí)現(xiàn)對(duì)多個(gè)器官的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有助于實(shí)現(xiàn)器官功能導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)管理。

3.1復(fù)蘇后肺功能床旁超聲通過(guò)監(jiān)測(cè)肺內(nèi)A線、B線的多少來(lái)評(píng)估肺內(nèi)含水量，準(zhǔn)確性與脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)具有一致性［20］，同時(shí)還可指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、優(yōu)化呼吸機(jī)參數(shù)、在液體治療和呼吸治療上做出最佳治療策略。

3.2復(fù)蘇后腦功能床邊超聲在評(píng)估自主循環(huán)恢復(fù)患者大腦內(nèi)血流變化上意義重大。醫(yī)師首先可在結(jié)構(gòu)上通過(guò)中線位移、視神經(jīng)鞘直徑來(lái)評(píng)估顱內(nèi)壓和大腦灌注壓［21］；其次可經(jīng)顱多普勒/經(jīng)顱彩色多普勒（TCD/TCCD）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)大腦內(nèi)動(dòng)脈的腦灌注指數(shù)、血流速度，聯(lián)合大腦內(nèi)動(dòng)脈的血流頻譜形態(tài)、二氧化碳對(duì)血流速度的影響來(lái)預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓和大腦灌注壓，從而指導(dǎo)下一步治療［22］。

3.3復(fù)蘇后腎功能超聲監(jiān)測(cè)下的腎抵抗指數(shù)可快速、動(dòng)態(tài)反應(yīng)腎臟的灌注壓情況。有研究發(fā)現(xiàn)腎抵抗指數(shù)可通過(guò)腎臟灌注壓來(lái)指導(dǎo)患者的液體的治療和維持患者的理想血壓［23］。同時(shí)也可結(jié)合腎臟能量多普勒及動(dòng)態(tài)超聲技術(shù)綜合全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎臟的灌注壓情況，早期預(yù)警腎損傷及指導(dǎo)進(jìn)一步的治療［24］。

4 結(jié) 語(yǔ)

總之，床旁超聲不僅可簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)評(píng)估大范圍的器官［25］，還可連續(xù)監(jiān)測(cè)按壓質(zhì)量和評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果，同時(shí)不影響復(fù)蘇操作，且對(duì)患者無(wú)輻射傷害，但心臟驟?；颊呷缛暨^(guò)度肥胖、胸廓畸形等時(shí)卻會(huì)對(duì)床旁超聲的檢查結(jié)果造成一定的影響［26］。此外，在不影響胸外按壓的前提下，利用復(fù)蘇過(guò)程中檢查脈搏時(shí)的10 s觀察器官、血管等情況會(huì)對(duì)操作人員的臨床疾病判斷能力及臨床知識(shí)儲(chǔ)備提出很高的要求，知識(shí)儲(chǔ)備及經(jīng)驗(yàn)不足會(huì)影響超聲結(jié)果的準(zhǔn)確性，甚至造成胸外按壓的延遲。因此，準(zhǔn)確有效的使用床旁超聲評(píng)估對(duì)臨床醫(yī)生的操作和診斷技術(shù)要求較高，需要進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)和大量的實(shí)踐才能更好地使用床旁超聲檢查這一有力的武器。