目標導(dǎo)向血流動力學(xué)管理策略對非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)患者預(yù)后的影響

曹袁媛，吳 昊，張 雷，程新琦，趙 慶，劉學(xué)勝，顧爾偉

0 引 言

目標導(dǎo)向血流動力學(xué)管理是指在目標導(dǎo)向液體治療（goal directed fluid therapy，GDFT）的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，優(yōu)化血流動力學(xué)參數(shù)，達到最佳的心輸出量、維持組織氧供需平衡，從而改善患者預(yù)后，是加速康復(fù)外科理念的重要組成部分［1-3］。心臟手術(shù)患者由于脆弱的心功能和血管活性藥物的使用，液體治療策略歷來是爭論所在，精確、合理的液體治療尤為重要。多項臨床對照研究［4-5］和meta分析［6］的研究結(jié)果已經(jīng)證實，心臟手術(shù)患者術(shù)中采用GDFT可減少術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院天數(shù)，從而改善預(yù)后。然而由于各研究所用指標和方案差別較大，尚未得出統(tǒng)一有效的指標和方案，導(dǎo)致該理念在臨床心臟手術(shù)麻醉中推行緩慢。本研究依據(jù)前瞻性質(zhì)量改進研究設(shè)計理念，觀察采用標準化液體治療和血流動力學(xué)管理此種改進措施后與改進前相比能否改善冠狀動脈搭橋術(shù)（off-pump coronary artery bypass graft，OPCABG）患者短期預(yù)后［7］。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2016年1-12月?lián)衿谛蠴PCABG術(shù)的98例患者納入研究。納入標準：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病對診斷標準。排除標準：合并慢性阻塞性肺疾病、血小板減少、肝腎功能不全、心律失常、嚴重瓣膜疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術(shù)中采用經(jīng)主動脈球囊反博（intra-aortic balloon pumps，IABP）輔助，術(shù)中潮氣量＜8 mL/kg改為體外循環(huán)輔助，行二次開胸手術(shù)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準（批準號：PJ20151210），患者家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 設(shè)計方案 2016年5月我科心臟亞專業(yè)組麻醉醫(yī)師成立質(zhì)量改進小組，討論并最終制定有關(guān)液體治療和血流動力學(xué)優(yōu)化的處理流程。2016年6月20日正式啟動非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)的術(shù)中目標導(dǎo)向血流動力學(xué)管理這一質(zhì)量改進方案。

1.2.2 液體治療和血流動力學(xué)管理的方案 術(shù)中采用Vigileo（Edwards Life sciences，美國）進行血流動力學(xué)監(jiān)測。在2 mL/（kg·h）林格氏液輸注的基礎(chǔ)上，以每博量變異（stroke volume variation，SVV）和心臟指數(shù)（cardiac index，CI）為目標導(dǎo)向管理血流動力學(xué)，見圖1。當SVV＞12%予以羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液（萬汶，正大天晴，南京）3 mL/kg 10 min內(nèi)快速輸注，可重復(fù)輸注至SVV≤12%；若SVV≤12%、動脈血壓≤65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或低于基礎(chǔ)值20%、CI≥2.5 L/（min·m2），則予以去氧腎上腺素40～80μg靜注（必要時予以去甲腎上腺素輸注），可重復(fù)注射至動脈血壓≥65 mmHg或維持于基礎(chǔ)值±20%；當SVV≤12%、動脈血壓≤65 mmHg或低于基礎(chǔ)值20%、CI＜2.5L/（min·m2）則予以多巴酚丁胺2.0～10μg/（kg·min）泵注使CI≥2.5 L/（min·m2）；若ABP高于基礎(chǔ)值20%，則予以尼卡地平0.2 mg靜注。術(shù)中維持心率50～80次/min，低于45次/min予以阿托品0.25 mg靜脈注射，高于80次/min予以艾司洛爾0.4 mg/kg靜注。術(shù)中參考ASA輸血指南輸注血制品，必要時采用自體血回輸技術(shù)。

圖1 圍術(shù)期目標導(dǎo)向血流動力學(xué)管理流程圖Figure 1 Flow diagram of perioperative goal-directed hemodynamic management

1.3數(shù)據(jù)采集術(shù)中數(shù)據(jù)由DoCare麻醉臨床信息系統(tǒng)（V5.0）采集，術(shù)后數(shù)據(jù)使用嘉和電子病歷系統(tǒng)（V6.0）進行采集。術(shù)中液體總量包括林格氏液、萬汶、自體血以及異體紅細胞輸注劑量。出入量值為所有術(shù)中輸注液體總量-（出血量+尿量）。術(shù)后主要觀察指標為術(shù)后住院天數(shù)（手術(shù)結(jié)束后院內(nèi)夜晚數(shù)），次要觀察指標包括蘇醒時間、24 h胸腔引流量、術(shù)后6 h氣管插管拔除率、術(shù)后第1天肌鈣蛋白I水平、ICU駐留時間、術(shù)后并發(fā)癥。其中，術(shù)后并發(fā)癥包括急性腎損傷、深靜脈血栓、心肌梗死、惡心嘔吐、肺部感染、切口感染、尿路感染、認知功能障礙，診斷標準參考SQUIRE指南中的定義［8］。術(shù)后電話隨訪30 d病死率和半年病死率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析預(yù)實驗中統(tǒng)計質(zhì)量改進前住院天數(shù)為（14.0±4.1）d。假設(shè)預(yù)期質(zhì)量改進后住院天數(shù)降低20%，當α=0.05，1-β=0.8時，考慮10%的失訪率，每組樣本至少為37例。采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布連續(xù)計量資料采用（xˉ±s）表示，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗；非正態(tài)連續(xù)變量以中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。因試驗過程中納入研究對象未隨機化，將術(shù)后住院天數(shù)進行對數(shù)轉(zhuǎn)換以及術(shù)后并發(fā)癥分別作為自變量，患者一般資料中變量和組別為因變量，納入多元線性回歸分析，采用Wald檢驗計算P值。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較改進前階段56例對照組患者與改進后階段42例試驗組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性，見表1。

表1 質(zhì)量改進前后兩組患者一般資料比較Table 1 General data of patients before and after impranament between two groups

2.2術(shù)中液體出入量比較采用目標導(dǎo)向血流動力學(xué)管理后，液體總輸入量無顯著改變；膠體液用量較前增加，晶體液用量顯著減少（P＜0.05）。改進后尿量明顯增加，液體正平衡狀態(tài)顯著下降（P＜0.05）；自體血輸注量和異體紅細胞的比例和劑量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者液體出入量比較Table 2 Lifuidintakeandoutputbetween two groups

2.3預(yù)后及病死率比較采用目標導(dǎo)向血流動力學(xué)管理后，術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率降低；蘇醒時間、24 h胸腔引流量、6 h拔管率、術(shù)后第1天肌鈣蛋白I水平、ICU駐留時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后住院天數(shù)對數(shù)轉(zhuǎn)換后多元線性回歸分析結(jié)果表明組別的標準化系數(shù)B為-0.296（SE=0.061，P=0.002），說明其他條件相同時，采用目標導(dǎo)向血流動力學(xué)管理可減少術(shù)后住院天數(shù)19.4%（95%CI：7.3%～31.5%）。術(shù)后并發(fā)癥的多元logistic回歸結(jié)果OR 值為0.186（95%CI：0.060～0.581），說明該質(zhì)量改進方法能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率82.4%（P=0.004）。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后指標比較Table 3 Progrostic indicators between two groups

3 討 論

前瞻性質(zhì)量改進研究是通過回顧性收集質(zhì)量改進措施前后的數(shù)據(jù)評估質(zhì)量改進計劃有效性的雙向性隊列研究，觀察干預(yù)因素和研究結(jié)果間相關(guān)性，兼有回顧性研究和前瞻性研究的優(yōu)點。由于干預(yù)因素未隨機，可能降低干預(yù)因素和結(jié)果之間因果關(guān)系的可靠性。然而在實際臨床操作中，當干預(yù)因素為一個復(fù)雜的過程且與醫(yī)療安全息息相關(guān)時，可控性較低，很難對其進行隨機化，即使隨機后亦可能對研究結(jié)果產(chǎn)生潛在的影響。因此，目前諸多臨床研究［7-9］中使用此種設(shè)計，包括一些對圍術(shù)期醫(yī)療方案［10］和用藥［11］有顯著影響的研究。另外，研究中的多元回歸分析增加了結(jié)果的可重復(fù)性。

本研究基于GDFT基礎(chǔ)上優(yōu)化血流動力學(xué)后，能降低OPCABG術(shù)后住院天數(shù)，與之前研究結(jié)果相符［5］。但對機械通氣時間、ICU駐留時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、遠期并發(fā)癥和預(yù)后的影響尚無統(tǒng)一結(jié)論，可能與監(jiān)測目標不同有關(guān)［6］。近年來，高危手術(shù)手術(shù)過程中推薦以SV或SVV進行個體化的液體治療策略［12-13］。以SVV為目標的液體治療能降低心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)，但開胸、心律失常、外周血管病變等可能會降低SVV預(yù)測液體反應(yīng)的可靠性［14］。以CI為目標指導(dǎo)心臟手術(shù)液體治療亦能減少術(shù)后30 d內(nèi)病死率，但此方案仍缺乏安全性，需輔助使用正性肌力藥物預(yù)防心功能不全的發(fā)生［4］。因此，本研究中聯(lián)合SVV和CI為目標指導(dǎo)輸液，出入量減少，未出現(xiàn)右心功能不全、肺水腫等液體過負荷的表現(xiàn)，表明此種血流動力學(xué)管理策略在心臟手術(shù)中能安全有效地指導(dǎo)輸液，且優(yōu)于以單個指標為目標的血流動力學(xué)管理。

本研究中采用目標導(dǎo)向血流動力學(xué)管理后晶體液輸注量明顯減少，萬汶輸注量增加，液體總輸入量無明顯變化，而術(shù)中尿量增加，因此總出入量的正平衡減少。微循環(huán)灌注的改善以及機體更接近零平衡，可能是減少術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)的原因［15］。即使質(zhì)量改進后萬汶的輸注量增多，仍遠小于最大安全劑量30 mL/kg［16］。因此急性腎損傷的發(fā)生率并未增加，且發(fā)生率遠低于其他的研究結(jié)果［17］。然而，液體治療時人工膠體的使用目前仍有爭論：有研究指出與晶體復(fù)蘇相比，在創(chuàng)傷、燒傷或術(shù)后患者中使用人工膠體復(fù)蘇未能降低死亡風險，且羥乙基淀粉的使用可能會增加死亡率和術(shù)后急性腎功能不全發(fā)生［7］；而一項納入59項隨機對照試驗共納入16 889例病例的meta分析結(jié)果表明，人工膠體羥乙基淀粉增加死亡率和術(shù)后急性腎功能不全發(fā)生率的情況僅出現(xiàn)在膿毒癥危重患者的研究中［18］；而在普通手術(shù)中，廣泛限制膠體的臨床使用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。因此，中、高風險手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)合理采用膠體進行液體治療，減少出入量的正平衡［19］；但膠體的安全性和最佳劑量以及對術(shù)后并發(fā)癥的影響有待進一步研究。

綜上所述，在非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)中改變液體管理的傳統(tǒng)方法，踐行目標導(dǎo)向血流動力學(xué)管理的理念，能減少術(shù)中晶體輸注量和液體正平衡，減少術(shù)后并發(fā)癥和住院天數(shù)。目標導(dǎo)向血流動力學(xué)管理的最佳方案和液體種類以及對其他種類心臟手術(shù)患者近期、遠期預(yù)后的影響有待進一步研究。