垂體細(xì)胞瘤的診治及療效分析

唐 勇，陳春燕，樊友武，王漢東，朱 林

0 引 言

垂體細(xì)胞瘤是一種位于鞍區(qū)較為罕見(jiàn)的良性腫瘤，起源于垂體柄或垂體后葉神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞成分中的主細(xì)胞和暗細(xì)胞或兩者的前體細(xì)胞。垂體細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)主要為視交叉受壓所引起的視力或視野障礙，以及垂體受壓引起的激素分泌紊亂癥狀，容易和無(wú)功能性垂體瘤相混淆。垂體細(xì)胞瘤一般是實(shí)性的，囊變非常少見(jiàn)，有出血傾向，可能與腫瘤內(nèi)含有較豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于垂體細(xì)胞瘤臨床報(bào)道較少，本研究旨在分析垂體細(xì)胞瘤的臨床病理診斷、外科治療方式及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2008年7月至2018年7月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的10例垂體細(xì)胞瘤患者的臨床資料。其中男4例、女6例，年齡4～59歲，平均（33.3±11.6）歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腫瘤占位效應(yīng)引起的視力障礙及垂體激素分泌異常，其中視力下降4例、頭痛2例、月經(jīng)不規(guī)則2例、多飲多尿1例。

1.2影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者入院均接受頭顱CT及頭顱MRI平掃+增強(qiáng)檢查。頭顱CT掃描可見(jiàn)腫瘤主體位于鞍內(nèi)和鞍上區(qū)，呈等密度影。MRI平掃可見(jiàn)腫瘤呈等Tl、等T2或長(zhǎng)T2信號(hào)影，并向第三腦室方向生長(zhǎng)，向前方擠壓垂體柄，腫瘤一般邊界清楚，未見(jiàn)向鄰近組織的侵襲。MRI增強(qiáng)掃描顯示早期即呈明顯均勻性強(qiáng)化改變。腫瘤局限于鞍內(nèi)5例，侵及鞍上下丘腦或垂體柄5例。腫瘤最長(zhǎng)徑0.6～6cm，其中1.5cm以下占7例，1.5cm以上占3例。所有患者入院時(shí)均行垂體激素水平檢查，其中單純泌乳素升高占2例，腎上腺皮質(zhì)激素升高占1例，泌乳素升高合并皮質(zhì)醇及甲狀腺激素低下1例，其余患者均未見(jiàn)明顯內(nèi)分泌異常。術(shù)后病理標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片后HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察。免疫組化染色采用En Vision法。

1.3手術(shù)方法所有患者接受顯微外科手術(shù)治療麻醉方式為氣管插管靜吸復(fù)合。經(jīng)右側(cè)額顳入路行開(kāi)顱手術(shù)者4例，經(jīng)鼻蝶入路腫瘤切除者6例。6

例患者術(shù)中顯露垂體后葉后，先行腫瘤瘤內(nèi)分塊切除，再仔細(xì)分離腫瘤邊界，最終完全切除腫瘤。4例患者起源于垂體柄者，與垂體柄上段黏連，垂體柄上仔細(xì)剝離，僅殘留薄層腫瘤，完成次全切除。隨訪方式為電話和門(mén)診隨訪，隨訪開(kāi)始于2008年10月，結(jié)束于2018年7月，平均隨訪時(shí)間21個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果肉眼見(jiàn)腫瘤破碎，質(zhì)地軟，呈灰白色。顯微鏡下腫瘤組織結(jié)構(gòu)緊密，由伸長(zhǎng)的雙極梭形細(xì)胞構(gòu)成，呈纖維束狀交叉或席紋狀排列；細(xì)胞梭形、卵圓形，細(xì)胞質(zhì)紅染嗜酸性，細(xì)胞核中等大小，圓形、卵圓形、梭形，異型性小，細(xì)胞核分裂，可見(jiàn)微囊形成，間質(zhì)血管豐富。見(jiàn)圖1。所有患者免疫組化結(jié)果均呈現(xiàn)S-100蛋白和中間絲波形蛋白廣泛強(qiáng)陽(yáng)性，7例患者膠質(zhì)纖維酸性蛋白表現(xiàn)為輕中度陽(yáng)性甚至陰性，4例患者EMA陽(yáng)性較弱或呈灶性，5例患者Syn弱陽(yáng)性，CKpan陰性，Ki-67增殖指數(shù)1% ～5%。

圖1 垂體細(xì)胞瘤的病理表現(xiàn)Figure 1 Pathological manifestation of pituicytoma

2.2并發(fā)癥結(jié)果術(shù)后無(wú)患者死亡。術(shù)后主要并發(fā)癥為尿崩8例，伴低鈉血癥4例，術(shù)后視力較術(shù)前下降3例，術(shù)后垂體功能低下2例，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染1例，治愈后出現(xiàn)硬膜下積液，給予行積液-腹腔分流術(shù)后治愈。

2.3隨訪結(jié)果10例患者失訪1例，9例完成隨訪。獲得隨訪的所有患者隨訪期間均存活，1例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，截止2018年7月腫瘤未再?gòu)?fù)發(fā)，但雙眼視力僅有光感，且合并輕度腦積水癥狀。

3 討 論

1893年，Boyce與Beadles首次在垂體后葉內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn)有粒細(xì)胞存在。2000年Brat等［1］通過(guò)分析報(bào)告9例垂體細(xì)胞瘤，提出垂體細(xì)胞瘤的概念，在2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類法中得到認(rèn)可，將其列為一個(gè)單獨(dú)的類型，屬WHO I級(jí)［2-4］。2017年WHO垂體腫瘤分類［5］中，垂體細(xì)胞瘤被歸類為垂體后葉腫瘤。

垂體細(xì)胞瘤的診斷主要依賴于病理［8-11］。研究顯示垂體細(xì)胞瘤免疫組化對(duì)于S-100蛋白和中間絲波形蛋白（Vimentin）呈廣泛強(qiáng)陽(yáng)性，膠質(zhì)纖維酸性蛋白表現(xiàn)為輕中度陽(yáng)性甚至陰性［8，12］，與本研究結(jié)果一致。垂體細(xì)胞瘤的病理學(xué)表現(xiàn)與其他3種腫瘤也不盡相同［13］。

手術(shù)切除是垂體細(xì)胞瘤的主要治療方式［9-10，14］。當(dāng)影像學(xué)檢查明確有鞍區(qū)占位，且表現(xiàn)出臨床癥狀的情況下，有明確手術(shù)指證。垂體細(xì)胞瘤的主要手術(shù)方式包括經(jīng)額顳翼點(diǎn)入路開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意減少視交叉的牽拉，減少對(duì)下丘腦、垂體柄及垂體正常結(jié)構(gòu)的騷擾。對(duì)于鞍區(qū)腫瘤，根據(jù)大小和位置不同，可以選擇使用經(jīng)額下入路或經(jīng)縱裂入路等。而經(jīng)鼻蝶入路主要通過(guò)磨除鞍底骨質(zhì)，切開(kāi)鞍底硬膜后顯露腫瘤，但往往腫瘤位于垂體后葉或垂體柄后方，切除腫瘤需先行切開(kāi)正常垂體，且視野受限，如合并出血很難分辨腫瘤與正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后有可能造成垂體功能低下以及頑固的尿崩和低鈉血癥。熊先等［9］和本研究觀點(diǎn)一致，認(rèn)為經(jīng)額外側(cè)或翼點(diǎn)入路手術(shù)容易控制術(shù)中出血，亦能避免對(duì)腺垂體的損傷，為治療垂體細(xì)胞瘤的主要方法。

腫瘤的切除程度與腫瘤大小、血供情況以及腫瘤自身與下丘腦或垂體柄的粘連程度有關(guān)。Salge-Arrieta等［10］研究顯示116例垂體細(xì)胞瘤患者，手術(shù)全切除率僅達(dá)到46.8%，這與本研究一致。因?yàn)椴糠帜[瘤與下丘腦、垂體柄粘連緊密，且腫瘤自身血供較豐富，影響術(shù)中觀察，因此很難完成全切。本研究影像學(xué)上全切除率60%左右，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于顱咽管瘤或垂體腺瘤的全切除率［15］。本研究顯示患者術(shù)后主要并發(fā)癥為尿崩、低鈉血癥，與熊先等【9】研究一致。針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的防治也是垂體細(xì)胞瘤治療過(guò)程當(dāng)中的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后需監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)尿量和定期復(fù)查電解質(zhì)水平。

綜上所述，本研究顯示垂體細(xì)胞瘤無(wú)特異癥狀，明確診斷需要結(jié)合病理學(xué)檢查。手術(shù)切除是垂體細(xì)胞瘤主要治療方式，術(shù)后應(yīng)注意尿崩和低鈉血癥的防治