地西他濱聯(lián)合全反式維甲酸或半量預激方案治療老年骨髓增生異常綜合征和急性髓系白血病的療效及安全性比較

劉 月，曹 陽，謝曉寶，顧 荃，韋 瑋，王 飛，岳延華，林榕榕，林 艷，董偉民，顧偉英

0 引 言

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）和骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是常見的起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病。老年不耐受標準化療的AML和高危MDS患者由于基礎狀況差，不能耐受常規(guī)的標準誘導方案，總體生存期短［1］。地西他濱（decitabine，DAC）是一種去甲基化藥物，可特異性抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNA methyltransferase，DNMT）。多項研究證實DAC治療老年不適宜標準化療的AML及中高危 MDS患者有效［2-3］。全反式維甲酸（all-trans retinoic acid，ATRA）主要用于治療急性早幼粒細胞白血病（M3）。體外研究證實，ATRA對非M3-AML細胞株及MDS細胞株也具有抗白血病效應；臨床研究顯示，ATRA聯(lián)合常規(guī)的化療方案可改善老年AML患者的總體反應率（overall response rate，ORR）和總生存（overall survival，OS）率［4-6］。目前DAC聯(lián)合預激方案是老年AML及中高危MDS患者常用的治療方案，已取得一定的療效。本研究回顧性分析我院采用DAC聯(lián)合ATRA和DAC聯(lián)合半量預激方案治療老年AML和MDS-EB-1/2患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年1月至2018年10月就診于我院的老年AML和MDS-EB患者48例。納入標準如下。①經(jīng)骨髓形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學（MICM分型）檢查，參照WHO（2016）分型標準確診為MDS-EB及AML的老年患者（年齡≥60歲）。②不耐受標準化療患者，即以下條件任意滿足其一：患者體力狀態(tài)評分（ECOG）為2或3分；或存在感染、實體腫瘤、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全等合并癥；治療因素相關；老年疾病累積評分表（CIRS-G）＞6分；患者意愿不接受強烈化療。③DAC聯(lián)合ATRA或聯(lián)合半量預激方案治療至少1個療程，且能對其臨床療效和不良反應評估的患者。排除標準：①M3患者；②已知對DAC、ATRA過敏患者；③合并嚴重感染，抗感染治療不能控制；④預期壽命＜3個月；⑤有精神病或其他疾病，無法完全配合試驗治療或隨訪要求。

1.2治療方案DAC聯(lián)合ATRA：DAC20mg/（m2·d），靜脈滴注，第1至第5天；ATRA 20mg/（m2·d），口服，第1周期（第4至第28天），從第2周期開始，第1至第28天，28 d為1周期，如出現(xiàn)感染、骨髓抑制不能恢復，則延長給藥間歇期，最長不超過90 d；完成6個周期后，停用DAC，繼續(xù)口服ATRA作為維持治療。DAC聯(lián)合半量預激方案：DAC 15mg/（m2·d），靜脈滴注，第1至第5天。預激方案包括①半量CAG方案：阿柔比星10 mg/d，第4至第7天，靜脈滴注；阿糖胞苷12.5 mg/m2，1次/12 h，第4至第10天，皮下注射；G-CSF 300 μg/d，皮下注射，第4天起，直至中性粒細胞缺乏恢復，白細胞＞10×109/L，停用G-CSF。②半量IAG方案：去甲氧柔紅霉素5 mg/d，第4至第7天，靜脈滴注；阿糖胞苷和G-CSF同CAG。③半量HAG方案：高三尖杉酯堿2 mg/m2，第4至第7天，靜脈滴注；阿糖胞苷和G-CSF同CAG。治療期間定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)，化療后骨髓受抑，給予輸注紅細胞、血小板、抗感染等支持治療。

1.3療效及不良反應評價標準MDS療效判定參照國際工作組（IWG）2006療效標準，AML療效判定參照IWG的AML療效標準［7-8］。ORR包括完全緩解、部分緩解、骨髓緩解、血液學改善。根據(jù)美國國立腫瘤研究所常見毒性標準（Version 4.0）評估不良反應［9］。

1.4隨訪通過電話、門診、醫(yī)院登記系統(tǒng)等方式對所有48例患者進行隨訪。隨訪截至2018年10月，總生存（OS）時間定義為從開始誘導治療到隨訪截止或死亡的時間。

1.5統(tǒng)計學分析采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料呈非正態(tài)分布，用中位數(shù)（極值）表示，采用Mann-Whitney U檢驗進行組間比較；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法，組間比較采用Log-rank檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床特征本組48例患者中，22例接受DAC聯(lián)合ATRA組，其中男15例、女7例，年齡60～76歲，中位年齡68歲。其中MDS患者9例（MDS-EB-1患者6例、MDS-EB-2患者 3例），AML患者13例（M1患者2例、M2患者4例、M5患者6例、M6患者1例）。26例接受DAC聯(lián)合半量預激組，其中男、女各13例，年齡60～77歲，中位年齡65歲，其中MDS患者9例（MDS-EB-1患者2例、MDS-EB-2患者7例），AML患者 17例（M1患者 4例、M2患者9例、M4患者1例、M5患者1例、M6患者2例）。DAC聯(lián)合ATRA組患者經(jīng)1～5個療程，中位治療2個療程；DAC聯(lián)合半量預激組患者經(jīng)1～7個療程，中位治療2個療程。2組患者性別、年齡、治療前血細胞參數(shù)、疾病類型、乳酸脫氫酶、骨髓原始細胞比例、染色體核型、治療療程數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 DAC聯(lián)合ATRA和DAC聯(lián)合半量預激方案組MDS/AML患者基本情況比較Table 1 Clinical characteristics of the MDS/AML patients in the DAC+HDPR and DAC+ATRA groups

2.2臨床療效比較DAC聯(lián)合ATRA組22例患者中，CR 8例（36.4%）、mCR 5例（22.7%）、PR 3例（13.6%）、HI 3例（13.6%）；DAC聯(lián)合半量預激組26例患者中，CR 17例（65.4%）、mCR 1例（3.8%）、PR 1例（3.8%）、HI 1例（3.8%）。DAC聯(lián)合半量預激組CR率高于DAC聯(lián)合ATRA組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.536，P=0.551）；DAC聯(lián)合ATRA組mCR率及HI率明顯高于DAC聯(lián)合半量預激組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.328，P=0.037），但2組患者ORR差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.215，P=0.643）。

DAC聯(lián)合ATRA組有效19例患者中，7例（31.8%）1個療程起效，5例（22.7%）2個療程起效，7例（31.8%）3個療程起效；DAC聯(lián)合半量預激組有效20例患者中，17例（65.4%）1個療程起效，2例（7.7%）2個療程起效，1例（3.8%）3個療程起效。DAC聯(lián)合半量預激組1療程起效率高于DAC聯(lián)合ATRA組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.371，P=0.041）。

2.3生存分析比較截止隨訪終點，DAC聯(lián)合ATRA組22例患者中存活11例（50%）、死亡9例（40.9%）、失訪2例（9.1%），中位OS時間為26.2（95%CI：8.646～33.754）個月；DAC聯(lián)合半量預激組26例患者中存活12例（46.2%）、死亡11例（42.3%）、失訪3例（11.5%），中位OS時間為 24.9（95%CI：22.002～27.298）個月。兩組患者中位OS時間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.01，P=0.920）。見圖1。

2.4不良反應和支持治療比較所有患者化療后均出現(xiàn)了血液系統(tǒng)的不良反應。其他常見不良反應包括胃腸道反應、呼吸道感染、皮膚軟組織感染、低血壓、肝腎功能異常等。治療過程中，DAC聯(lián)合ATRA組3級以上血細胞減少12例，DAC聯(lián)合半量預激組3級以上血細胞減少22例，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.215，P=0.029）。DAC聯(lián)合ATRA組感染發(fā)生率及出血率明顯低于DAC聯(lián)合半量預激組，2組間感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.035，P=0.037）；但出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.215，P=0.643）。

DAC聯(lián)合ATRA組患者粒細胞缺乏持續(xù)時間明顯低于DAC聯(lián)合半量預激組患者［9（0～24）dvs15（0～32）d］，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003），紅細胞及血小板輸注量均明顯低于DAC聯(lián)合半量預激組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

圖1 DAC聯(lián)合ATRA及DAC聯(lián)合半量預激方案組AML/MDS患者總生存時間曲線比較Figure 1 Overall survival rate of the AML/MDS patients in the DAC/ATRA and DAC/HDPR groups

表2 DAC聯(lián)合ATRA和DAC聯(lián)合半量預激方案組患者不良反應發(fā)生率和支持治療比較Table 2 Adverse events and supportive treatment in the MDS/AML patients of the DAC+HDPR and DAC+ATRA groups

3 討 論

AML好發(fā)于老年人，中位年齡67歲，其中1/3患者年齡大于75歲［10］。近年來，隨著新型靶向藥物的問世及誘導方案的改良，年輕或可耐受標準化療的AML患者預后已明顯改善。但老年AML患者多存在不良因素（高齡、基礎狀況差、合并不良細胞遺傳學及分子生物學改變等），目前尚無標準的治療方案，其生存期仍然較短。MDS同樣好發(fā)于老年人，中位年齡大于70歲［11］。其中MDS-EB是一種相對高危的疾病，老年MDS-EB患者具有基礎狀況差、化療藥物清除能力下降等特點，常規(guī)的標準化療緩解率低，骨髓抑制重，難以耐受，尚缺乏有效的治療手段。

去甲基化藥物DAC是一種脫氧胞苷類似物，通過抑制DNMT逆轉(zhuǎn)DNA的甲基化過程，激活沉默的抑癌基因使其再表達并誘導細胞凋亡，從而發(fā)揮抗腫瘤作用［12］。目前DAC在臨床上多用于治療老年不適宜標準化療的AML以及中高危MDS。中國診療共識均推薦DAC作為老年不耐受標準化療AML及中高危MDS的一線治療方案［13-14］。既往研究表明，單藥DAC治療老年AML的CR率為14%～27%，ORR為21.6%～37%；治療高危MDS的CR率為9%～13%，ORR為30%～34%［3，15-16］。血液學毒性是最常見的不良反應，包括骨髓抑制、3～4級的血細胞減少、感染等。本研究中DAC聯(lián)合ATRA或半量預激方案CR率及ORR高于單藥DAC方案，而3～4級的血細胞減少率、感染率并未提高。

1995年，Yamada等［17］首次報道CAG方案治療難治復發(fā)的AML療效顯著，CR率達83%。既往研究結(jié)果表明CAG方案用于治療老年AML和相對高危MDS也獲得可喜的效果。CAG方案治療老年AML CR率為29.2%～86.67%［18-20］，治療高危MDS CR率為33.3%～51.6%［21-22］。G-CSF 的抗白血病機制是通過誘導G0期白血病細胞進入S期，增強阿糖胞苷、阿克拉霉素的抗白血病效應［23］。研究發(fā)現(xiàn)DAC能夠增強阿糖胞苷的細胞毒性，協(xié)同誘導白血病細胞凋亡［24］。因此有學者試圖將DAC與CAG預激方案聯(lián)合用于治療老年AML和高危MDS患者，為該類患者的治療提供一個新的選擇。既往研究表明，DAC聯(lián)合CAG方案治老年AML CR率為28.6%～62.5%［25-26］，治療高危 MDS的CR率達 82.6%［27］。后以高三尖杉酯堿（HHT）或去甲氧柔紅霉素替代CAG方案中的阿克拉霉素形成HAG或IAG方案，單用或與DAC聯(lián)合用于治療老年AML與相對高危的MDS［28-33］。中國專家共識指出，以小劑量Ara-C為基礎G-CSF為主的預激方案聯(lián)合DAC可作為老年不能耐受標準化療的AML和相對高危MDS患者的治療選擇［13-14］。因此，目前國內(nèi)針對老年AML和相對高危MDS患者多采用DAC聯(lián)合G-CSF為主的預激方案治療。

考慮到本研究納入不能耐受標準化療的老年AML患者，對化療耐受性差，故選擇半量預激方案，將常規(guī)的預激方案劑量減半，避免DAC聯(lián)合CAG/IAG/HAG方案產(chǎn)生嚴重的骨髓抑制，出現(xiàn)嚴重的化療相關毒副反應。既往臨床研究也提示，小劑量的預激方案或DAC聯(lián)合小劑量Ara-C為基礎的CAG方案治療老年不耐受標準化療的AML患者可減輕患者的不良反應，提高耐受性［34-35］。

本課題組前期基礎研究發(fā)現(xiàn)，DAC聯(lián)合ATRA可上調(diào)抑癌基因p16、RARβ，下調(diào)癌基因WT1，協(xié)同誘導白血病細胞株的增殖抑制、凋亡和分化［36-38］。臨床上采用小劑量DAC聯(lián)合ATRA治療31例老年不能耐受強烈化療的髓系腫瘤患者，獲得很好的抗白血病效應，CR率為22.6%，ORR為58.1%，中位OS為11個月［39］。國外一項多中心臨床試驗顯示，DAC聯(lián)合ATRA治療老年不耐受標準誘導化療的AML患者CR加PR率為26%，ORR為52%，中位OS為5.5個月［40］。本研究中DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組CR率為36.4%，ORR為86.4%，中位OS為26.2個月，均高于既往研究［39-40］。這可能由于我們之前的臨床研究采用小劑量DAC；而本研究采用標準劑量DAC，提高了臨床療效。另外，國外臨床試驗單純觀察老年不耐受標準化療的AML。本研究聯(lián)合觀察老年AML及MDS患者，AML本身疾病惡性程度高于MDS。此外，臨床療效的差異還可能與研究的療效評價標準、患者的體能狀況、病例數(shù)、治療療程數(shù)不同及疾病的生物學行為有關。

本研究納入的均為高齡、不適宜標準化療的患者。DAC聯(lián)合半量預激方案組CR率高于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組，而ORR低于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組，但差異均無統(tǒng)計學意義。DAC聯(lián)合半量預激方案中位OS時間為24.9個月，DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組中位OS時間為26.2個月，兩組差異無統(tǒng)計學意義。此外DAC聯(lián)合半量預激方案組1療程起效率高于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組。初步結(jié)果提示雖然DAC聯(lián)合半量預激方案起效更快，但兩種方案治療老年AML和MDS-EB的療效相當。進一步比較兩種方案治療老年AML和MDS-EB的不良反應發(fā)生率，兩組主要不良反應均為3～4級的血細胞減少和感染。結(jié)果顯示DAC聯(lián)合半量預激方案組感染率、出血率、3級以上血細胞減少率均大于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組，其中感染率與3級以上血細胞減少率差異均有統(tǒng)計學意義。此外，DAC聯(lián)合半量預激方案組血小板、紅細胞輸注量均大于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組，粒缺時間長于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組，差異均有統(tǒng)計學意義。提示DAC聯(lián)合半量預激方案治療老年AML和MDSEB不良反應發(fā)生率高于DAC聯(lián)合ATRDAC聯(lián)合ATRA組，DAC聯(lián)合ATRA可能更適合不適宜標準化療的老年患者，安全性更高。

總之，本研究結(jié)果初步顯示DAC聯(lián)合ATRA與DAC聯(lián)合半量預激方案治療老年骨髓增生異常綜合征伴原始細胞增多和急性髓系白血病的療效（ORR和中位OS時間）相當。雖然DAC聯(lián)合半量預激方案起效更快，但血細胞減少和感染發(fā)生率明顯高于DAC聯(lián)合ATRA，且紅細胞及血小板輸注量增加，提示DAC聯(lián)合ATRA治療老年AML和MDS-EB不良反應較輕，安全性較高，耐受性更好，可能更適用于高齡、不適宜常規(guī)化療方案的患者。由于本研究為單中心回顧性分析，樣本量小，研究結(jié)果在統(tǒng)計學上可能存在偏倚，DAC聯(lián)合ATRA是否能改善該類患者的不良反應和臨床療效有待多中心前瞻性大樣本臨床研究進一步證實。