社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治中的倫理問題探討*

劉 振

隨著社會經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，以下崗、殘障、失業(yè)等為主的貧困群體、受歧視群體所構(gòu)成的弱勢階層體系日漸形成、擴(kuò)大，該弱勢群體的生存狀態(tài)令人堪憂，對社會的穩(wěn)定、發(fā)展產(chǎn)生了不同程度的影響，構(gòu)建、完善社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治體系勢在必行，以為其提供基本的醫(yī)療救治保障。與此同時，社會特殊弱勢群體特殊化，經(jīng)濟(jì)能力、智力不高等，加上多方面主客觀因素影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對其進(jìn)行醫(yī)療救治中面臨難題的同時需要有效應(yīng)對呈現(xiàn)的倫理問題，要在具體實(shí)踐中結(jié)合自身實(shí)際情況，具體問題具體分析，關(guān)注社會特殊弱勢群體，有效解決問題的同時提高社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治滿意度，塑造良好外在形象，構(gòu)建和諧醫(yī)院[1]。

1 社會特殊弱勢群體的概念及其產(chǎn)生的社會根源

社會特殊弱勢群體屬于政治經(jīng)濟(jì)學(xué)中的新名詞，在社會生產(chǎn)生活中該類群體力量以及權(quán)力相對比較弱，分配、獲取社會財富的難度系數(shù)較大，處于一種較貧困的狀態(tài)，如殘疾人、失業(yè)者、老年人、精神病患者、農(nóng)民工。2002年3月，朱镕基總理在九屆全國人大5次會議上所做的《政府工作報告》中提到了“社會特殊弱勢群體”一詞語，隨著時間不斷推移，其已成為當(dāng)下國家高度重視的一大社會熱點(diǎn)與焦點(diǎn)話題，將其提到了議事日程。通常情況下，學(xué)術(shù)界將社會特殊弱勢群體分為兩大類：生理性特殊弱勢群體和社會性特殊弱勢群體。前者主要是生理原因造成的，如疾病、年齡、智力，后者和社會原因相關(guān)，如受排斥、失業(yè)。從整體上來看，我國以社會性特殊弱勢群體[2]。在此過程中，社會特殊弱勢群體(social vulnerable groups)也稱為社會脆弱群體、社會弱者群體，是根據(jù)人的社會地位、生存狀況來界定的，并不是生理特點(diǎn)、體能狀態(tài)，是對現(xiàn)實(shí)生活中生活困難、能力不足或者被邊緣化、受到社會排斥的散落的人的概稱[3]。社會特殊弱勢群體產(chǎn)生的原因復(fù)雜，如自然災(zāi)害、經(jīng)濟(jì)差距、隸屬關(guān)系，弱勢群體需求體現(xiàn)在多個層面，如衣食、住房、醫(yī)療、就業(yè)、教育、社會交往，保障其基本生活需求是保護(hù)、支持弱勢群體的必要基礎(chǔ)，尤其是衣、食、住方面，其次是就業(yè)與醫(yī)療需求，此外是安全、社會交往、社會參與等方面的需求。社會特殊弱勢群體在自然、社會、文化、經(jīng)濟(jì)等因素影響下，很難像正常人那樣化解各類社會問題作用下的壓力，導(dǎo)致其陷入困境，處于不利的社會地位。社會特殊弱勢群體是在社會分化日漸加劇的情況下產(chǎn)生的，盡管改革開放以來，我國社會大眾生活水平明顯提升，但地區(qū)、群體以及個體之間仍然存在較大的差異。隨著全球化進(jìn)程持續(xù)加快，我國社會特殊弱勢群體規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，要在聯(lián)系實(shí)際基礎(chǔ)上全面、深入探究國內(nèi)社會特殊弱勢群體各方面情況的同時充分考慮全球化這一重要背景，堅(jiān)持關(guān)心、自助、支持、增權(quán)等原則，讓全社會高度關(guān)注社會特殊弱勢群體，促進(jìn)社會特殊弱勢群體全面發(fā)展，改變其社會地位，促進(jìn)社會穩(wěn)定發(fā)展的同時為建設(shè)和諧社會提供根本性保障[4]。

2 社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治中的倫理問題

伴隨著經(jīng)濟(jì)的快速增長，社會特殊弱勢群體的醫(yī)療保障相當(dāng)薄弱，往往游離于醫(yī)療保障制度之外。我國多層次的醫(yī)療保障體系正在逐漸形成，政府應(yīng)強(qiáng)化不同層次的醫(yī)療保障分工和職能，才能充分發(fā)揮醫(yī)療保障的積極作用。醫(yī)療救助是醫(yī)療保障的底線，改善現(xiàn)有醫(yī)療救助體系的缺陷對于社會特殊弱勢群體的救助具有重要意義[5]。而在對社會特殊弱勢群體進(jìn)行醫(yī)療救治時的倫理問題，又是醫(yī)療救治中的一個值得關(guān)注的熱點(diǎn)。

2.1 個人信息隱匿存在隱患，知情同意執(zhí)行難度大

通常情況下，社會特殊弱勢群體都是110、120或公安部門相關(guān)人員接到報警之后直接送到附近醫(yī)院進(jìn)行救治，社會特殊弱勢群體個人信息隱匿、身份不明確、沒有家屬陪同等，存在潛在的風(fēng)險隱患。社會特殊弱勢群體復(fù)雜化，生活困難、自理能力不足、被排斥等，包括兒童、老年人、失業(yè)者、殘疾人[6]。在醫(yī)療救治過程中，精神疾病、聾啞等不具備自理能力的社會特殊弱勢群體自身信息隱匿，醫(yī)務(wù)人員除了解社會特殊弱勢群體外傷以及疾病明顯外在癥狀之外，很難準(zhǔn)確獲取社會特殊弱勢群體在過敏史、病史等層面重要的數(shù)據(jù)信息，無法在短時間內(nèi)對病癥進(jìn)行有效診斷，后續(xù)醫(yī)療不確定系數(shù)明顯提高，極易埋下醫(yī)患糾紛隱患問題。在此基礎(chǔ)上，部分社會特殊弱勢群體已經(jīng)不具備行為能力，盡管有陪同就診人員，但不具備知情同意制度中要求的權(quán)利，社會特殊弱勢群體知情同意執(zhí)行難度明顯提高，對社會特殊弱勢群體提出的一系列診治措施，很難根據(jù)患者知情同意相關(guān)規(guī)定落到實(shí)處。

2.2 社會特殊弱勢群體治療和用藥不及時

社會特殊弱勢群體沒有家屬陪同，住院期間需要護(hù)士或者聘請的專業(yè)護(hù)理人員對其進(jìn)行生活上的照顧，日常護(hù)理量明顯增加，極易因照護(hù)不周引發(fā)醫(yī)療安全事件，如走失、墜床，加上護(hù)理期間某些時候借助約束用具，保護(hù)“三無”精神病患者等，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛[7]。同時，患者大型檢查、大型手術(shù)以及重要病情變化等，都需要其家屬在對應(yīng)的醫(yī)療文書上簽字，但社會特殊弱勢群體情況特殊，醫(yī)生只能請求院內(nèi)相關(guān)部門簽署，而這極易延誤搶救的最佳時間。

在醫(yī)療救治過程中，自費(fèi)類藥物需要患者到院外指定的藥店進(jìn)行購買，但社會特殊弱勢群體情況特殊，如因智力、身體殘疾等無法進(jìn)行購買，而這需要得到患者本人的同意，涉及到多方面的程序；需要接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付相關(guān)的藥費(fèi)，這直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益發(fā)生沖突，加上社會特殊弱勢群體住院期間產(chǎn)生的陪護(hù)費(fèi)、生活費(fèi)等，無形中增加了針對這類群體的醫(yī)療救治成本，在一定程度上影響正常運(yùn)營，極易出現(xiàn)用藥不及時問題。在此過程中，由于社會特殊弱勢群體用藥不及時，極易引發(fā)醫(yī)療救濟(jì)相關(guān)問題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨難題與倫理問題。

2.3 醫(yī)療經(jīng)費(fèi)難落實(shí)

社會特殊弱勢群體診治、護(hù)理等方面產(chǎn)生的費(fèi)用，大部分都是接收醫(yī)院墊付，就社會特殊弱勢群體住院期間基本生活而言，產(chǎn)生大量的陪護(hù)費(fèi)、生活費(fèi)等，無形中增加了醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，社會特殊弱勢群體轉(zhuǎn)歸去向也是醫(yī)院面臨的重大困惑，需要準(zhǔn)確把握醫(yī)療救治、社會救助之間的關(guān)系，在醫(yī)療救治的基礎(chǔ)上通過多種社會救助形式，落實(shí)社會特殊弱勢群體的轉(zhuǎn)歸取向工作。由于受到多方面因素影響，情況復(fù)雜，一些需要醫(yī)護(hù)人員捐助一定的路費(fèi)，一些需要借助救助站、派出所等，找到住址再安全護(hù)送出院；一些患者無處可去，又需要休養(yǎng)，長時間住在留觀區(qū)等；一些送回家之后，被子女、親屬等拒絕，又被送回來；還有些搶救無效死亡的社會特殊弱勢群體無人認(rèn)領(lǐng)。

2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有待完善

社會特殊弱勢群體不同于社會上其他群體，在醫(yī)療救治方面呈現(xiàn)出多樣化的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理難度系數(shù)明顯增大，有待進(jìn)一步完善，要以問題為基礎(chǔ)，制定針對性的管理制度，加強(qiáng)對社會特殊弱勢群體個人隱私、救治與護(hù)理、轉(zhuǎn)歸去向等方面的管理，尤其是防范、治理救治、護(hù)理中涉及到的倫理問題、醫(yī)療糾紛問題[8]。在此過程中，由于社會特殊弱勢群體具有其特殊性，對醫(yī)務(wù)人員有著知識層次、能力、職業(yè)素養(yǎng)等有一定的要求，但在實(shí)際中，部分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)有待提高，在社會特殊弱勢群體救治、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸去向等方面面臨倫理困惑以及責(zé)任問題，如延緩生命、醫(yī)療干預(yù)、減輕痛苦、醫(yī)療資源缺乏。即使知道社會特殊弱勢群體診治的最終結(jié)果僅僅是將生存時間延長些，醫(yī)務(wù)人員仍然要向其實(shí)施挽救生命的一系列方案；即使知道重癥社會特殊弱勢群體治療無望，還要對其進(jìn)行無效治療、護(hù)理；即使知道社會特殊弱勢群體生命毫無價值，仍然要對其進(jìn)行針對性搶救治療，而這些會讓醫(yī)務(wù)人員陷入救治社會特殊弱勢群體的困境中，情緒低落、悲傷、焦慮，產(chǎn)生挫敗感、無助感等，在負(fù)性體驗(yàn)過程中，極易出現(xiàn)職業(yè)倦怠、離職傾向等。在此基礎(chǔ)上，以懷孕的三無社會特殊弱勢群體為例，是否需要終止妊娠，由哪個部門負(fù)責(zé)確認(rèn)處理。如果不終止妊娠，后面的生產(chǎn)以及生活應(yīng)該由誰負(fù)責(zé)，嬰兒出生之后，會引發(fā)安置、撫養(yǎng)等一系列問題，這都是我國社會發(fā)展中在三無人員方面面臨的倫理道德問題，是對全社會倫理、道德二者底線的考量[9]。

3 社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治中倫理問題的解決措施

3.1 完善相關(guān)政策法規(guī)，構(gòu)建良好的醫(yī)療救治環(huán)境

我國要全面、深入剖析社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治中醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的難題以及倫理問題，針對社會特殊弱勢群體特征，以醫(yī)療救治為切入點(diǎn)，出臺相關(guān)的方針政策、法律法規(guī)、管理?xiàng)l例等，規(guī)范化指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行中開展的社會群體醫(yī)療救治工作。與此同時，我國要在聯(lián)系實(shí)際基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善政策法規(guī)，使其更加規(guī)范化、合理化，構(gòu)建良好的醫(yī)療救治環(huán)境，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決面臨的倫理問題，救治社會特殊弱勢群體的同時能夠保證自身高效運(yùn)轉(zhuǎn)[10]。在此過程中，各省市也要根據(jù)社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治政策法規(guī)新變化以及在這方面的新要求，針對自身具體情況，出臺針對性的管理?xiàng)l例、規(guī)章制度等，優(yōu)化開展醫(yī)療救治、社會救助工作，為各層次社會特殊弱勢群體提供良好的醫(yī)療救治、社會救助服務(wù)，滿足其在衣食住、醫(yī)療救治、教育、社會參與等方面的客觀需求。在此過程中，各省市要在政策法規(guī)指引下，增加對危急重癥的社會特殊弱勢群體救治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)置不同形式的救助站(點(diǎn))等，促使醫(yī)療救治、社會救助二者協(xié)調(diào)統(tǒng)一，營造“和諧”、“寬松”的醫(yī)療救治環(huán)境，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時有效應(yīng)對救治社會特殊弱勢群體中面臨的倫理問題，落實(shí)社會特殊弱勢群體救治之后的一系列工作，提升社會特殊弱勢群體地位的同時確保社會穩(wěn)定發(fā)展。

3.2 有效獲取相關(guān)信息，提高知情同意執(zhí)行力度

在醫(yī)療救治過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對社會特殊弱勢群體具體情況，完善相關(guān)的制度體系，巧用現(xiàn)代化技術(shù)手段開設(shè)特殊通道等，通過多樣化路徑短時間內(nèi)獲取隱匿的重要信息，如個人信息、過往病史、過敏史，在綜合把握基礎(chǔ)上對其展開針對性救治工作。在此過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在具體問題具體分析基礎(chǔ)上利用多樣化可行的手段，加強(qiáng)與相關(guān)部門的聯(lián)系，提高社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治中知情同意的執(zhí)行力度，尤其是無自理能力的三無社會特殊弱勢群體，防止救治中引發(fā)醫(yī)療糾紛、倫理道德等問題。

3.3 深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，確保用藥及時

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對社會特殊弱勢群體救治中面臨的一系列困惑、倫理問題，同時加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定專門的管理制度體系，明確內(nèi)部各層次醫(yī)務(wù)人員在這方面的職業(yè)責(zé)任，完善醫(yī)療服務(wù)流程等，為相關(guān)醫(yī)療救治、護(hù)理等的工作有效開展提供重要制度保障。在此過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治中用藥不及時問題，尤其是涉及到的倫理問題，借助制度體系、方法手段等解決實(shí)際問題。

3.4 醫(yī)療救治與社會救助協(xié)調(diào)統(tǒng)一，強(qiáng)化部門聯(lián)動落實(shí)服務(wù)

醫(yī)院要全面、深入把握社會特殊弱勢群體帶來的各層次困惑、倫理問題等，結(jié)合自身各方面實(shí)際問題，深化把握醫(yī)療救治、社會救助之間的關(guān)系，對社會特殊弱勢群體進(jìn)行醫(yī)療救治的同時要加強(qiáng)和相關(guān)政府部門、各類救助站、社會公益機(jī)構(gòu)等的聯(lián)系，將醫(yī)療救治、社會救助二者協(xié)調(diào)統(tǒng)一，緩解社會特殊弱勢群體救治中經(jīng)濟(jì)壓力的同時落實(shí)救治之后轉(zhuǎn)歸去向等工作。在此過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要深化已制定的關(guān)于社會特殊弱勢群體的診療服務(wù)流程，成立專門的管理領(lǐng)導(dǎo)以及救治護(hù)理小組，合理設(shè)置崗位的同時安排好工作人員，確保社會特殊弱勢群體救治中一系列工作有序開展，如病理檢查、手術(shù)、用藥。此外，醫(yī)院要根據(jù)社會特殊弱勢群體意識是否清醒，進(jìn)一步深化對應(yīng)的診療服務(wù)流程，包括采取的分類診治與護(hù)理對策，為科室醫(yī)務(wù)人員對社會特殊弱勢群體展開針對性救治工作做好鋪墊[11]。在此過程中，醫(yī)院要針對社會特殊弱勢群體的特殊性，強(qiáng)化和相關(guān)部門的聯(lián)動，如當(dāng)?shù)毓膊块T、民政部門，有效解決信息采集、信息報備等方面存在的問題，落實(shí)診治與護(hù)理服務(wù)工作。

3.5 構(gòu)建社會特殊弱勢群體保障體系

醫(yī)院要從各方面實(shí)際情況出發(fā)，把握當(dāng)下社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治政策法規(guī)、制度體系等，從飲食起居、心理安撫、治療與護(hù)理、隱私保密、用藥等方面入手，構(gòu)建良好的保障體系，加大對薄弱環(huán)節(jié)的管理力度，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率[12]。在此過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理化引領(lǐng)、指導(dǎo)，使其圍繞構(gòu)建的保障體系，對社會特殊弱勢群體進(jìn)行治療、護(hù)理，并照顧其住院期間的基本生活，隨時關(guān)注其心理、行為等動態(tài)變化，針對呈現(xiàn)的問題，對其進(jìn)行合理化心理安撫、疏導(dǎo)等。

3.6 解決醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)責(zé)任教育

我國要高度重視社會上“三無”人員問題，客觀把握其給醫(yī)院帶來的困惑、倫理問題，進(jìn)一步完善在這方面出臺的相關(guān)政策法規(guī)、規(guī)章制度、管理?xiàng)l例等，構(gòu)建專門的部門，直接對其進(jìn)行管理，設(shè)立基于“三無”人員的疾病應(yīng)急救助基金，設(shè)置以政府部門為主導(dǎo)，分類負(fù)責(zé)與多方承擔(dān)的管理機(jī)制，指引保險公司合理化增設(shè)相關(guān)的多種保險險種，營造良好外部環(huán)境氛圍的同時減輕醫(yī)院在救治社會特殊弱勢群體方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與此同時，醫(yī)院也需要借助多種有效的渠道，加強(qiáng)和公安、民政、醫(yī)保等相關(guān)部門以及社會公益機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，利用多方面有利資源，在政策法規(guī)、資金扶持等作用下，有效解決社會特殊弱勢群體醫(yī)療費(fèi)用問題，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率的同時提升運(yùn)營能力，塑造良好社會形象。在此過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對醫(yī)務(wù)人員在救治社會特殊弱勢群體過程中面臨的倫理問題，加強(qiáng)職業(yè)責(zé)任教育，引領(lǐng)其學(xué)習(xí)相關(guān)的政策法規(guī)、理論知識等，對社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治有更高層次認(rèn)識，提升知識層次的同時強(qiáng)化職業(yè)責(zé)任意識，樹立正確的思想觀念、價值取向，正確處理醫(yī)療救治中遇到的問題，為社會特殊弱勢群體提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，防止出現(xiàn)職業(yè)倦怠等問題。

4 結(jié)語

總之，社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的難題以及倫理問題不可忽視。我國要通過多樣化路徑全面、深入了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展中社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治面臨的難題與倫理問題，通過進(jìn)一步完善相關(guān)的政策法規(guī)、轉(zhuǎn)變政府職能，構(gòu)建良好的社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治環(huán)境氛圍，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)的醫(yī)療救治工作提供重要的支撐力量。在此過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要從自身各方面實(shí)際情況出發(fā)，以面臨的難題、倫理問題為切入點(diǎn)，多層次持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，高效開展社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治工作。從長遠(yuǎn)角度來說，雖然我國社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治工作已經(jīng)取得一定成效，但還有很長的路要走，要加大理論探究與實(shí)踐探索力度，在理論、實(shí)踐協(xié)同作用下，持續(xù)完善社會特殊弱勢群體醫(yī)療救治，提高弱勢群體社會地位，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的同時呈現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新高度，促進(jìn)和諧社會構(gòu)建。