2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則的新特點及啟示

朱 偉 胡慶澧

在國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS)和上海醫(yī)藥臨床研究中心的大力支持下，2016年版《涉及人的健康相關(guān)研究國際倫理準(zhǔn)則》(簡稱2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則)已完成中文版的翻譯和出版。

1 CIOMS及其2016年版?zhèn)惱頊?zhǔn)則

CIOMS是國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會的簡稱。它于1949年在世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和聯(lián)合國科教文組織支持下創(chuàng)建，是與WHO具有官方關(guān)系的國際非政府組織。其宗旨是“從倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)產(chǎn)品開發(fā)以及安全性方面來指導(dǎo)健康研究，促進公眾健康”[1]。

1982年，CIOMS第一次發(fā)布了倫理準(zhǔn)則，目的在于創(chuàng)造一套適用于全球的，尤其是資源貧乏地區(qū)的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則。2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則是繼1982年、1993年和2002年版《涉及人類受試者的生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理準(zhǔn)則》后的又一新版本。它試圖對2002年以來生物醫(yī)學(xué)和健康領(lǐng)域的新發(fā)展、提出的新問題，進行回應(yīng)并作出倫理指導(dǎo)和規(guī)范。在前言中，CIOMS準(zhǔn)則工作小組這樣寫道： “自2002年以來，生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域出現(xiàn)了一系列新的變化，比如，對轉(zhuǎn)化(醫(yī)學(xué))研究的高度重視，開始考慮什么才是對資源貧乏地區(qū)公平的研究，關(guān)注社區(qū)參與研究的重要性，充分認識到把潛在的脆弱群體排除在研究之外會損害研究的科學(xué)性”，以及“大數(shù)據(jù)研究”的不斷增長。

面對這樣的變化，工作小組認識到生物醫(yī)學(xué)研究這個概念太過狹窄，沒有涵蓋與健康相關(guān)的其他研究領(lǐng)域。因而， 2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則的標(biāo)題就換成了內(nèi)涵更深、范圍更廣的《涉及人的健康相關(guān)研究的國際倫理準(zhǔn)則》。它把準(zhǔn)則規(guī)范的范圍從“生物醫(yī)學(xué)研究”(biomedical research)擴展至“健康相關(guān)的研究”(health-related research)。健康相關(guān)的研究，不僅是指生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的項目，還指“旨在推動或促進涉及人的傳統(tǒng)研究領(lǐng)域內(nèi)健康知識普遍化的相關(guān)活動，比如，觀察性研究、臨床試驗、生物樣本庫和流行病學(xué)研究”等。

工作小組還對倫理指導(dǎo)原則的相關(guān)條款和內(nèi)容進行了相應(yīng)的調(diào)整。首先，準(zhǔn)則擴大了所涉及范圍的條目數(shù)量，從原來2002年版的21條增加到了25條，并且還把2009年的流行病學(xué)準(zhǔn)則結(jié)合了進來。2016年版新增加的條目有：準(zhǔn)則7社區(qū)的參與，準(zhǔn)則11生物材料及相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、儲存和使用，準(zhǔn)則12健康相關(guān)研究中數(shù)據(jù)的收集、儲存和使用，準(zhǔn)則20發(fā)生災(zāi)難和爆發(fā)疾病時開展的研究，準(zhǔn)則22健康相關(guān)研究中使用網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和數(shù)字化工具獲取的數(shù)據(jù)和準(zhǔn)則25利益沖突。

同時，準(zhǔn)則還深化了相關(guān)倫理規(guī)范的內(nèi)容。除了生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，它還涵蓋了公共衛(wèi)生、樣本庫和健康數(shù)據(jù)等研究領(lǐng)域。它對下列問題做出了回應(yīng)：在資源貧乏地區(qū)如何實現(xiàn)公平的研究？將潛在的弱勢群體受試者排除在外是否合理？網(wǎng)絡(luò)和大數(shù)據(jù)研究中應(yīng)該遵循怎樣的倫理規(guī)范？在生物材料和大數(shù)據(jù)研究中，知情同意原則如何貫徹？隱私如何保護？如何加強社區(qū)參與研究？

可以說，作為一個指導(dǎo)健康相關(guān)研究的國際倫理準(zhǔn)則，2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則比原有的倫理準(zhǔn)則，更突出強調(diào)了研究的科學(xué)價值和社會價值并重，關(guān)注資源貧乏地區(qū)的健康相關(guān)研究以及研究中的脆弱群體，對諸如脆弱性、社區(qū)參與研究、知情同意、倫理治理和利益沖突問題，做出了新的解讀和闡釋。

2 脆弱性和同意能力的新解讀

如何公平地對待參與研究的弱勢人群， 歷來是CIOMS準(zhǔn)則關(guān)注的問題。2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則對弱勢人群、脆弱性，給予了不一樣的解讀。它表示，不應(yīng)該把脆弱性作為某一人群的標(biāo)簽，要“避免把整個階層的人都視為脆弱的”，認為“脆弱性不僅涉及最初提供參與研究與否的同意能力，還涉及是否繼續(xù)參與研究的相關(guān)能力”。

準(zhǔn)則指出，某些人群具有脆弱性的特征，比如，同意能力受限的人、等級關(guān)系中處于下級地位的個人、行為受到限制的人、某些處于弱勢地位的婦女、處于特定情形的孕婦，以及其他在生理、心理和社會經(jīng)濟地位處于脆弱地位的人。不過，這并不意味著具有這些特征、地位或境遇的人，都是脆弱的。

準(zhǔn)則解釋道，在某些情況下，“人們具有脆弱性，是因為他們相對(或絕對)地?zé)o能力保護自己的利益?！倍凇傲硗庖恍┣闆r下，人們也可能具有脆弱性，是因為他們(暫時或永久的)生活環(huán)境的特質(zhì)，使他們的利益比其他人更少受到關(guān)注或重視?！币簿褪钦f，某人或某個人群的脆弱性，可能是生理或身體上的因素，導(dǎo)致人們保護自己利益的能力削弱；也可能是社會環(huán)境的因素，造成他們的利益較少地受到關(guān)注，使他們比同類人更易受到傷害或侵害。比如婦女，她們并不必然是脆弱的，只有當(dāng)她們被不平等、不公平地對待時，才變得脆弱。

基于此，2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則首先就如何對待無同意能力的受試者作了詳細的闡述。準(zhǔn)則對于同意能力的標(biāo)準(zhǔn)，不是基于對行為能力的靜態(tài)判斷，不把行為能力看作是要么有、要么無的、非此即彼的兩端。相反，它把行為能力看作是因時、因勢而改變的狀態(tài)。它指出，“在對無能力提供知情同意的成人開展研究”時，要“針對受試者理解信息的能力，提供充分的研究信息，并獲得了與受試者能力相符的同意。”而“如果參與者在研究過程中具備了提供知情同意的能力，則必須獲得他們繼續(xù)參與研究的同意?！睋Q言之，對于無同意能力者開展研究時，并非不對他們提供信息，而是除了由代理人給出同意外，研究人員還須提供與他們理解能力相符的信息。

所以，準(zhǔn)則在第17條目中闡明兒童青少年的研究時，明確地表示，“針對兒童或青少年的成熟程度，提供充分的研究信息，并獲得與他們能力相符的同意(贊同)”。它還規(guī)定，對無行為能力或行為能力不足的人群進行研究，必須符合這樣的順序：對幼兒或無行為能力者進行研究前，必須先在成人、青少年或有行為能力者身上進行研究。

當(dāng)然，這個順序并非固定不變，因為兒童和青少年面臨特殊的健康問題?！叭绻芯克母深A(yù)措施對兒童和青少年有潛在的個人受益前景，那么，不要求研究必須首先在成年人中進行。”并且指出，即使“所有的無潛在個人受益前景的研究干預(yù)和程序……其累積風(fēng)險略大于最小風(fēng)險”，而且“該研究與兒童或青少年有關(guān)，且無法在成年人身上同樣進行”，那么，可以首先在兒童和青少年身上進行。

其次，對于社會經(jīng)濟地位相對弱勢的人群，尤其是在資源貧乏地區(qū)的人群的研究，準(zhǔn)則著重從“回應(yīng)當(dāng)?shù)氐慕】敌枨?、促進社區(qū)參與研究”，來減弱或避免研究參與者的脆弱性。

準(zhǔn)則在第2條目 “在資源貧乏地區(qū)開展研究”一開始就強調(diào)，“計劃在資源貧乏地區(qū)的人群或社區(qū)中開展研究之前”，“必須確保該研究是對研究開展地區(qū)人群或社區(qū)健康需求的響應(yīng)，或優(yōu)先體現(xiàn)了他們的需求”。它還要求，即使有的研究項目不是對當(dāng)?shù)厝巳航】敌枨蟮捻憫?yīng)，那也必須具有合理性的辯護，并且獲得研究倫理委員會的許可。

同時，準(zhǔn)則強調(diào)，研究者和研究倫理委員會有義務(wù)促進研究項目與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)合作。在準(zhǔn)則第7條目 “社區(qū)的參與”中， 強調(diào)了社區(qū)參與的重要性，它指出，“提倡讓擬招募參與者的社區(qū)，積極而持續(xù)地參與研究，顯示了對他們及其所擁有的傳統(tǒng)和準(zhǔn)則的尊重。”同時，“社區(qū)的積極參與，也有助于確保擬開展研究的倫理和社會價值的實現(xiàn)，并達到預(yù)期的研究結(jié)果。當(dāng)研究涉及少數(shù)族裔或邊緣化人群，包括那些患有易被污名化的疾病如HIV的群體時，為了解決潛在的歧視問題，社區(qū)的參與就尤為重要。”而且準(zhǔn)則還認為，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)參與研究，不單要參與獲取知情同意的過程，還要從研究設(shè)計開始，一直到最終研究成果的分享。唯其如此，受試人群才能較大程度地被公平對待，其相對弱勢的地位才有可能得到改善。

最后，準(zhǔn)則還提供了可操作性的合理風(fēng)險受益比說明，為避免或減輕研究參與者的脆弱性，提供實際的指導(dǎo)。準(zhǔn)則對什么是最小風(fēng)險、在什么情況下略大于最小風(fēng)險的少許風(fēng)險才具合理性，著墨頗多。例如，在準(zhǔn)則第 4條目 “研究中潛在的個體受益和風(fēng)險”中，準(zhǔn)則強調(diào)“在獲得研究參與者的知情同意不可能或不可行的情況下，研究干預(yù)或程序若無法提供潛在的個體受益，則須確保不大于最小風(fēng)險。然而，如研究無法通過其他人群或以風(fēng)險較小、負擔(dān)較低的方式獲得必要的數(shù)據(jù)，并且該研究的社會和科學(xué)價值巨大，那么，研究倫理委員會可以允許研究略高于最低風(fēng)險”。所以，如果研究的科學(xué)和社會價值足夠大，而且對其他人群的研究，無法滿足弱同意能力人群的健康需求，那么在這種情況下，對該人群進行研究的風(fēng)險略大于最小風(fēng)險，可以得到辯護。

所以，對于研究中的脆弱人群，準(zhǔn)則真正關(guān)注的并非僅是某個人群是否弱勢，也不是為保護而把他們排除在研究之外，而是著重于如何在避免和減少他們脆弱性的同時，使他們從研究中獲得更多的益處。準(zhǔn)則沒有站在強者的立場，對弱勢人群給予悲天憫人的道德關(guān)懷，也沒有站在道德的制高點，對資源貧乏地區(qū)的研究設(shè)置道德標(biāo)準(zhǔn)；相反，它以更為切合實際的倫理指導(dǎo)原則，關(guān)切研究是否使受試人群的境遇更好，從而使準(zhǔn)則在全球范圍內(nèi)更具可操作性和普適性。

3 生物材料和數(shù)據(jù)研究的倫理治理模式

2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則的另一大亮點，是對生物材料、健康相關(guān)的數(shù)據(jù)以及網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的研究，提出新的倫理指導(dǎo)原則和框架。在準(zhǔn)則第11、12和22條目中，綜合了近年來學(xué)界在生物樣本庫和數(shù)據(jù)研究方面的倫理觀點，根據(jù)相關(guān)的實踐經(jīng)驗，用倫理治理這個大概念，高度凝練和概括了這些領(lǐng)域的倫理規(guī)范，并對之作了詳細的闡述和分析。

在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，知情同意無疑是最為重要的倫理原則。不過，隨著生物材料和健康相關(guān)研究的增加和擴展，它也面臨著新的挑戰(zhàn)。我們知道，傳統(tǒng)的針對某項治療或藥物的具體研究，其研究目的清楚，對研究參與者征求同意可謂“有的放矢”。而在臨床剩余樣本、生物樣本和數(shù)據(jù)庫樣本的研究中，研究目的可能并不明晰，最初收集的目的可能與未來使用的目的并不相符，征求同意也可能是“無的放矢”。未來的研究會是什么類型和性質(zhì)，在收集樣本和數(shù)據(jù)時，研究計劃或知情同意書都無法清楚表述。在這種情況下，傳統(tǒng)知情同意原則可能難以真正落實。

2002年版CIOMS倫理準(zhǔn)則，有關(guān)生物材料研究的知情同意，在準(zhǔn)則第4條目 “個體的知情同意”中有體現(xiàn)。不過，其表述的篇幅極為有限，且仍囿于傳統(tǒng)的知情同意框架，對于生物材料用于未來的研究的倫理指導(dǎo)作用，針對性不強。比如，在2002年版準(zhǔn)則中，它也表明了某些生物材料可以不需要個體的知情同意，但卻沒有具體闡明在什么情形下無需個體的同意，而且，對于樣本的二次使用，2002年版準(zhǔn)則的規(guī)定也過于局限，難以操作。

2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則，對知情同意模式進行了區(qū)分和細化。它根據(jù)研究的不同情形和目的，劃分了具體的知情同意、廣泛的知情同意、知情的選擇退出程序，以及(研究結(jié)果告知的)分層式同意等不同的模式，同時，又把免除和修改知情同意的規(guī)定作為獨立的一個條目。

在準(zhǔn)則第11和12條目中，闡述了因不同研究目的而收集的生物材料，或遵循具體的或廣泛的知情同意，或可申請免除知情同意，或可使用知情的選擇退出程序。它指出：“為研究目的而采集標(biāo)本(數(shù)據(jù))時，無論是用于特定的研究項目，還是用于無特定目的的未來研究，均須從材料(數(shù)據(jù))提供者那里，或獲得具體的知情同意，或是廣泛的知情同意?！?/p>

所以，除傳統(tǒng)的、個體的、具體的知情同意外，準(zhǔn)則首先提議了另一種模式——廣泛的知情同意，我們可稱之為第二種同意模式。與具體的知情同意具有明確的研究目的不同，廣泛的知情同意，即是同意樣本未來使用的范圍，并對生物材料的未來使用設(shè)置了限制。從近年來生物樣本研究的實踐及理論探討來看，廣泛知情同意的優(yōu)勢在于，它不僅使樣本提供者有機會表示具體的同意，而且還讓樣本提供者給予某一類的同意，如癌癥研究或心血管病研究。一旦某人同意其樣本做癌癥方面的研究，那么所有的癌癥研究都可以用其樣本，但癌癥以外的樣本除外。只要樣本再使用的研究，與捐贈者初次同意相類似，那么就不需要再次花費時間或其他費用征求同意。所以，廣泛的知情同意，一方面征詢了樣本提供者的同意，另一方面又節(jié)省了再次同意的成本和時間，也避免了不必要的麻煩[2]。這一知情同意模式的采納，在遵循倫理規(guī)范、保護參與者權(quán)益的同時，又極大地提高了使用或再次使用生物材料研究的效率。

不僅如此，2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則還詳細規(guī)定廣泛知情同意的要素和范圍，它需要告知樣本提供者如下要素，包括目的、期限、使用規(guī)則、保管方式、未來的使用途徑、可預(yù)見的用途、預(yù)期目標(biāo)，以及研究結(jié)果的其他發(fā)現(xiàn)等。值得注意的是，樣本使用的預(yù)期目標(biāo)，是基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究，還是商業(yè)目的，也規(guī)定要明確告知。

準(zhǔn)則所提議的第三種模式是知情的選擇退出程序，它主要是針對臨床診斷和治療的剩余組織和樣本的研究。這種模式即是“除非病人一開始就明確表示反對，否則其樣本將會被儲存起來并用于研究”。在傳統(tǒng)的知情同意模式下，如果患者沒有明確表示過同意使用其臨床診斷和治療的剩余組織，那么，此人的剩余組織只能為未來的診斷儲存著，而不能用于研究，最終也只能銷毀。這于科學(xué)研究來說無疑是浪費。更何況，隨著大數(shù)據(jù)研究的深入發(fā)展，與健康相關(guān)數(shù)據(jù)的研究價值相當(dāng)巨大，局限于傳統(tǒng)的具體的知情同意而無法發(fā)揮儲存的樣本、組織和數(shù)據(jù)的價值，這樣也無疑阻礙了科學(xué)的進步。

因此，2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則指出，藥物臨床試驗管理規(guī)范(Good Clinical Practice,GCP)要求的對于樣本的三個用途選擇，在現(xiàn)實中往往難以操作，對于臨床診斷和治療中剩余組織的處理，知情的選擇退出程序是可以接受的。不過，這個程序必須滿足以下條件：“(1)患者必須知道有這樣的程序存在；(2)必須提供給患者充分的信息；(3)必須告知患者他們可以撤回其數(shù)據(jù)；(4)必須為患者真正提供反對的可能?！敝榈倪x擇退出程序的提出，為臨床診斷和治療的剩余組織為未來研究所用，提供了既合倫理、又具可操作性的、便捷的途徑，在促進科學(xué)發(fā)展的同時，保護了生物材料和數(shù)據(jù)提供者的權(quán)益。

準(zhǔn)則提出的第四種同意模式是分層式同意的模式。這一模式主要用于解決和處理健康相關(guān)研究的結(jié)果如何返回的問題。在健康相關(guān)的研究領(lǐng)域，研究結(jié)果是否返回，以及如何返回給樣本提供者，往往是個棘手的問題。2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則提出的分層式同意模式，即是“為樣本捐贈者提供獲取組合信息還是分解信息的選擇”，也就是說，“提供給捐贈者一系列選擇，允許他們通過選擇其中一些選項的方式，使他們在對生物樣本的使用中擁有更多的控制權(quán)?！辈贿^，準(zhǔn)則告誡道，研究結(jié)果的告知，還應(yīng)該遵循三個原則：“結(jié)果必須具有分析的有效性、臨床的重要性，以及能夠返回的可行性”?！斑@意味著，關(guān)涉重大健康問題、且具有直接臨床有效性、能夠挽救生命的信息和數(shù)據(jù)，必須予以告知，反之，不具有科學(xué)有效性和臨床重要性的信息，則不適合與參與者交流?！?/p>

除了這四種模式外，準(zhǔn)則還對目前組織樣本庫中存在的“過去以研究、醫(yī)療或其他目的而收集和儲存的材料，但又沒有獲得過捐贈者對樣本用于未來研究的知情同意”，提出了免除知情同意的方案。不過，準(zhǔn)則為使用這些類型組織樣本設(shè)置了條件，即這些樣本或數(shù)據(jù)，(1)不免除知情同意，研究不可能或不可行；(2)研究有著重要的社會價值；(3)研究對參與者個人或所在群體的風(fēng)險，不超過最低風(fēng)險。

上述知情同意的模式和程序，構(gòu)成了準(zhǔn)則所提出的倫理治理框架的重要部分。當(dāng)然，倫理治理不僅僅是知情同意原則的貫徹，它還涉及到其他諸多授權(quán)、儲存、保管、質(zhì)量控制、保密、轉(zhuǎn)移、利益分享等。對于生物材料和數(shù)據(jù)在不同情形中的處理，不是機械地套用知情同意模式。規(guī)范的使用和貫徹，需要的是倫理治理。正如準(zhǔn)則所指出的，“在收集和保存生物材料和相關(guān)數(shù)據(jù)，如健康或從業(yè)記錄時，機構(gòu)須建立起一套治理系統(tǒng)，以便為未來研究使用這些資料獲得授權(quán)?！币簿褪钦f，有關(guān)機構(gòu)“必須具備適當(dāng)?shù)闹卫砜蚣堋薄?/p>

所以，在準(zhǔn)則第11、12條目中提出了應(yīng)當(dāng)如何治理的17個條款，并規(guī)定必須建立問責(zé)制度。準(zhǔn)則同時強調(diào)，對于生物材料的轉(zhuǎn)移，必須簽署一個樣本轉(zhuǎn)移的協(xié)議，“對生物材料的使用范圍和時間，以及在使用結(jié)束時的狀況或去向，都須做出規(guī)定”。

4 結(jié)語

2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則所提出的倫理治理概念和框架，是對所有倫理指導(dǎo)原則的概括和綜合。它表明，倫理指導(dǎo)原則和規(guī)范之間不是割裂無關(guān)的，它們都是整個倫理治理框架中的有機組成部分。

文章因篇幅所限，所闡述的僅是倫理治理框架的一部分，其他重要的倫理指導(dǎo)原則，如利益沖突、利用健康相關(guān)數(shù)據(jù)的研究、網(wǎng)絡(luò)使用數(shù)據(jù)的安全性及保密的詳細規(guī)定，以及研究倫理委員會的職責(zé)等，無法一一詳述。這些倫理問題和規(guī)范，還有很大的論述和討論的空間，可另文撰寫述之。

當(dāng)然，自準(zhǔn)則終稿甫一發(fā)表，也受到諸多的批評，比如，準(zhǔn)則尚沒有涵蓋社會科學(xué)的研究領(lǐng)域。即使是準(zhǔn)則起草工作小組也承認，即便“健康相關(guān)的研究”已經(jīng)涵蓋和擴大了研究領(lǐng)域，但新的準(zhǔn)則仍不足以覆蓋所有健康相關(guān)領(lǐng)域，比如尚未包括與健康相關(guān)的許多社會行為研究。同時，也有人擔(dān)心，CIOMS這個組織及其所制定的準(zhǔn)則能否對全球的研究倫理產(chǎn)生足夠大的影響[3]。

總之，2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則作為一個國際倫理準(zhǔn)則，它在包容并蓄世界范圍內(nèi)的不同價值和觀念的同時，并不是刻意地迎合和逢迎所有的文化，也沒有以資源富裕地區(qū)的道德標(biāo)準(zhǔn)，去俯視資源貧乏地區(qū)的研究。它在恪守基本倫理原則的同時，確保準(zhǔn)則的實際指導(dǎo)意義，從而也使CIOMS倫理準(zhǔn)則更具操作性、更適合文化的多樣性。無疑，2016年版CIOMS倫理準(zhǔn)則將對全球健康相關(guān)的研究倫理產(chǎn)生深遠而廣泛的影響。

(感謝上海市臨床研究倫理委員會助理張紅霞和蘇紅豆在CIOMS倫理準(zhǔn)則初稿翻譯中的貢獻。)