糖尿病防治中適度醫(yī)療干預(yù)與人體自然力的協(xié)調(diào)統(tǒng)一*

夏文芳 孔 雯 季湘年

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢 430022

糖尿病、肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥等慢性代謝性疾病在世界各國(guó)都正成為日益嚴(yán)重的公共健康問題。中國(guó)在過去的二三十年，伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，大眾的飲食習(xí)慣也發(fā)生了巨大的變化，從傳統(tǒng)飲食方式逐漸轉(zhuǎn)向了營(yíng)養(yǎng)過剩的高能量飲食方式。隨之而來，國(guó)內(nèi)的疾病譜已呈現(xiàn)明顯的變化。其中，尤為突出是，中國(guó)糖尿病患病率已由1980年的0.67%增加至2013年的10.9%，并以1.1億的患病人數(shù)居世界首位[1]。糖尿病及其并發(fā)癥不僅給患者帶來痛苦，同時(shí)給國(guó)家、社會(huì)和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出，要實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的目標(biāo)，防控糖尿病是實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略中不可或缺的極為重要的組成部分。

提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命一直是從醫(yī)者的神圣使命。近幾十年來，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域在不斷探索，尋找治療糖尿病的良方。新型糖尿病治療藥物不斷涌現(xiàn)，眾多糖尿病治療指南在不斷地更新。但近年的研究表明：無論是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，還是發(fā)展中國(guó)家如中國(guó)，僅僅依靠醫(yī)療干預(yù)目前均未能有效遏制該疾病的病情演變及發(fā)展態(tài)勢(shì)，糖尿病控制狀況不容樂觀。如何有效預(yù)防、控制糖尿病等慢性代謝性疾病已經(jīng)超出臨床醫(yī)學(xué)的范疇，成為急需尋求解決方法的公共衛(wèi)生問題。眾所周知，糖尿病是一種與不良生活方式密切相關(guān)的疾病，健康的生活方式對(duì)該疾病有著不可忽視的裨益。因此，通過倡導(dǎo)健康的生活方式，扶持人體自然力可能是對(duì)糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸更為有效的措施[2]。本文將探討國(guó)內(nèi)外臨床診治現(xiàn)狀下，通過梳理循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如何不單純地依靠藥物等醫(yī)療措施，而從健康的生活方式著手，構(gòu)建糖尿病患者醫(yī)療干預(yù)與人體自然力的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，從而實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)的“以疾病治療為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代“以健康促進(jìn)為中心”的健康理念。

1 扶持人體自然力在糖尿病治療中的重要作用

根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)糖尿病成人患病率為10.9%，糖尿病前期在成人中的比率更是高達(dá)35.7%。如此龐大的糖尿病前期人群是未來發(fā)展成為2型糖尿病的潛在人群，如果不采取有效措施遏制糖尿病前期向糖尿病的自然進(jìn)展，未來20年我國(guó)糖尿病患病率還會(huì)呈持續(xù)爆發(fā)式增長(zhǎng)。糖尿病前期為正常人和糖尿病的中間病理狀態(tài)，是一個(gè)可逆的時(shí)期，也是干預(yù)的重要時(shí)機(jī)。研究證實(shí)，對(duì)該人群進(jìn)行早期干預(yù)，可使2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低58%[3]。但在這一中間狀態(tài)，是應(yīng)該早期就給予藥物治療還是進(jìn)行生活方式干預(yù)扶持人體自然力？非醫(yī)療手段能否有效緩解從糖尿病前期發(fā)展成為糖尿?。?/p>

追溯至20世紀(jì)80年代，隨著當(dāng)時(shí)中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生活水平的逐步提高，糖尿病開始呈逐漸增加的趨勢(shì)。是否能通過采取一些非醫(yī)療措施來預(yù)防延緩糖尿病的發(fā)生？在此背景下，大慶糖尿病預(yù)防研究(以下簡(jiǎn)稱“大慶研究”)于1986年正式執(zhí)行[4]。這是全世界首項(xiàng)證明生活方式干預(yù)可以預(yù)防糖尿病的隨機(jī)分組研究。研究中對(duì)糖尿病前期人群采取扶持人類自然力的生活方式干預(yù)，給患者以營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案。具體包括減少單糖、酒精等攝入量，飲食中增加蔬菜，指導(dǎo)肥胖或超重患者增加日?；顒?dòng)量，如每天≥20分鐘的中等強(qiáng)度活動(dòng)等。研究結(jié)果首次證明，通過接受上述為期6年簡(jiǎn)單的生活干預(yù)方式，非醫(yī)療藥物措施就能夠顯著減少糖尿病的發(fā)生，其降低幅度達(dá)30%～50%，即發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)減少了接近一半。后期進(jìn)一步長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪研究結(jié)果再次表明，通過以飲食和運(yùn)動(dòng)為內(nèi)容的健康生活方式，可以長(zhǎng)期持久地減少中國(guó)糖尿病前期發(fā)展成為糖尿病。而未接受生活方式干預(yù)的糖尿病前期人群，20年后92%的人群會(huì)發(fā)生糖尿病。

美國(guó)預(yù)防糖尿病計(jì)劃研究也證實(shí)非醫(yī)療干預(yù)措施，例如改變高熱量的飲食習(xí)慣、減少脂肪等食物攝入、堅(jiān)持中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)(每周≥150分鐘)，3年時(shí)間可使糖尿病前期人群進(jìn)展成為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%，效果甚至優(yōu)于使用藥物二甲雙胍治療[3]。另一項(xiàng)芬蘭糖尿病預(yù)防(Finnish Diabetes Prevention Study,DPS)研究亦對(duì)糖尿病前期人群采用根據(jù)患者特點(diǎn)的個(gè)體化生活方案，目標(biāo)是將患者體重減少5%，包括每天至少30分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)和阻力鍛煉，飲食中減少脂肪攝入，最終可下降2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的43%[5]。

日本和印度等國(guó)的研究都證實(shí)糖尿病前期人群僅僅接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)，即可有效延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生，效果優(yōu)于藥物治療干預(yù)。并且這種生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的作用是可以長(zhǎng)期維持的，原因可能在于指導(dǎo)下的生活方式干預(yù)期間受試者所養(yǎng)成的良好生活習(xí)慣，即人體自然力的正向扶持可使糖尿病高危人群終身受益。

納入43個(gè)臨床研究，49 029名患者的薈萃分析顯示，生活方式干預(yù)可降低39%的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，而藥物干預(yù)可降低36%的疾病風(fēng)險(xiǎn)[6]。在停止干預(yù)研究后繼續(xù)觀察7.2年，生活方式干預(yù)仍可減少28%的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，而藥物干預(yù)停止17周后對(duì)糖尿病預(yù)防效果消失。對(duì)于糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群，生活方式以及藥物干預(yù)均可以降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。但藥物治療效果短暫，生活方式干預(yù)的效果則可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)7年。所有干預(yù)方式的效果隨時(shí)間的推移而下降，這意味著必須采取持續(xù)的干預(yù)方式以降低糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于已診斷為糖尿病的患者，國(guó)內(nèi)外指南均明確指出[7]，2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施依然是生活方式干預(yù)，并且應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終，即糖尿病患者無論接受臨床醫(yī)療干預(yù)與否，都應(yīng)持續(xù)不斷地進(jìn)行健康的生活方式。由此可見，人體自然力在糖尿病治療中的重要地位。由瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科開展的上海社區(qū)人群糖尿病研究顯示，通過3年的隨訪觀察，新診斷糖尿病人群中，僅通過飲食控制與運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)，61.1%的人能夠控制達(dá)標(biāo)。隨著年齡的增長(zhǎng)，糖尿病病程的進(jìn)展， 血糖的逐漸升高，常需要聯(lián)用多種臨床醫(yī)療措施控制糖尿病，但生活方式干預(yù)依然是所有治療的基礎(chǔ)。

2 如何進(jìn)行正確的生活方式治療

雖然生活方式干預(yù)是糖尿病治療的基石，但知易行難。要讓糖尿病患者接受健康的生活方式，必須給予行之有效并易操作的指導(dǎo)。每位患者都需要由營(yíng)養(yǎng)師或者糖尿病醫(yī)生制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)方案。首先要評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，再根據(jù)患者的綜合情況設(shè)定健康目標(biāo)，進(jìn)而制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)方案。通過控制患者攝入的總能量，達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo)，同時(shí)需注意各種營(yíng)養(yǎng)素的均衡分配，并盡可能兼顧患者個(gè)體的飲食習(xí)慣和喜好。2型糖尿病患者通過指導(dǎo)，逐漸改變既往不健康的生活方式，減少糖、脂和酒精的攝入，配合與身體狀況相適應(yīng)的體育鍛煉，糾正不良生活行為。即便是使用藥物和胰島素的患者，也積極鼓勵(lì)調(diào)整飲食和適度鍛煉來配合藥物治療，控制病情的進(jìn)展。

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是臨床條件下對(duì)糖尿病的營(yíng)養(yǎng)問題采取的特殊干預(yù)措施，是糖尿病及其并發(fā)癥預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。糖尿病治療指南對(duì)飲食治療做出了更具體的規(guī)定。指南建議，每日飲食總熱量中，碳水化合物占45%～60%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪應(yīng)占25%～35%，同時(shí)限制飽和脂肪的含量[7]。合并不同疾病的患者可根據(jù)病情給予調(diào)整，例如糖尿病腎病患者需減少蛋白質(zhì)攝入量。除碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)素外，鼓勵(lì)糖尿病患者多吃富含膳食纖維的食物，如蔬菜、粗糧和水果等。

體育鍛煉有益于糖尿病病情控制，亦是糖尿病防治措施中的重要環(huán)節(jié)。長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)新陳代謝，促進(jìn)糖原的氧化代謝及心血管功能，幫助患者保持理想體重，提高胰島素敏感性，減少胰島素的用量，有助于控制血糖，減少高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等心血管危險(xiǎn)因素。2型糖尿病患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持8周以上即可降低糖化血紅蛋白(Hemoglobin A 1 C,HbA1c)0.66%，可媲美口服降糖藥物單藥治療的效果。因此，鼓勵(lì)患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。建議每天運(yùn)動(dòng)不少于30分鐘～45分鐘，毎周至少3天～5天，或每周運(yùn)動(dòng)至少150分鐘，避免空腹運(yùn)動(dòng)。如能堅(jiān)持長(zhǎng)期的規(guī)律運(yùn)動(dòng)，已證實(shí)糖尿病患者病死率有顯著降低。需注意的是，如果單純改變生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)開始藥物治療。

3 現(xiàn)有糖尿病醫(yī)療現(xiàn)狀中應(yīng)注意避免過度治療

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，過度醫(yī)療也愈來愈成為不可忽視的臨床問題，不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，還給患者的健康帶來了隱患。在糖尿病的治療方面也存在過度醫(yī)療，尤其是老年糖尿病患者。老年糖尿病患者對(duì)低血糖耐受性差，當(dāng)出現(xiàn)低血糖時(shí)無明顯癥狀，易發(fā)生嚴(yán)重低血糖。反復(fù)發(fā)生的低血糖及嚴(yán)重低血糖會(huì)對(duì)患者直接造成生命威脅，誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)作，甚至導(dǎo)致致死性事件。Lipska等[8]研究發(fā)現(xiàn)美國(guó)有相當(dāng)大比例的老年糖尿病患者接受了潛在的過度治療，以強(qiáng)化血糖控制為目標(biāo)的臨床治療理念實(shí)際上造成了一定程度的過度治療。

采用醫(yī)療干預(yù)嚴(yán)格控制血糖的必要性仍有爭(zhēng)論。20年前DCCT(Diabetes Complications and Control Trial)[9]、UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)[10]等研究證實(shí)強(qiáng)化降糖治療能夠顯著降低視網(wǎng)膜病變、腎病和神經(jīng)病變等微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但在探索控制更低的血糖是否會(huì)獲益時(shí)，得到了相反的答案。在糖尿病領(lǐng)域引起廣泛關(guān)注的2008年ACCORD(The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study)[11]、 Advance(Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation)[12]、VADT(Veterans Affairs Diabetes Trial)[13]的研究結(jié)果揭示，以過低HbA1c目標(biāo)值(<6.0%)引導(dǎo)下的過度降糖治療無明顯心血管事件受益甚至增加心血管事件，反而可能會(huì)引起低血糖和體重增加，給患者帶來危害。尤其對(duì)于長(zhǎng)病程、年紀(jì)大的糖尿病患者，如已有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或曾發(fā)生過心血管病變，過于嚴(yán)格的降糖措施并未帶來心血管獲益。被迫提前終止的ACCORD 研究的結(jié)果顯示，采用更低降糖目標(biāo)的治療組需救助的低血糖不良事件、體重增加(>10kg)發(fā)生率均明顯增加，與強(qiáng)化血糖控制與全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。其全因死亡率升高原因可能與強(qiáng)化治療組過低的血糖控制目標(biāo)、過快的HbA1c下降速度以及既往是否發(fā)生過心血管事件等多種因素相關(guān)。Roumie等[14]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，約17.8萬2型糖尿病患者在應(yīng)用二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上，加用胰島素或磺脲類藥物控制血糖，兩者都會(huì)使患者非致死性心血管事件和全因死亡率增加。NICE-SUGAR(Normoglycemia in Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation)研究證實(shí)，對(duì)于重癥患者，強(qiáng)化降糖治療90天，死亡率明顯增加[15]。

糖尿病過度治療目前已證實(shí)有以下危害。

低血糖：低血糖是糖尿病治療中最常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重低血糖會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，長(zhǎng)期嚴(yán)重低血糖還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦損傷，認(rèn)知功能障礙。1型糖尿病患者采用胰島素強(qiáng)化治療后，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較常規(guī)治療增加2倍～3倍。約4%～6%的1型糖尿病患者會(huì)死于低血糖。2型糖尿病患者伴有嚴(yán)重低血糖時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)亦顯著增加。VADT、UKPDS、ADVANCE和ACCORD研究均證實(shí)， 2型糖尿病患者接受強(qiáng)化降糖治療時(shí)，低血糖總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高。

體重增加：DCCT試驗(yàn)中，強(qiáng)化治療使得超重的風(fēng)險(xiǎn)增加33%。UKPDS研究、ADVANCE研究和ACCORD研究表明，與常規(guī)組相比，強(qiáng)化治療組患者體重增加風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。此外，由于強(qiáng)化治療導(dǎo)致低血糖發(fā)生頻率增加，患者往往被迫或者預(yù)防性進(jìn)食，以避免低血糖的發(fā)生，這些額外攝入的熱量會(huì)進(jìn)一步增加體重。而體重增加又是導(dǎo)致糖尿病患者并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因子。

高胰島素血癥：強(qiáng)化治療注射胰島素后，會(huì)使患者血中外源性胰島素水平升高，研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的高胰島素血癥與糖尿病患者發(fā)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。一些回顧性、觀察性研究提示，胰島素注射劑量與糖尿病患者癌癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

4 構(gòu)建適度治療與人體自然力之間和諧統(tǒng)一

適度的醫(yī)療干預(yù)與人體自然力之間并不矛盾，構(gòu)建兩者之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一是當(dāng)前的重要任務(wù)。根據(jù)患者疾病特征，采用合適的治療方案有利于促進(jìn)人體自然力的恢復(fù)，幫助患者機(jī)體得到修復(fù)。例如，新診斷的2型糖尿病患者，當(dāng)血糖明顯升高時(shí)，高糖毒性可造成胰島β細(xì)胞功能短期內(nèi)出現(xiàn)功能減退甚至衰竭。針對(duì)這部分患者，及時(shí)啟動(dòng)胰島素強(qiáng)化治療[16]，即便是短期治療，能顯著改善高糖毒性，使胰島β細(xì)胞功能得到恢復(fù)。這樣可能在未來較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，患者停用胰島素，單用口服藥物或飲食運(yùn)動(dòng)治療，即可保持理想的血糖。通過合理的治療方案可誘導(dǎo)某些新診斷的2型糖尿病患者至少長(zhǎng)達(dá)幾年的“蜜月期”，甚至長(zhǎng)期緩解。適度的治療幫助人體自然力的再發(fā)揮。

生活方式干預(yù)是糖尿病最重要的基礎(chǔ)治療手段，貫穿于糖尿病治療全程。有些較輕的2 型糖尿病患者，單純通過生活方式干預(yù)即可良好控制血糖。一旦診斷糖尿病或者是糖尿病高危人群，即應(yīng)開始接受規(guī)范化的糖尿病教育。其目的在于讓患者充分了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)健康的生活方式，正向引導(dǎo)，協(xié)調(diào)機(jī)體充分發(fā)揮人體自然力的作用。糖尿病教育內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和自我管理能力的指導(dǎo)。國(guó)內(nèi)外指南均推薦2型糖尿病患者首先行生活方式干預(yù)，而后加用二甲雙胍，血糖控制不佳時(shí)再聯(lián)用降糖藥物等進(jìn)行控制。

強(qiáng)化降糖應(yīng)實(shí)行個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥情況、合并癥情況、經(jīng)濟(jì)條件、依從性、預(yù)期壽命等進(jìn)行綜合考慮，確定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)，制定以患者為中心的糖尿病管理模式。尤其對(duì)于高齡、長(zhǎng)病程、易發(fā)生嚴(yán)重低血糖、有嚴(yán)重的合并癥、有心腦血管疾病的患者，要綜合考慮血糖控制對(duì)患者的利弊，制定合適的血糖控制目標(biāo)，不宜將血糖降得過低過快，應(yīng)放寬HbA1c達(dá)標(biāo)水平。

在糖尿病的防治上，基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，倡導(dǎo)個(gè)體化的健康生活方式，積極發(fā)揮人體自然力的作用，并與適度的醫(yī)療干預(yù)協(xié)調(diào)統(tǒng)一，形成以健康促進(jìn)為中心的理念，應(yīng)成為糖尿病防治的基本措施。